高如麗 沈新梅

（滁州市第一人民醫(yī)院血透室，安徽 滁州 239000）

延長(zhǎng)維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命的干預(yù)措施研究

高如麗 沈新梅

（滁州市第一人民醫(yī)院血透室，安徽 滁州 239000）

目的 評(píng)價(jià)維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素，探討延長(zhǎng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）使用壽命的措施。方法 采用自身對(duì)照設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)系統(tǒng)的干預(yù)措施對(duì)延長(zhǎng)維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 系統(tǒng)措施干預(yù)后，能顯著降低血管狹窄、穿刺失敗、低血壓、止血不當(dāng)?shù)任ｋU(xiǎn)因素的發(fā)生率，進(jìn)而延長(zhǎng)內(nèi)瘺壽命，但對(duì)降低動(dòng)脈瘤的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 有效的的干預(yù)措施能夠減少相關(guān)危險(xiǎn)因素發(fā)生及延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。

血液透析；干預(yù)措施；危險(xiǎn)因素；內(nèi)瘺；壽命

有效的血管通路是進(jìn)行血液透析（HD）的必要條件，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）具有使用方便、安全，血流豐富，并發(fā)癥少，使用壽命長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，是維持性血液透析（MHD）最常用的血管通路，被稱為血透患者的生命線，但AVF在使用過(guò)程中因血管狹窄、穿刺失敗、低血壓、止血不當(dāng)、血管瘤等危險(xiǎn)因素的影響而導(dǎo)致失功[1]。而人體用于內(nèi)瘺制作的血管有限，影響了患者的治療，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，血管通路的高質(zhì)量設(shè)計(jì)、建立、使用和維護(hù)一直是血液凈化領(lǐng)域關(guān)注的重要內(nèi)容[2]。筆者選擇本院2005年10月至2010年12月首次AVF閉塞后經(jīng)過(guò)評(píng)估再次建立AVF的患者進(jìn)行系統(tǒng)化干預(yù)，探討系統(tǒng)干預(yù)措施對(duì)減少引起內(nèi)瘺閉塞的危險(xiǎn)因素發(fā)生及延長(zhǎng)AVF使用壽命的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

2005年10月至2010年12月我科共建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺236例次，其中內(nèi)瘺失功34例，選取其中行兩次前臂AVF手術(shù)的26例患者進(jìn)行前瞻性研究。其中女16例，男10例，年齡16～80歲，均處于尿毒癥期，行維持性血液透析。原發(fā)病分布為慢性腎小球腎炎5例、糖尿病腎病8例、高血壓腎病10例、多囊腎2例、原因不明1例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

選擇做過(guò)兩次前臂AVF，每次內(nèi)瘺成熟后能正常使用，且使用壽命＞3個(gè)月，規(guī)律性透析（每周2～3次，每次4～4.5 h），手術(shù)由同一位醫(yī)師操作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

考察內(nèi)瘺使用壽命及干預(yù)前后血管狹窄、動(dòng)脈瘤、穿刺失敗、低血壓、止血不當(dāng)?shù)任ｋU(xiǎn)因素發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

干預(yù)前后血管狹窄、動(dòng)脈瘤的發(fā)生率采用配對(duì)的卡方檢驗(yàn)評(píng)價(jià)其差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；穿刺失敗、低血壓、止血不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率及內(nèi)瘺使用壽命采用配對(duì)t檢驗(yàn)評(píng)價(jià)其差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

26例患者經(jīng)過(guò)干預(yù)前后血管狹窄、動(dòng)脈瘤、穿刺失敗、低血壓、止血不當(dāng)?shù)任ｋU(xiǎn)因素發(fā)生率及內(nèi)瘺使用壽命結(jié)果見(jiàn)表1和表2。由表1可以看出，經(jīng)過(guò)加強(qiáng)手術(shù)管理、提高護(hù)理質(zhì)量、加強(qiáng)患者和家屬的宣教、合理用藥等有效干預(yù)后，血管狹窄得到顯著改善，但動(dòng)脈瘤發(fā)生率略有降低，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2顯示干預(yù)前后穿刺失敗、低血壓、止血不當(dāng)?shù)任ｋU(xiǎn)因素發(fā)生率也顯著減少（P＜0.01），進(jìn)而內(nèi)瘺壽命得到顯著延長(zhǎng)（P＜0.01）。

表1 26例患者血管狹窄、動(dòng)脈瘤在干預(yù)前后的變化（例，%）

表2 危險(xiǎn)因素發(fā)生頻率（次/1000個(gè)透析日）及內(nèi)瘺壽命（月）（）

表2 危險(xiǎn)因素發(fā)生頻率（次/1000個(gè)透析日）及內(nèi)瘺壽命（月）（）

注：與干預(yù)前相比，**P＜0.01

變量 干預(yù)前 干預(yù)后穿刺失敗 41.7±24.02 26.9±17.90**低血壓 66.8±41.44 36.9±15.52**止血不當(dāng) 36.8±33.70 20.8±13.60**內(nèi)瘺壽命 121.2±76.65 161.5±95.86**

3 討 論

3.1 手術(shù)管理

①術(shù)前詳細(xì)評(píng)估、正確選擇血管，選擇血管時(shí)應(yīng)考慮包括血管位置、管徑、供血情況。對(duì)高危患者，術(shù)前做彩色多普勒超聲檢查，必要時(shí)行血管造影。而且對(duì)擬行內(nèi)瘺手術(shù)的患者，提前做好肢體靜脈的保護(hù)及輔助充盈鍛煉[3]、溫水浸泡術(shù)側(cè)前臂等手段，提高手術(shù)成功率。②術(shù)中探查動(dòng)、靜脈口有無(wú)血管壁硬化或鈣化。吻合時(shí)操作輕柔，避免血管扭曲成角，盡可能結(jié)扎動(dòng)、靜脈分支；冬季應(yīng)給手術(shù)側(cè)腕部保溫，以免血管痙攣引起血栓[4]。③術(shù)后初期臥位時(shí)用軟枕墊高術(shù)肢，站立時(shí)應(yīng)用繃帶抬高術(shù)肢前臂，促進(jìn)血液回流，減輕末稍水腫，注意及時(shí)更換滲液、滲血敷料，包扎不可過(guò)緊，避免吻合口及靜脈側(cè)受壓。術(shù)后24 h密切觀察擴(kuò)張內(nèi)瘺搏動(dòng)情況，用手觸摸有無(wú)震顫或用聽(tīng)診器聽(tīng)診手術(shù)部位血管雜音；高凝者常規(guī)服用抗凝藥或靜脈滴注低分子右旋糖酐等[5]。

3.2 護(hù)理管理

①正確選擇內(nèi)瘺使用時(shí)機(jī)。內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再開(kāi)始穿刺。若術(shù)后3 個(gè)月靜脈還沒(méi)有充分?jǐn)U張，血流量＜600 mL/min，透析血流量不足（除外穿刺技術(shù)因素），則內(nèi)瘺尚未成熟，手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺[6]，患糖尿病、高血壓的特殊患者，造瘺術(shù)后8～12周左右再開(kāi)始使用內(nèi)瘺，可延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命；②掌握穿刺方法和技巧。新內(nèi)瘺開(kāi)始使用前幾次最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士穿刺。穿刺前檢查內(nèi)瘺、評(píng)估穿刺部位、安置好體位、摸清血管的彈性、深淺、走行的方向，穿刺點(diǎn)距吻合口應(yīng)盡可能遠(yuǎn)些；做回路的靜脈盡量選擇下肢或另一側(cè)肢體穿刺。穿刺過(guò)程中出現(xiàn)腫脹，立即拔針按壓，膠布固定，冰袋冷敷，次日熱敷；或發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有輕度發(fā)紅和局部硬結(jié)應(yīng)更換穿刺部位，并采取積極的治療和相應(yīng)的護(hù)理措施控制感染[7]；③透析過(guò)程中的監(jiān)護(hù)。根據(jù)內(nèi)瘺本身流量調(diào)節(jié)血泵流速，動(dòng)脈負(fù)壓值不應(yīng)超過(guò)20 kPa，否則刺激損傷內(nèi)瘺血管內(nèi)膜造成患者局部血管疼痛、內(nèi)瘺血管內(nèi)膜增生。同時(shí)準(zhǔn)確設(shè)置脫水參數(shù)和及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別癥狀性低血壓發(fā)生并能給予對(duì)癥處理[8]透析結(jié)束拔針應(yīng)先慢后快，加壓包扎止血力度要適宜，壓迫時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般患者15～20 min可解除壓迫，對(duì)凝血機(jī)制差的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。壓迫位置應(yīng)在血管進(jìn)針處，而不是皮膚進(jìn)針處，以免形成皮下血腫。保持針眼處干燥以免引起感染。

3.3 強(qiáng)化宣教①提高患者自我管理意識(shí)。如指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)判斷內(nèi)瘺是否通暢、HD結(jié)束拔針后最好采用指壓法止血；②告知患者經(jīng)常更換穿刺點(diǎn)的目的和意義，增加患者的依從性；③正確的生活方式和適當(dāng)鍛煉以延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命[9]，穿袖口寬松的衣服，不要戴手表、睡眠時(shí)不可臥向內(nèi)瘺側(cè)以防壓迫、控制水分的攝入等。

3.4 合理用藥客觀詳細(xì)記錄每次HD過(guò)程中病情變化，加強(qiáng)對(duì)患者的透析檔案的管理，及時(shí)調(diào)整患者的干體質(zhì)量。積極治療原發(fā)病，如降脂、控制血壓，血液高凝狀態(tài)的患者透析中使用抗凝劑外，可考慮再口服腸溶阿司匹林、華法令、潘生丁等藥物，減少血栓的發(fā)生率。治療中使用促紅細(xì)胞生成素的患者注意監(jiān)測(cè)血細(xì)胞比容、血液流變學(xué)指標(biāo)，以便及時(shí)調(diào)整用藥劑量。

總之，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺被稱為血透患者的生命線，手術(shù)及使用過(guò)程必須通過(guò)系統(tǒng)干預(yù)措施來(lái)減少相關(guān)并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素的發(fā)生，才能延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命。本研究通過(guò)加強(qiáng)手術(shù)管理、提高護(hù)理質(zhì)量、強(qiáng)化患者及家屬的宣教、合理用藥等綜合措施有效地延長(zhǎng)了內(nèi)瘺的使用壽命和控制相關(guān)危險(xiǎn)因素的發(fā)生率。血管瘤的發(fā)生率雖較干預(yù)前降低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)樵l(fā)病是糖尿病、高血壓患者比例較高，且血壓控制不理想及糖尿病患者血管條件差[10]所致。

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