程海軍，呂建寧

腦卒中后癲癇指腦卒中前沒有癲癇病史，卒中后一定時(shí)間出現(xiàn)癲癇發(fā)作并排除腦部和其他代謝性病變。其不僅影響患者的神經(jīng)功能，而且使腦卒中致殘率和致死率大大增加。隨著腦卒中發(fā)病的年輕化、復(fù)雜化，臨床工作者對腦卒中后癲癇的關(guān)注和重視程度越來越高。本研究分析腦卒中后癲癇的發(fā)生時(shí)間、發(fā)作類型、卒中類型、病灶部位及治療預(yù)后等臨床特征，為臨床預(yù)防和治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例均來自2011年1月—2012年10月晉城市榮軍康復(fù)醫(yī)院及晉煤總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中患者748例，其中腦出血431例，腦梗死317例，均經(jīng)CT或磁共振成像（MRI）證實(shí)，且符合第四屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦卒中后癲癇患者82例，排除既往有癲癇病史或其他原因所致的繼發(fā)性癲癇，分為早發(fā)型癲癇（2周內(nèi)癲癇發(fā)作）和遲發(fā)型癲癇（卒中2周后發(fā)作），均符合國際抗癲癇聯(lián)盟1981年癲癇發(fā)作分類方案診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男48例，女34例；年齡35歲～81歲（44.7歲±4.2歲）；腦出血繼發(fā)性癲癇51例，腦梗死繼發(fā)性癲癇31例。

1.2 研究方法 通過病例回顧及門診、復(fù)診、隨診等方法采集病例資料，分析82例癲癇患者的發(fā)作時(shí)間、發(fā)作類型、卒中部位、卒中類型及治療預(yù)后等臨床特征，平均隨訪時(shí)間為18個(gè)月。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 癲癇發(fā)作時(shí)間與卒中類型關(guān)系 腦卒中患者共748例，繼發(fā)性癲癇8 2例，發(fā)生率1 0.9 6%，5 6例為早發(fā)型癲癇，占68.29%（56／82），其中腦出血后癲癇46例，腦梗死后癲癇10例。遲發(fā)型癲癇共2 6例（腦梗死2 1例，腦出血5例），占31.71%（26／82）。腦卒中癲癇發(fā)病率早發(fā)型明顯高于遲發(fā)型（P＜0.01）。早發(fā)型癲癇以出血性腦卒中（82.14%）為主，而遲發(fā)型以缺血性腦卒中（80.77%）多見，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 82例腦卒中后癲癇發(fā)作時(shí)間與卒中類型關(guān)系 例（%）

2.2 癲癇發(fā)作與卒中部位關(guān)系 82例癲癇患者中CT／MRI掃描顯示：額葉21例，顳葉16例，頂葉15例，頂枕葉9例，顳頂葉4例，基底節(jié)區(qū)17例，無腦干及小腦發(fā)生癲癇的病例。其中皮質(zhì)層病變發(fā)生率79.26%（65／82），皮質(zhì)下病變發(fā)生率20.73%（17／82）。病變位于皮質(zhì)者癲癇發(fā)生率明顯高于皮質(zhì)下（P＜0.05）。詳見表2。

表2 82例腦卒中后癲癇發(fā)作與腦受損部位關(guān)系例

2.3 癲癇發(fā)作時(shí)間與發(fā)作類型關(guān)系 本研究56例早發(fā)型癲癇中，部分性發(fā)作44例，全身性發(fā)作12例。遲發(fā)型癲癇26例，其中部分性發(fā)作9例，全身性發(fā)作17例。在早發(fā)型癲癇中，部分性發(fā)作發(fā)生率（78.57%）比全身性發(fā)作（21.43%）高，遲發(fā)型癲癇中，全身性發(fā)作發(fā)生率（65.38%）比部分性發(fā)作（34.62%）高，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 癲癇發(fā)作時(shí)間與發(fā)作類型、治療預(yù)后關(guān)系 例（%）

2.4 治療與預(yù)后 82例腦卒中后癲癇患者均積極治療原發(fā)病，對于卒中2周內(nèi)發(fā)作的患者，在早期控制發(fā)作后視情況單服丙戊酸鈉片、卡馬西平片或二者聯(lián)合用藥，1個(gè)月～2個(gè)月逐漸停藥，結(jié)果5例（8.93%）因停藥后再次發(fā)作而需堅(jiān)持服藥控制。對于卒中15 d后出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者，在癲癇控制發(fā)作后，繼續(xù)給予單服丙戊酸鈉片、卡馬西平片或二者聯(lián)合用藥。1個(gè)月～3個(gè)月逐漸停藥，結(jié)果22例（84.62%）再發(fā)需堅(jiān)持服藥控制，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示遲發(fā)型癲癇需要長期規(guī)律服用抗癲癇藥物。詳見表3。

3 討 論

自1864年Jackson首次報(bào)道腦血管疾病與癲癇以來，人類已認(rèn)識到腦卒中是癲癇最為常見的病因之一。隨著我國人民物質(zhì)生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，腦血管病越來越趨于年輕化，而腦血管病是繼發(fā)性癲癇的主要誘發(fā)因素之一。據(jù)國內(nèi)有關(guān)報(bào)道，急性腦卒中后繼發(fā)性癲癇的發(fā)生率為5%～15%［1］，而國外研究認(rèn)為卒中后癲癇的最終發(fā)病率在4%左右［2］，本研究結(jié)果顯示發(fā)病率為10.96%，腦卒中后癲癇發(fā)生率各家報(bào)道不同，其原因與研究對象、病史、隨訪時(shí)間、診斷治療等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，腦卒中后癲癇發(fā)生率在早期（2周內(nèi)）明顯高于晚期（2周后），且早發(fā)型癲癇以出血性腦卒中為主，而遲發(fā)型癲癇以缺血性腦卒中多見。腦卒中急性期血流代謝細(xì)胞毒性作用和癲癇發(fā)作閾值是癲癇發(fā)作的病理生理基礎(chǔ)，腦卒中的早期由于腦突然缺血、缺氧、水腫及腦卒中后的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致同步異常放電而引起癲癇發(fā)作。腦出血卒中后早期癲癇發(fā)作的發(fā)生率較腦梗死患者高可能是由于出血血腫、水腫在顱內(nèi)形成的占位效應(yīng)更加突出，此外腦出血周邊病灶的缺血和出血后代謝產(chǎn)物（如含鐵血黃素）的沉積，含鐵血黃素的致癇作用較強(qiáng)［3］，因此，出血性卒中更容易引起癲癇發(fā)作。遲發(fā)型發(fā)作的癲癇是由于卒中后逐漸發(fā)生的神經(jīng)細(xì)胞變性及病灶周圍角質(zhì)細(xì)胞增生，中風(fēng)囊的機(jī)械刺激，逐漸導(dǎo)致膠質(zhì)細(xì)胞增生，疤痕形成，萎縮黏連、移位，囊腔形成和小血管增生，最終形成癲癇灶［4］。相比出血性腦卒中，梗死性腦卒中更易形成增生的膠質(zhì)組織，最終形成異常疤痕組織。這也導(dǎo)致了遲發(fā)型癲癇腦梗死更常見。

皮層受累是最明確的導(dǎo)致腦卒中后癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素之一［5］。本研究顯示腦卒中后癲癇的發(fā)生與病灶部位有顯著相關(guān)性，尤其與皮質(zhì)損害關(guān)系密切，以額葉、顳葉、頂葉損害發(fā)生率最高，基底節(jié)區(qū)也是腦卒中常見的病變部位，未發(fā)現(xiàn)腦干及小腦發(fā)生癲癇的病例。皮質(zhì)層部位發(fā)生卒中后癲癇概率較皮質(zhì)下高，可能因?yàn)槠由窠?jīng)元細(xì)胞密集，主要為錐體細(xì)胞和星形細(xì)胞，這些細(xì)胞對癲癇敏感性高，發(fā)作閾值低。受損后，皮質(zhì)細(xì)胞興奮性增高，易引起異常同步放電，導(dǎo)致癲癇的發(fā)生。這也說明腦卒中后癲癇發(fā)生與病變是否累及大腦皮層有很大關(guān)系。

腦卒中后癲癇發(fā)作分為部分性發(fā)作和全身性發(fā)作，國外研究提示部分性發(fā)作最常見，約占卒中后癲癇患者的69.4%［6］。本研究顯示，早發(fā)型癲癇以部分性發(fā)作為主，遲發(fā)型癲癇以全身性發(fā)作多見。分析其原因，除與卒中本身發(fā)病特點(diǎn)有關(guān)外，由于早發(fā)型癲癇大多為住院患者，能夠及時(shí)診斷和規(guī)范治療，從而阻斷部分患者演變?yōu)槿硇园l(fā)作。而遲發(fā)型癲癇患者相當(dāng)一部分在院外發(fā)作，患者或家屬在就診時(shí)作回顧性描述，給醫(yī)生診斷分型上帶來一定干擾。部分患者可能起初表現(xiàn)為部分性發(fā)作，未予重視而發(fā)展成全身性發(fā)作，從而也導(dǎo)致了全身性發(fā)作發(fā)生率高。

腦卒中后癲癇發(fā)作和癲癇中使用抗癲癇藥物的研究一直是卒中后癲癇發(fā)作的熱點(diǎn)話題，腦卒中急性期過后，是否繼續(xù)應(yīng)用抗癲癇藥物尚有爭議［7］。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)繼續(xù)服用抗癲癇藥物，大多數(shù)患者服用單一抗癲癇藥物，即獲得較好療效。亦有學(xué)者認(rèn)為因顱內(nèi)高壓等因素引起的早期癲癇發(fā)作，腦卒中急性期過后，這些因素逐步消除，故無須繼續(xù)應(yīng)用抗癲癇藥物。本研究顯示，對于早發(fā)型癲癇，積極治療原發(fā)病，及時(shí)給予抗癲癇治療，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，癲癇發(fā)作也會改善。對于遲發(fā)型癲癇，由于中風(fēng)束及疤痕組織的持續(xù)存在，神經(jīng)細(xì)胞易被激發(fā)放電，引起癲癇發(fā)作，大都需要長期規(guī)律服用抗癲癇藥物治療。

綜上所述，了解腦卒中后繼發(fā)性癲癇與發(fā)作時(shí)間、發(fā)作類型、卒中類型、病灶部位及治療預(yù)后的臨床特征，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行積極有效的治療，減少繼發(fā)性癲癇長期化、反復(fù)化的趨勢，最終提高腦卒中患者的生存質(zhì)量。

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