曾 光 ，孫 明

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷研究所，湖南 長沙 410208；3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 長沙 410008）

冠心病辨證治療藥對舉隅

曾 光1，2，孫 明3*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷研究所，湖南 長沙 410208；3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 長沙 410008）

冠心??；中藥藥對；桂枝；赤芍；蒲黃；五靈脂

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇，病因多與寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素有關(guān)，心脈痹阻為其主要病機(jī)。臨床證型分為心脈痹阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛等證。中醫(yī)藥對，是指使用中藥藥物時(shí)兩兩相配，相互為伍，或協(xié)同增效，或揚(yáng)長避短，增強(qiáng)正效應(yīng)而抵消副作用；或相互發(fā)揮，產(chǎn)生新的、特殊的效果。因此，學(xué)習(xí)、掌握和熟練運(yùn)用中藥藥對，對提高臨床療效能起到積極的作用。本文將臨床常用于治療冠心病心絞痛的中藥藥對總結(jié)報(bào)道如下。

1 藥對舉隅

1.1 桂枝與赤芍

桂枝與赤芍是張仲景《傷寒論》中桂枝湯的藥對。桂枝發(fā)散，疏通經(jīng)絡(luò)；赤芍?jǐn)筷帲a(bǔ)血和營，二藥一散一收，一寒一溫，相互制約，散不致過，收不留邪。桂枝入血分，通血脈，助心陽，化瘀而止痹痛；赤芍走陰分，緩急和營，與桂枝相伍共奏化氣通經(jīng)、祛瘀止痛之功。現(xiàn)代藥理研究表明桂枝可促進(jìn)血循環(huán)，增加冠脈流量，擴(kuò)張外周血管，具有降壓、強(qiáng)心、利尿的作用[1]；赤芍則具有抗血小板聚集、抗血栓形成的作用，能擴(kuò)張冠脈，增加冠脈流量和心排血量，抗心肌缺血，改善肺的血運(yùn)狀況，降低肺動脈壓[2]。二藥相伍，溫心陽，通血脈，緩急止痛，對冠心病患者未發(fā)作時(shí)能改善心臟血循環(huán)，預(yù)防發(fā)作；而對已發(fā)作患者則能有效緩解癥狀，贏得搶救時(shí)間。凡胸痹心痛臨床辨證為心陽不振、經(jīng)氣不和、氣血不調(diào)者，用之尤佳。

1.2 蒲黃與五靈脂

蒲黃與五靈脂這組藥對，出自宋《太平惠民和劑局方》之失笑散，原書所載：“治產(chǎn)后惡露不行，瘀血停留，小腹急痛，或臍腹絞痛，胸膈滿悶，惡寒發(fā)熱，甚則眩暈，及婦人血崩而心痛甚者?！币蚱浠钛?、通經(jīng)止痛的作用明顯而運(yùn)用于冠心病心肌缺血、心絞痛發(fā)作，常獲得較好的療效。不過應(yīng)注意的是二者皆須生用，且蒲黃的用量不宜過大，一般6～10g為宜。

此藥對中，蒲黃一品，《本草匯言》稱其“血之滯者可行，……，生用則性涼，行血而兼消?！眲游飳?shí)驗(yàn)研究其煎劑或醇提取物對蟾蜍離體心臟心肌的影響，低濃度時(shí)使收縮力增強(qiáng)，高濃度則呈抑制；對家兔實(shí)驗(yàn)性心肌損害有保護(hù)作用；對急性心肌梗死模型有抗梗死的作用[3]459。

五靈脂專走血分，具活血止痛、化瘀止血之功?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》謂其“治心腹冷氣，婦人心痛，血?dú)獯掏??！薄峨u峯普濟(jì)方》則稱該品“治卒暴心痛，不可忍者，……若與蒲黃相須而用，治血滯之痛……其效益彰。”從前人的這些文獻(xiàn)分析，這組藥對用于治療冠心病心絞痛發(fā)作，已經(jīng)有很長的歷史了。藥理學(xué)研究其水提取物能抑制血小板聚集和抗血栓形成[4]。

臨床用于冠心病心絞痛，或高血壓伴冠心病心絞痛辨證屬心脈瘀阻者效果頗佳。中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)為五靈脂惡人參，故亦不宜同時(shí)使用。

1.3 當(dāng)歸與川芎

當(dāng)歸與川芎藥對，最早出自宋·許叔微《普濟(jì)本事方》，方名“佛手散”，又名“芎歸散”?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“當(dāng)歸、川芎為血分之王藥，性溫而香甘、辛，以溫能和血、甘能補(bǔ)血、辛能散血也?！碑?dāng)歸為“血中圣藥”，血虛能補(bǔ)，血瘀能破，血寒能溫，血熱能涼，其不同的作用取向，依其使用劑量、部位與配伍而異。溫補(bǔ)用歸頭、歸身；行血用歸尾伍川芎；涼血取全歸配黃芩。藥理研究證明當(dāng)歸能降低心肌興奮性，緩解心肌缺血，減慢心率，擴(kuò)張冠脈，增加冠脈流量，還能抑制血小板聚集，降低血液黏滯性，抗血栓形成，降低血脂，抗心律失常等[5]。

川芎有“血中氣藥”之稱，因其辛溫香竄，走而不守，上行頭目，中開郁結(jié)，下達(dá)血海，外徹皮毛，旁通四肢，周身無處不到，故通血脈行絡(luò)氣之功較著。藥理研究表明川芎及其有效成分對冠狀動脈有擴(kuò)張作用，增加冠脈血流量，營養(yǎng)心肌，促進(jìn)心肌供氧與耗氧平衡，對緩解冠心病心絞痛有較好的療效。它還能減少靜脈壁內(nèi)白細(xì)胞黏附，抑制血小板聚集，改善血流狀況，對抗血栓形成[6]1400。

當(dāng)歸得川芎，養(yǎng)血而不阻滯；川芎合當(dāng)歸，走竄而不妄行，二者協(xié)同，活血通絡(luò)，祛瘀止痛，對胸痹心痛臨床辨證屬心脈瘀阻證，血瘀或兼有血虛者，皆宜選用。

1.4 乳香與沒藥

乳香與沒藥藥對，最早見于明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》乳香止痛散，清·張錫純在乳香止痛散的基礎(chǔ)上創(chuàng)活絡(luò)效靈丹一方，由當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥四藥組成。他指出：“乳香沒藥，二藥并用，為宣通臟腑，流通經(jīng)絡(luò)之要藥。故凡心胃脅腹肢體關(guān)節(jié)諸痛皆能治之?！彼^心胃脅腹肢體的疼痛，即包含了冠心病心絞痛的諸放射部位，雖當(dāng)時(shí)中醫(yī)對冠心病的認(rèn)識尚缺乏，但針對該病的臨床表現(xiàn)，給以針對性的治療還是累積了不少經(jīng)驗(yàn)。

乳香辛溫香竄，行氣活血，通經(jīng)止痛；沒藥善辛，散瘀活血，瘀血散則痛止。兩藥一長調(diào)氣，一長活血，合用相得益彰。實(shí)驗(yàn)研究表明乳香有明顯的止痛作用[7]，其中的成分作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體[8]。除此之外，它還有降血脂、抗動脈硬化、降低全血血清脂質(zhì)和膽固醇水平的作用[9]。乳香、沒藥合用對胸痹辨證為心脈瘀阻或氣滯心胸證、寒凝心脈等證，心痛頻繁發(fā)作，舌質(zhì)紫滯，脈澀者效果頗佳。

1.5 丹參與檀香

丹參色赤入血分，《本經(jīng)》稱其“主心腹邪氣”。明·李時(shí)珍《本草綱目》則指出其能“活血，通心包絡(luò)，治疝痛”，《本草便讀》更贊它是“調(diào)理血分之首藥”。既能活血化瘀，又能通絡(luò)止痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明丹參能擴(kuò)張冠狀動脈，增加血流量，降血壓、降血糖，并有一定的鎮(zhèn)靜作用[3]469。以丹參為主要成分的中成藥丹參滴丸目前也是治療冠心病心絞痛發(fā)作的一線藥物。

檀香為理氣藥，有行氣、散寒、止痛之功?！侗静輬D經(jīng)》稱其主“心腹痛”，《本草正》亦謂其“辟穢惡邪氣，……散冷氣，止心腹疼痛”。臨床所見高血壓、冠心病心絞痛在情緒激動（氣逆）和遭遇寒冷時(shí)發(fā)作較甚，此時(shí)用檀香治療極為合拍。

檀香與丹參相配，一行氣一活血，氣行則血行，對冠心病冠狀動脈痙攣或冠脈狹窄導(dǎo)致心絞痛發(fā)作，辨證屬心脈瘀阻證或者氣滯血瘀證之胸痹心痛者，效果甚佳?！妒┙衲帉Α分赋觯骸暗?、檀香主治氣滯血瘀，絡(luò)道不和，胸痹諸癥；高血壓病，冠心病之心絞痛等癥”，誠為切實(shí)之言。這組藥對在臨床使用時(shí)尚須注意藥材選擇和煎服方法。檀香有白檀和紫檀之異，李時(shí)珍指出：“白檀辛溫，氣分之藥也，故能理衛(wèi)氣，……利胸膈；紫檀咸寒，血分藥也，能和營氣而消腫毒?！庇弥喂谛牟≈慕g痛以白檀為宜，且宜后下，或研粉沖服，久煎香氣逸出則減效，甚則無效。

1.6 人參與附子

人參一品，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“人參補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，開心益智”等作用。現(xiàn)代藥理研究表明其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心室肌收縮期所處的機(jī)能狀態(tài)，均呈雙向調(diào)節(jié)作用（小劑量興奮，大劑量抑制），可減輕心肌缺血所致?lián)p傷，保護(hù)心??；能擴(kuò)張血管，調(diào)節(jié)血壓；對多種原因（物理刺激、過敏、失血、心源、感染）所致休克有防治作用，對冠心病危象、休克前期有明顯的改善和治療作用[6]1273。

附子味辛甘，性大熱，清·陳修園稱其“火性迅發(fā)，無所不到，故為回陽救逆第一品藥”。炮附子扶真陽，溫經(jīng)散寒而鎮(zhèn)痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究其有強(qiáng)心、抗心肌缺血缺氧、抗休克等作用。此外，它還有明顯的中樞性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[6]484。

人參與附子同用，最早見于《傷寒論》少陰篇陽虛身痛證之“附子湯”（附子、人參、茯苓、白術(shù)、白芍），用治陽虛陰盛，寒凝筋骨，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者。宋·陳自明將其方去茯苓、白術(shù)、白芍，僅用附子、人參二味，更名為參附湯，功專益氣固脫，用于元?dú)獯筇?，陽氣暴脫，汗出清冷，呼吸微弱，脈沉微之證。附子之性，走而不守，得人參則如《傷寒纘論》中所言：“人參助生附，純用其溫補(bǔ)之力，以快復(fù)渙散真陽。”回陽救逆之功更著，適用于胸痹心痛證屬寒凝心脈證、心腎陽虛證以及胸痹證久病失治轉(zhuǎn)變?yōu)樗[，證屬心腎陽虛者。臨床出現(xiàn)急性心力衰竭、休克，辨證為心陽暴脫者，亦為適宜。

應(yīng)當(dāng)指出的是，參附雖能益氣固脫，挽救危亡，但附子所含成分十分復(fù)雜，其對心率的影響快慢不一，為避免不良反應(yīng)，入藥應(yīng)選炮附子，先煎、久煎后入人參再煎為妥。

1.7 紅花與三七

紅花味辛，性溫，入心、肝二經(jīng)，功能活血通經(jīng)、祛瘀止痛。臨床凡因瘀滯所致氣血不和、經(jīng)絡(luò)瘀阻者皆可應(yīng)用。《醫(yī)林纂要》稱其能“瀉心去瘀”，用治人心胸疼痛，其效尤著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究其能增加冠脈流量及心肌營養(yǎng)性血流量，明顯減輕心肌缺血，使心率減慢，保護(hù)急性心肌梗死的邊緣區(qū)，縮小梗死范圍，對冠心病冠狀動脈痙攣、缺血、心肌梗死等都有很好的治療作用[6]1918。

田三七性味甘、微苦，溫。功能化瘀止血、活血定痛，有化瘀不傷正、止血不留瘀之特點(diǎn)。著名老中醫(yī)施今墨贊其為“血家要藥，又為理血妙品”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其研之甚詳，與心血管系統(tǒng)有關(guān)的如能增加冠狀動脈血流量，降低血壓和總外周阻力，對抗心律失常，降低心肌耗氧量和氧的利用率，改善心肌氧代謝的作用[10]。

三七與紅花相伍，更可揚(yáng)其活血化瘀之功，而除滯血留邪之弊，用于冠心病心絞痛辨證為心脈痹阻證亦可選用。惟在使用時(shí)應(yīng)注意紅花用量應(yīng)在5g左右，田三七也以研細(xì)末隨藥沖服為宜。

1.8 桂枝與炙甘草

此組藥對出自張仲景《傷寒論》太陽病篇，原書所指為“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。系治病者素體心陽虛弱，又發(fā)汗過多，導(dǎo)致心陽耗傷之證。

桂枝辛溫，炙甘草甘溫，為辛甘化陽的典型組合，功能溫補(bǔ)心陽、養(yǎng)心定悸。因其功宏力專，效果明顯，清代醫(yī)家柯韻伯稱之為心陽之“峻劑”。尤適于胸痹辨證屬寒凝心脈證或心腎陽虛證時(shí)選用。胸痹心痛將作未作之時(shí)，常見額上津津汗出，心中悸動，雙手按壓在心前區(qū)的癥狀，與桂枝甘草湯所描述的癥狀十分相似，將之單獨(dú)使用，或氣滯較甚者加入丹參飲（丹參、檀香、砂仁），血瘀較甚者加入張錫純活絡(luò)效靈湯（當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥）中使用，皆可獲緩解癥狀，減少發(fā)作頻率之功。

使用本藥對須注意兩點(diǎn)：一是桂枝藥量應(yīng)為炙甘草的一倍，溫陽通脈之力始著；二是只可暫用，得效便止，不宜長服。

1.9 黃芪與歸尾

《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分^：“氣非血不和，血非氣不運(yùn)?！毖c氣的關(guān)系是十分密切的，氣為血之帥，氣行則血行，氣止則血止。黃芪與歸尾藥對，是典型的氣血相關(guān)的組合。當(dāng)歸味甘、辛、苦，性溫，功能補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，有血家要藥之譽(yù)。《日華子》稱其能“破惡血、養(yǎng)新血”；《湯液本草》則謂“能除血刺痛”。本組藥對不用全當(dāng)歸而用歸尾，即前人稱之為當(dāng)歸梢者。李東垣在《本草發(fā)揮》中說：“當(dāng)歸梢，主癥癖，破惡血。”

黃芪味甘溫，具補(bǔ)氣升陽的作用，常用于脾胃氣虛及中氣下陷諸證?！睹t(yī)別錄》曰：“黃芪逐五臟間惡血”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究黃芪能改善心肌功能，縮小心肌缺血范圍，減輕心肌的損傷[11]。黃芪與當(dāng)歸為伍，補(bǔ)氣生血，抑或行氣活血。胸痹心痛辨證為心脈瘀阻證或氣血虧虛證時(shí)，即可選用此藥對。除當(dāng)歸選用的部位，歸身、全當(dāng)歸補(bǔ)血，歸尾活血以外，與二者的配方比例大有關(guān)系。臨床需補(bǔ)氣生血時(shí)，黃芪與當(dāng)歸之比為5∶1；用作行氣活血時(shí)，則二者大致等量；用于胸痹或真心痛時(shí)，則其比例為1∶5，稍用益氣，力助化瘀。

2 病案舉例

張某，女，61歲。冠心病史5年，心悸乏力1周?？滔拢盒募拢衿７α?，畏冷，胃納可，夜寐不寧，大小便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈緩。體格檢查：BP135/86mmHg，心界無擴(kuò)大，心率52次/min，律齊，雙肺無干濕啰音，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：ECG示 HR 52次/min，竇性心動過緩，ST-T改變，提示心肌缺血。心臟超聲：三尖瓣輕度返流，左室射血分?jǐn)?shù)：50%。

診斷：冠心病心絞痛型，穩(wěn)定型心絞痛，心功能II級，竇性心動過緩。中醫(yī)診斷：胸痹，辨證為氣虛血瘀，心陽不振。處方：瓜蔞 12g，薤白 10g，葛根15g，枳實(shí)10g，川芎10g，生地黃10g，郁金10g，制首烏 10g，紅參 6g，麥冬 15g，五味子5g，茵陳 10g，枸杞 10g，桂枝 12g，炙甘草 6g。

按語：此患者經(jīng)治療15d后療效明顯，心率60次/min，諸癥明顯改善。所用處方為孫明教授長期用于臨床治療冠心病并且進(jìn)行深入研究的“通脈湯”再加上桂枝、炙甘草藥對溫通心陽，益氣復(fù)脈，以增快心率[12-13]。全方體現(xiàn)了“調(diào)整陰陽，氣血兼顧”的整體觀念。

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（本文編輯 李路丹）

Dialectical Treatment Medicine on Coronary Heart Disease

ZENG Guang1,2,SUN Ming3*
(1.Institute of Combination of Chinese and Western,Hunan university of Chinese Medicine,Changsha，Hunan 410208,China;2.Diagnosis of Traditional Chinese Medicine Research institute,Changsha,Hunan 410208,China;3.Xiangya Hospital,Central South university,Cardiovascular Internal Medicine,Changsha,Hunan 410008,China)

coronary heart disease;herb partners;Ramulus Cinnamorni;Radix Paeoniae Rubra;Typhae Pollen;Trogopterus Dung

R541.4

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.05.002.005.04

2013－10－27

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81373551）；教育部博士點(diǎn)基金項(xiàng)目（20134323110001）。

曾 光，女，博士，博士后，講師，主要從事中醫(yī)藥防治內(nèi)、兒科疾病的研究。

孫 明，男，教授，主要從事心血管內(nèi)科臨床研究，郵箱：sunming99@hotmail.com。