劉婧英，李繼平

（1.四川大學華西臨床醫(yī)學院/華西醫(yī)院 護理部/系，四川 成都；2.四川大學華西醫(yī)院 護理部，四川 成都 610041）

妊娠合并大腸癌在孕婦中極為罕見，發(fā)生率僅占0.002%，由于妊娠影響，極易誤診及延誤，80%的患者確診于晚期妊娠以后，預后差[1]。我院胃腸外科2013年收治1例產(chǎn)后9 d腸穿孔合并腹膜炎患者，治療后腹痛未完全緩解，病情反復，最終確診為橫結(jié)腸癌合并急性彌漫性腹膜炎伴感染性休克。該患者為高齡初產(chǎn)婦，病情危重復雜，住院前后共經(jīng)歷3次手術，病程遷延，存在極大的心理壓力。我科根據(jù)患者病情制定了個性化的護理措施，患者住院96 d，經(jīng)多次手術后，身心狀態(tài)恢復良好，未出現(xiàn)壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，38歲，孕5月時出現(xiàn)下腹痛，未明確診斷，足月剖宮產(chǎn)術后2 d肛門停止排氣排便，術后5 d出現(xiàn)腹脹，伴劇烈腹痛，呈持續(xù)性，彌漫全腹部，伴惡心、反酸,術后第8天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40℃，患病以來，患者煩躁，食欲下降，睡眠差。2013年6月21日急診入院，入院時CT示橫結(jié)腸明顯擴張積氣，遠端結(jié)腸充氣較少，部分小腸腸壁增厚，腔內(nèi)積液、部分積氣，提示低位腸梗阻；腹水，盆腹膜增厚，大網(wǎng)膜、腸系膜明顯增厚，腹腔少量游離氣體；子宮體積增大。產(chǎn)后子宮收縮好，陰道流血不多，傷口愈合良好。急診行“結(jié)腸穿孔修補術+回腸造瘺術”，術后入ICU搶救治療。病情穩(wěn)定后于7月16日轉(zhuǎn)入胃腸外科，患者反復高熱，訴左上腹疼痛，多次腹腔CT提示盆腔膿腫，結(jié)腸鏡示電子鏡到達距肛門40 cm因腸道扭曲，進鏡困難，距肛門30 cm見0.3 cm×0.3 cm息肉，腸壁見血性分泌物。予抗炎、補液、腹腔穿刺引流等對癥治療，多次搶救治療后患者腹痛不能緩解，經(jīng)多科會診后，采用小腸鏡經(jīng)造瘺口檢查升結(jié)腸、橫結(jié)腸,腸鏡示距肛門60 cm上皮內(nèi)瘤變形成,橫結(jié)腸腺癌形成，對癥、補液治療，擬擇期手術。9月5日患者進食后造瘺口停止排便，心率162次/min，呼吸 38 次/min，血壓 104/74 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），SpO294%，急診CT示腹腔內(nèi)散在游離積氣；腹腔大量腸系膜、大網(wǎng)膜廣泛腫脹，多節(jié)段腸管壁腫脹，中下腹部分腸管擴張、積液、積氣，可見多個氣液平面；腹腔及腹膜后淋巴結(jié)增多，腹盆腔少量積液。急診行“右半結(jié)腸、橫結(jié)腸切除術”，活檢示腺癌。術后診斷：結(jié)腸癌；急性彌漫性腹膜炎伴感染性休克，升結(jié)腸穿孔，腹腔感染伴膿腫。患者紅細胞計數(shù)2.43×1012/L，血紅蛋白 87 g/L，白蛋白 21.7 g/L；使用血凝酶后，血小板計數(shù)波動于（446～585）×109/L，術后持續(xù)輕微腹瀉，腹部切口下部少量淡黃色渾濁液體流出。予對癥消炎、補液，營養(yǎng)支持，糾正電解質(zhì)紊亂及補液擴容治療。在患者、家屬及醫(yī)護人員的良好配合下，通過實施個體化護理措施，于9月26日順利出院。

2 護理

2.1 彌漫性腹膜炎的護理 彌漫性腹膜炎進行外科治療的關鍵包括控制病源和損傷控制[2]，就此病例而言，治療的有效性在于有效控制病源，即去除病灶和充分引流，因此，在護理上尤其需要注意保持患者腹腔引流管在位通暢,以保證引流效果。同時，采取有效護理措施防止引流管周圍滲液對皮膚的浸漬，保持引流管周圍皮膚的完整性，預防細菌沿引流管逆行造成腹腔繼發(fā)性感染也極其重要。此外，患者作為高齡產(chǎn)婦，經(jīng)歷多次手術且病程遷延，需要積極促進患者營養(yǎng)狀況和心理狀況的改善。

2.2 引流管護理 患者由于彌漫性腹膜炎、腹腔感染及膿腫，術后安置多根引流管。引流管周圍滲液是導致引流管周圍皮膚受損的重要原因，甚至引起引流管處感染，引流管處感染可造成細菌沿引流管向腹腔內(nèi)深部遷移，造成繼發(fā)感染[3]，加重患者病情。為保證引流通暢，防止引流管周圍感染，除常規(guī)措施外，將泡沫敷料經(jīng)“Y”型剪開，覆蓋在引流管周圍，吸收滲液，保持周圍皮膚清潔，防止皮膚受損造成感染。將近肢體端固定于腹壁，避免引流管受壓、打折。在更換敷料及引流袋時，檢查各處引流管縫線，發(fā)現(xiàn)松脫及時報告主管醫(yī)師，防止引流管脫出。根據(jù)患者活動情況，隨時調(diào)整外接引流管長度，保持其長度適當，妥善于床旁固定，避免牽拉。該患者未發(fā)生因滲液導致引流管周圍皮膚損傷，引流通暢，未發(fā)生脫落。

2.3 造口護理 患者第2次手術后，造口位置靠近第2次手術切口，傷口滲液時，造口袋極易脫落，1 d內(nèi)甚至需要更換2～3次造口袋。皮膚暴露于造口排泄物中造成的化學刺激和頻繁更換造口器具造成的外傷是造口周圍皮炎發(fā)生的主要原因[4]。為避免出現(xiàn)造口相關并發(fā)癥，在造口治療師指導下進行造口護理時，每次更換造口袋前用溫水徹底清潔造口周圍皮膚，對清洗困難的部位，改用棉簽進行蘸洗，確保造瘺口周圍清潔，并使用造口護膚粉及皮膚保護膜對造口周圍進行保護。為避免造口袋與傷口重疊，準確測量造瘺口大小后不再以造口袋底盤的圓心為中心裁剪，裁剪向傷口方向適當傾斜，以此調(diào)整造口袋粘膠寬度，增加底盤與傷口之間的距離，避免因傷口滲出，頻繁更換造口袋損傷皮膚。針對患者第2次手術后出現(xiàn)持續(xù)腹瀉，使用防漏膏、防漏條防止糞便的滲出，加強對造口袋的粘貼情況的觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理造口袋松脫的情況，防止糞便浸漬損傷造口周圍皮膚。經(jīng)以上護理措施，患者造口袋更換次數(shù)明顯下降，可持續(xù)使用3～4 d。至患者出院，造口周圍皮膚完整無損傷，造瘺口未出現(xiàn)造口并發(fā)癥。

2.4 傷口護理 患者入院前后共進行3次手術，手術傷口大，第2次手術后，切口出現(xiàn)脂肪液化。由傷口?？谱o士為患者進行傷口護理，由于傷口換藥前需充分擠壓切口，排出滲液，擠壓時會產(chǎn)生疼痛，對此，針對性地對患者進行健康教育，告知擠壓的必要性，取得患者充分配合。換藥時，對傷口充分消毒，動作輕柔，減少棉球與傷口摩擦，防止損傷新生組織。定期對切口拍照記錄傷口大小、滲液情況，每周由傷口專科護士對比拍照記錄，動態(tài)分析愈合情況，根據(jù)傷口滲出情況，滲出較多時使用泡沫敷料吸收滲液保持切口清潔，滲出減少后使用自粘型的無菌傷口敷料保護傷口促進愈合?；颊叱鲈呵?，傷口無明顯滲液，手術切口均未出現(xiàn)感染及愈合不良。

2.5 營養(yǎng)護理 患者食欲較差，住院時間較長，在確診結(jié)腸癌前，病情遷延反復，多次手術后，營養(yǎng)狀況不佳，多項指標低于正常值，患者在第2次手術后出現(xiàn)持續(xù)腹瀉，影響營養(yǎng)的充分攝取。對此，除配合相關治療措施外，對患者及家屬進行營養(yǎng)相關的健康教育，及時向患者及家屬提供營養(yǎng)相關知識，根據(jù)患者病情，指導家屬合理搭配飲食，食物盡量滿足患者喜好以增強食欲，在滿足患者營養(yǎng)需要的同時，避免營養(yǎng)失衡或盲目進補，指導家屬患者飲食宜選擇富含蛋白質(zhì)、易消化的清淡飲食，但不應過多進食粥、湯羹等流食，避免食用辛辣、產(chǎn)氣多及高纖維食物：如大蒜、豆?jié){、蘿卜、紅薯等。保持病房整潔、空氣流通，避免異味，為患者營造較好的就餐環(huán)境。至患者出院前，患者食欲良好，紅細胞計數(shù)上升為3.58×1012/L，血紅蛋白101 g/L，白蛋白39.3 g/L，指標逐漸恢復，接近正常。

2.6 壓瘡及深靜脈血栓預防 患者由于病情致長期臥床且營養(yǎng)狀況不佳，壓瘡評分11分，壓瘡發(fā)生危險極高。對此，建立動態(tài)壓瘡評估，每周周一、周五分別對患者進行壓瘡評估評分低于14分時，床邊及腕帶安置相應的壓瘡高危標識，每班交接，根據(jù)患者情況進行有針對性的健康教育，告知患者在床上適當運動、自行翻身的必要性，持續(xù)使用氣墊床，根據(jù)動態(tài)評估結(jié)果制定翻身計劃，若患者因疼痛等原因無法自主翻身或不愿翻身時，每2 h督促并協(xié)助患者翻身1次，加強對造口袋脫落、糞便滲出等情況的觀察，及時更換，保證床單位清潔干燥。在使用血凝酶后，患者血小板增多，發(fā)生下肢深靜脈血栓危險增加，對此，患者休息時使用枕頭適當抬高下肢，指導并鼓勵患者進行腳趾屈伸、踝泵、屈伸膝關節(jié)等活動。經(jīng)以上措施，患者翻身、肢體運動的依從性逐漸增加，能主動進行適當活動，壓瘡評分逐漸上升，出院前，患者壓瘡評分上升為14分，危險度明顯降低。住院96 d，患者未因長期臥床發(fā)生壓瘡及深靜脈血栓。

2.7 心理護理 患者為高齡初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術后9 d即在急診手術后轉(zhuǎn)往ICU治療，無法與家人尤其是嬰兒充分接觸。由ICU轉(zhuǎn)入胃腸外科病房后，多次出現(xiàn)病情反復，患者情緒低落，除詢問病情外少與人交流，家人帶嬰兒探視時，患者出現(xiàn)不愿接觸嬰兒，對嬰兒明顯缺乏關注。產(chǎn)婦的健康水平下降會引起產(chǎn)婦更多關注自身健康，是導致初產(chǎn)婦母親角色適應不良的原因之一[5]。對此,從2個方面對患者進行心理護理。首先，充分滿足患者了解自身疾病的需求，在主管醫(yī)生告知病情狀況后，及時為患者提供相關疾病知識，在護理過程中向患者詳細解釋藥物的作用及各項操作的目的，消除患者的疑慮，鼓勵患者與主管護士交流、傾訴情緒,減輕患者焦慮。其次，幫助患者適應母親角色。社會支持與母性角色達成呈正相關，充分的社會支持尤其是家庭支持，有利于促進母性角色達成[6]。在平時溝通時,向患者多提及嬰兒相關的話題，喚起患者對嬰兒的注意。告知家屬在探視時與患者交流嬰兒現(xiàn)狀，在患者病情相對穩(wěn)定、情緒較好時帶嬰兒探視。探視時護士與家屬、患者一起討論嬰兒照護知識，激發(fā)產(chǎn)婦的母親本能及責任感，對產(chǎn)婦的積極行為給予鼓勵。經(jīng)以上護理措施，患者能積極配合醫(yī)療護理措施，主動與病房其他病員交談，在家人探視期間主動詢問嬰兒近況，家人帶嬰兒探視時，能主動與嬰兒互動，心理狀況恢復良好。

2.8 出院指導 出院前采取小講課的方式，對患者及家屬進行出院指導，詳細講解出院后造口護理知識，教會患者及家屬觀察造口情況，察覺異常及時就醫(yī)，并使用造口護理模型，指導患者及家屬操作，保證其完全掌握造口護理的方法。告知患者保持切口清潔干燥，院外繼續(xù)傷口換藥，腹部傷口較大，出院后避免拎舉重物，使用腹帶保護傷口，合理加強營養(yǎng)。10月25日患者隨訪，傷口愈合良好，造口未出現(xiàn)并發(fā)癥，各項指標完全恢復正常。

3 小結(jié)

該例患者病情復雜，經(jīng)過精心護理，患者傷口順利愈合，造口功能良好，無并發(fā)癥。在長達96 d的住院期間未出現(xiàn)壓瘡、深靜脈血栓，通過心理護理，對患者進行了及時干預，幫助患者在疾病狀況下，良好適應母親角色，維持了心理健康。個性化護理措施，充分滿足患者身心需求，促進患者身心復健，保障患者順利康復出院，實踐了以患者為中心的整體護理，落實了責任制整體護理[6]，為日后類似患者的護理積累了寶貴經(jīng)驗。

[1]Vitoratos N,Salamalekis E,Makrakis E,et al.Sigmoid Colon Cancer during Pregnancy[J].European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology,2002,104(1):70-72.

[2]朱維銘.治療急性彌漫性腹膜炎的腹腔引流技術[J].中國實用外科雜志,2009,29(6):476-478.

[3]劉 娜,曹 珊,師蘭香,等.泡沫敷料在腹腔引流管周圍皮膚護理中的應用[J].護理研究,2009,23(27):2481-2482.

[4]吳婉華,陸 紅.初產(chǎn)婦產(chǎn)褥期母親角色適應狀況調(diào)查研究[J]護理研究,2009,23(3):596-598.

[5]劉海波,朱 卉,胡 芳.循證護理在腸造口周圍皮炎預防及治療中的應用[J].中華護理雜志,2010,45(10):886-889.

[6]衛(wèi)生部.2012年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務工作方案[J].中國護理管理,2012,12(5):5-6.