侯曉蘭

（湖南省溆浦縣中醫(yī)院，湖南 溆浦 419300）

70例孕婦產(chǎn)后出血臨床分析及護(hù)理對策

侯曉蘭

（湖南省溆浦縣中醫(yī)院，湖南 溆浦 419300）

目的 探討產(chǎn)后出血發(fā)生的相關(guān)因素及護(hù)理對策，從而提高護(hù)理水平，降低孕產(chǎn)婦病死率。方法 回顧性分析某院2011年～2012年70例產(chǎn)后出血患者的臨床資料，總結(jié)出合理有效的護(hù)理方法。結(jié)果 由于產(chǎn)婦的內(nèi)在因素導(dǎo)致宮縮乏力所致的產(chǎn)后出血仍為重要原因，其次為胎盤粘連，軟產(chǎn)損傷，凝血功能障礙等因素。結(jié)論 產(chǎn)科出血仍然是危脅孕產(chǎn)婦生命安全的首要原因。做好產(chǎn)后出血的預(yù)防、監(jiān)測、急救、護(hù)理工作，才能降低其發(fā)病率、病死率，進(jìn)而降低孕產(chǎn)婦病死率。

產(chǎn)后出血；護(hù)理；宮縮乏力

產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2 h以及產(chǎn)后2～24 h 3個時期，多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦重要死亡原因之一，在我國目前居首位。所以，對于產(chǎn)后出血患者的護(hù)理是婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的重要工作之一。本文選擇某院2011年～2012年70例產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行分析，并總結(jié)我們對產(chǎn)后出血的各自預(yù)防以及護(hù)理措施以供同行共同探討。

1 孕婦產(chǎn)后出血原因分析

1.1 子宮收縮乏力

子宮出血應(yīng)警惕有時胎盤雖已排出，子宮松弛，較多量血液積聚于宮腔中，而陰道出血僅少量，產(chǎn)婦出現(xiàn)失血過多癥狀，故產(chǎn)后除密切注意陰道流血量外，還應(yīng)注意子宮收縮情況。陰道流血量目測估計(jì)遠(yuǎn)少于實(shí)際失血量，故必須用彎盤收集測量。分娩前有宮縮乏力表現(xiàn)，胎盤娩出過程和娩出后出血過多，診斷當(dāng)無困難，但要警惕前述隱性育后出血及可能與產(chǎn)道裂傷或胎盤因素同時存在。

1.2 胎盤因素

胎盤剝離不全及剝離后胎盤滯留宮腔，臨床上可見于子宮收縮乏力，胎盤未能娩出而出血量多。胎盤嵌頓則可發(fā)現(xiàn)子宮下段出現(xiàn)狹窄環(huán)。胎盤部分與宮壁粘連易發(fā)生剝離不全，且滯留的胎盤影響子宮收縮，剝離胎盤部位血竇開放出血，全部粘連者胎盤未能按時剝離排出，直至徒手剝離胎盤時，發(fā)現(xiàn)胎盤較牢固地附在宮壁上始能作出診斷。

1.3 軟產(chǎn)道裂傷

陰道裂傷多在陰道側(cè)壁、后壁和會陰部，多呈不規(guī)則裂傷。若陰道裂傷波及深層組織，由于血運(yùn)豐富，可引起嚴(yán)重出血。此時宮縮良好。陰道檢查可明確裂傷的部位及裂傷的嚴(yán)重程度。

按會陰裂傷的程度可分為3度。Ⅰ度系指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達(dá)會陰體肌層，累及陰道后壁黏膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂，裂傷可不規(guī)則，使原解剖組織不易辯認(rèn)，出血較多。Ⅲ度系肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷，此情況雖嚴(yán)重。但出血量不一定很多。

2 資料與方法

2.1 一般資料

2011年～2012年在某院住院產(chǎn)婦，產(chǎn)后出血達(dá)800 mL以上產(chǎn)婦70例。其中分娩55例，外院分娩以產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)入院15例，年齡最小22歲，最大37歲，平均27歲。分娩方式：剖宮產(chǎn)38例，吸引產(chǎn)2例，臀位牽引5例，順產(chǎn)25例。出血量：800到1000 mL 45例，1100～1300 mL 8例，1400～1600 mL 7例，＜1700 mL 10例。出血原因：子宮收縮乏力47例（占67.1%），胎盤粘連 8例（占11.4%），子宮破裂5例（占7%），凝血功能障礙10例（14.5%）。

2.2 護(hù)理方法

2.2.1 一般處理：通知血庫和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測。

2.2.2 產(chǎn)后出血的預(yù)防、監(jiān)測：①通過詢問病史及各項(xiàng)檢查，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者進(jìn)行預(yù)防性治療。首先應(yīng)糾正孕婦貧血，常規(guī)補(bǔ)充鐵劑和葉酸，提高對失血的耐受性；其次積極控制妊高征的病情，積極治療肝炎及胎盤早剝、死胎等引起之凝血機(jī)制障礙的患者。②嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，可明顯降低產(chǎn)程延長和滯產(chǎn)的發(fā)生率，間接減少因子宮收縮乏力所致的產(chǎn)后出血。③加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)高危因素，積極預(yù)防及治療產(chǎn)科并發(fā)癥。對血液病及嚴(yán)重肝功能異常者，應(yīng)勸其不孕或在早孕時及時終止妊娠。有高危因素產(chǎn)婦應(yīng)提前住院待產(chǎn)，加強(qiáng)監(jiān)測。積極宣傳計(jì)劃生育，減少人工流產(chǎn)及刮宮次數(shù)，降低前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入以及子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生率。④對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，如合并雙胎、羊水過多、滯產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、重度妊娠期高血壓綜合征、經(jīng)產(chǎn)婦、既往有產(chǎn)后出血史者等，可于胎兒前肩娩出后即予肌注或靜滴催產(chǎn)素以促進(jìn)子宮收縮。⑤按照有無妊高征、人流刮宮史次數(shù)、胎兒大小、血小板計(jì)數(shù)、產(chǎn)前出血史等易引起產(chǎn)后出血的因素制定產(chǎn)后出血評分表，根據(jù)評分高低采取相應(yīng)預(yù)防措施，可以明顯降低產(chǎn)后出血發(fā)生率

2.2.3 準(zhǔn)確測量產(chǎn)后出血量：采用容積法或稱重法較準(zhǔn)確，產(chǎn)后2 h出血量＞200 mL，應(yīng)及時尋找出血原因。產(chǎn)后出血應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，對活躍出血點(diǎn)應(yīng)逐一結(jié)扎。產(chǎn)后督促及鼓勵產(chǎn)婦及時排尿排便。提倡母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)子宮收縮。

2.2.4 產(chǎn)后2 h的觀察：產(chǎn)后2 h出血量占產(chǎn)后24 h累積出血量的1/2～3/4，故產(chǎn)后2 h內(nèi)產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)房內(nèi)觀察。觀察產(chǎn)婦的宮縮、宮底高度、陰道流血量、血壓、脈搏、膀胱是否充盈、有無會陰及陰道血腫等，每30 min記錄一次，及時觀察、及時積極處理，盡量減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生，保障母嬰健康。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS17.0，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

70例產(chǎn)后出血患者經(jīng)快速建立靜脈通道，積極對癥急救治療及精心護(hù)理，無一例死亡病例，無并發(fā)癥，無后遺癥出院，治愈率高達(dá)100%。通過總結(jié)近3年孕婦產(chǎn)后出血的報(bào)道，2 h內(nèi)出血量平均為（742.4±220.5）mL，24 h內(nèi)平均出血量（1326.7±553.2）mL，而本組患者2 h和24 h內(nèi)的平均出血量均明顯低于該數(shù)值，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況要明顯優(yōu)于正常水平，見表1。

表1 患者的產(chǎn)后出血量情況比較

4 討 論

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量＞500 mL，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。因此，積極主動做好產(chǎn)后出血的預(yù)防監(jiān)護(hù)及急救處理，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，對提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量有著重要意義。

產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級搶救方案。產(chǎn)后2 h出血量＞400 mL為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動一級急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測生命體征和尿量、向上級醫(yī)護(hù)人員呼救、交叉配血，同時積極尋找原因并進(jìn)行處理；如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動相應(yīng)的二、三級急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要治療，同時兼顧抗休克治療，并可呼救麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后大出血時，團(tuán)體協(xié)作十分重要。

本文70例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，分娩55例，外院分娩以產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)入院15例，年齡最小22歲，最大37歲，平均27歲。分娩方式：剖宮產(chǎn)38例，吸引產(chǎn)2例，臀位牽引5例，順產(chǎn)25例。出血量：800～1000 Ml 45例，1100～1300 mL 8例，1400～1600 mL 7例，＜1700 mL 10例。出血原因：子宮收縮乏力47例（占67.1%），胎盤粘連 8例（占11.4%），子宮破裂5例（占7%），凝血功能障礙10例（14.5%）。在經(jīng)過良好合理的護(hù)理后，有69例均得到有效康復(fù)。

我們要加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦的整體護(hù)理，以良好的溝通技巧和孕產(chǎn)婦進(jìn)行交談，從而發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素，給予恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)和心理護(hù)理，盡力滿足其合理的要求，使孕產(chǎn)婦處于最佳的狀態(tài)下接受治療和護(hù)理。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:244.

[2] 陸雪梅.產(chǎn)后出血原因及高危因紊探討[J].中國婦幼保健,2008, 23(7):920.

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