田迎春，邱衛(wèi)紅，李同勛

（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 a.腦卒中病房；b.外科重癥監(jiān)護室，北京 100029）

頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）是治療頸動脈狹窄的首選方案[1]，腦過度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome,CHS）是頸動脈內膜剝脫術后嚴重的并發(fā)癥，是由于頸動脈狹窄解除后，同側腦血流量突然大幅度增加導致腦組織水腫和出血而引起的一組臨床癥候群，主要表現為頭痛、嘔吐、譫妄、癲發(fā)作、局部神經功能障礙以及腦出血[2]。腦過度灌注綜合征一般臨床表現較輕，但如果沒有得到早期診斷與正確處理，可造成患者長期神經功能障礙甚至死亡[3]，需引起護理人員的警覺及高度重視。我科收治106例患者行頸動脈內膜剝脫術，通過對頸動脈內膜剝脫術后患者采取針對性的預防和護理措施，取得滿意效果，現將護理措施總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科于2011年10月—2012年11月收治頸動脈粥樣硬化性狹窄患者106例，女性20例，男性 86 例，年齡 41～85（64.7±8.5）歲。 6 例經彩色超聲、CT血管造影確診，100例經彩色超聲、CT血管造影和數字減影血管造影確診，單側狹窄84例，雙側狹窄22例；中度狹窄5例，重度狹窄101例；合并高血壓85例，高脂血癥81例，糖尿病37例，冠心病51例，長期吸煙69例。

1.2 手術方法 本組患者均于全麻下行單側頸動脈內膜剝脫術。雙側者先行一側手術，3個月后再行對側手術?；颊咂脚P位，全麻后，沿胸鎖乳突肌前緣分離并顯露右頸總動脈、頸內、頸外動脈及甲狀腺上動脈。全身肝素化，依次阻斷頸內、頸外、甲狀腺上動脈及頸總動脈，縱向切開頸總動脈并延長切口至頸內、外動脈遠端，使用轉流管建立頸總至頸內動脈轉流，剝除動脈內粥樣斑塊，縫合血管，恢復動脈血流，逐層關閉手術切口。

1.3 治療轉歸 本組手術過程順利，術后8例（7.5%）出現腦過度灌注綜合征癥狀，其中7例表現為頭痛、嘔吐，血壓高，譫妄，興奮多語，治療后病情好轉，順利出院；1例（0.9%）腦出血，行顱骨鉆孔血腫引流術，遺留偏癱，47 d后出院；本組無死亡病例。

2 護理

2.1 術前護理評估，識別高危人群 腦過度灌注綜合征多見于年齡≥70歲、長期高血壓、糖尿病、近期卒中、側支循環(huán)代償不良、對側頸動脈閉塞、腦內盜血、術前低灌注的患者[4]。護士需了解患者病史，動態(tài)掌握各項檢查結果。通過主動脈弓和全腦血管造影，了解頸動脈狹窄程度、側支循環(huán)代償情況；通過全腦CT灌注掃描了解腦灌注情況，檢查評估患者的高灌注風險。護士做好全腦血管造影術宣教，向患者及家屬介紹手術的目的、意義、操作過程及術后的注意事項，使患者配合治療，做好手術前后的護理。本組100例（94%）行全腦血管造影檢查。腦梗死后3～4周，腦組織變軟，此時手術會增加術后腦過渡灌注綜合征的風險,需推遲手術[5]。頸動脈狹窄患者由于頸動脈血流受限，有突發(fā)腦梗死可能，患者住院期間，護士要特別觀察患者腦梗死及腦缺血癥狀，指導患者避免突然的體位變化，活動要適量，沐浴時水溫不可過高，發(fā)現腦梗死患者時及時處置。本組1例患者術前突發(fā)腦梗死，突發(fā)一側肢體無力，伸舌偏右，言語不清，護士立即通知醫(yī)生，行頭部CT檢查，經積極對癥治療與護理，患者癥狀好轉出院，1個月后再次入院,行頸動脈內膜剝脫術,并順利完成手術。

2.2 手術前后血壓管理

2.2.1 術前血壓控制 術前控制血壓對預防腦過度灌注綜合征十分重要[6]，但術前降壓不可過低，防止因降壓引起的頭部血供進一步減少而引發(fā)的腦缺血及腦梗死[7]。本組雙側頸動脈重度狹窄或閉塞，以及一側頸動脈閉塞，對側頸動脈重度狹窄的患者，降壓時收縮壓不低于150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;單側頸動脈重度狹窄的患者，收縮壓不低于130/80 mmHg。本組合并鎖骨下動脈狹窄的患者，雙上肢血壓差別10～30 mmHg，測量血壓時需測量雙上肢的血壓。護士準確測量血壓，遵醫(yī)囑按時給予降壓藥物，觀察用藥后的反應，做好患者的健康教育。本組無因降壓引起的相關癥狀發(fā)生。

2.2.2 術后嚴格降壓 術后嚴格降壓是預防腦過度灌注綜合征的重要方法，可以顯著降低其發(fā)生或降低高灌注的嚴重程度[8]。頸動脈內膜剝脫術后24～48 h內患者血壓大多不穩(wěn)定，血壓較術前升高[9]，其原因包括：頸動脈重度狹窄的患者，一側大腦半球長期處于低灌注狀態(tài)，腦內小動脈可極度擴張，使腦血管自主調節(jié)功能降低；頸動脈內膜剝脫術可能導致頸動脈壓力感受器受損，使患者血壓升高，波動較大。患者術后行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，直接、及時、準確地反映動脈血壓的瞬息變化，為及時發(fā)現并處理高血壓提供可靠的依據。護理中要注意壓力換能器位置正確，定時調零；注意觀察監(jiān)護儀的壓力波形，出現異常及時檢查處理。穿刺針固定牢固，每日消毒穿刺部位，預防感染。對于術后傷口疼痛、情緒緊張、尿管不適等引起血壓升高的因素及時處理。保持血壓于120/80 mmHg左右，不超過140/90 mmHg。血壓高時使用微量泵靜脈泵入佩爾、亞寧定等降壓藥物，根據血壓高低隨時調節(jié)藥物泵入速度，降壓過程要平緩，避免血壓忽高忽低，必要時加用口服降壓藥物?；颊咝g后麻醉清醒過程、吸痰、拔除氣管插管前后易躁動，易引起血壓突然升高，應用丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物，快速短效鎮(zhèn)靜,可顯著改善血壓，保證患者安全。本組61例術后早期應用少量鎮(zhèn)靜藥物，使用后患者血壓平穩(wěn)下降，監(jiān)護發(fā)現患者心率、呼吸等較用藥前均有明顯改善，效果良好。本組88例（81%）術后血壓高，其中38例血壓較難控制,同時應用了多種藥物聯合降壓，整體血壓控制較好，效果滿意。

2.3 術后密切觀察病情變化，及時識別并處理過度灌注綜合征 腦過度灌注綜合征是一組臨床癥狀，臨床表現多樣，且為非特異性的癥狀[10]，本組患者術后入監(jiān)護室，監(jiān)護時間均在48 h以上，護士加強與患者的交流溝通，聽取患者主訴，對頭痛、嘔吐、譫妄等癥狀高度重視，保持警覺，出現癥狀及早處理，采取針對性的護理措施。（1）頭痛：是腦過度灌注綜合征最常見的早期癥狀，類似于偏頭痛發(fā)作，比普通頭痛程度更重，坐位或站立位的姿勢可有所緩解[11]。頸動脈內膜剝脫術后頭痛發(fā)生率較高。護士主動詢問患者主觀感受，是否為術后新發(fā)作頭痛，頭痛的部位，性質，嚴重程度及持續(xù)時間，與體位的關系。護士向患者術后解釋頭痛的原因，安慰關心患者，為患者提供整潔舒適的休養(yǎng)環(huán)境，室內光線柔和，定時通風換氣，安排親近的家屬陪伴，分散其注意力，必要時盡早藥物止痛，減輕患者痛苦。本組16例術后出現頭痛，出現時間術后第2—第8天，大多自行緩解或少量止痛藥物即可緩解；1例術后第2天出現左側后枕部疼痛，逐漸加重，患者訴頭痛劇烈，難以忍受，無其他癥狀，測血壓正常，行頭部CT檢查未見異常，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，該患者術后第6天后頭痛消失。（2）嘔吐：本組15例術后嘔吐。嘔吐可引起血壓升高，惡性循環(huán)加重病情。術后常規(guī)給予賽格恩預防嘔吐，麻醉清醒后將床頭抬高，避免頭頸部劇烈活動，翻身時動作不可過猛，進食清淡易消化飲食，鼓勵患者早下床活動，以促進胃腸蠕動，減少脹氣。嘔吐時頭偏向一側，避免誤吸，保持口腔清潔。（3）精神神經癥狀：本組譫妄2例，嗜睡1例，球結膜水腫10例，經積極控制血壓，對癥處理后均很快好轉；2例術后興奮，多語，至夜間仍不能入睡，考慮為過度灌注引起，加用口服降壓藥物控制血壓，夜間給予鎮(zhèn)靜藥物，48 h后患者癥狀消失；1例手術后第8天凌晨突發(fā)意識不清，急診行頭部CT檢查提示腦出血，行顱骨鉆孔血腫引流術，術后患者病情逐漸好轉，可自主飲食排尿，簡單對答，遺留偏癱，47 d后出院行康復治療；本組無癲病例發(fā)生。

2.4 出院指導 腦過度灌注綜合征可以發(fā)生在術后28 d內的任何時間，對于出院患者給予足夠的指導[12]。本組1例患者在出院后第2天發(fā)生腦出血，返院給予相應處理，行顱骨鉆孔血腫引流術，遺留偏癱，47 d后出院。因此需重視對患者進行出院指導，高血壓患者每日監(jiān)測血壓2次，按醫(yī)囑口服降壓藥，控制血糖，使血糖保持在穩(wěn)定水平，注意有無新發(fā)頭痛，告訴患者保持起居規(guī)律，睡眠充足，情緒穩(wěn)定，避免劇烈運動，禁止飲濃茶或咖啡等，堅持戒煙。阿司匹林需終身服用，不可自行停藥或減量，教會患者自我觀察有無出血傾向；保持傷口區(qū)清潔干燥，洗澡時不要用力擦洗傷口區(qū)，刮胡子時，在靠近傷口處時應小心，建議使用電動剃須刀，減少頸部的過度活動，禁止頸部的推拿按摩。告訴患者醫(yī)生值班室電話，術后有任何不適應，電話咨詢，及時就醫(yī)，術后3個月復查頸部血管彩超，之后2年內每半年復查1次，2年后每年復查1次。

[1]焦立群,宋 剛,李 萌,等.頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄的有效性及安全性評估[J].中國腦血管病雜志,2012,9（5）：227-232.

[2]郭建明,谷涌泉,李雪峰,等.腦過度灌注綜合征的臨床進展[J].中華醫(yī)學雜志,2012,92（21）：1508-1510.

[3]劉軍樂,梁剛柱,張福先.頸動脈狹窄解除后大腦高灌注損傷的現狀[J].中華普通外科雜志,2008,23（3）：232-234.

[4]陳 宇,吳巍巍,劉 暴,等.頸動脈內膜剝脫術后過度灌注綜合征[J].中國卒中雜志,2010,5(4):338-342.

[5]劉軍樂,張福先,梁剛柱.頸動脈狹窄解除后大腦高灌注損傷的發(fā)生與防治[J].中華血管外科雜志：電子版,2008,1（1）：58-61.

[6]王立新,符偉國,王玉琦.腦過度灌注綜合征[J].中國外科雜志,2010,5(4):338-342.

[7]張勤奕.編著.缺血性腦血管病外科治療學-頸動脈內膜剝脫術[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2010：156-166.

[8]陳 宇,吳巍巍,劉 暴,等.頸動脈內膜剝脫術后過度灌注綜合征[J].中國卒中雜志,2010,5(4):338-342.

[9]閆雅鳳,侯惠如,楊 麗.頸動脈狹窄患者頸動脈內膜剝脫術前后血流動力學的改變[J].解放軍護理雜志,2008,25(6A):6-8.

[10]王立新,符偉國,王玉琦.腦過度灌注綜合征[J].中國外科雜志,2010,5(4):338-342.

[11]張勤奕.編著.缺血性腦血管病外科治療學-頸動脈內膜剝脫術[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2010：156-166.

[12]Ogasawara K,Mikami C,InoueT,et al.Delayed Cerebral Hyperperfusion Syndrome Caused by Prolonged Impairment of Cerebrovascular Autoregulation after Carotid Endarterectomy:Case Report[J].Neurosurgery,2004,54(5):1258-1262.