李 蕓，林麗霞，余立挺，黃嘉熙

（廣東省人民醫(yī)院 廣東醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所 CCU，廣東 廣州510080）

主動(dòng)脈DeBranch是在體外循環(huán)或非體外循環(huán)情況下，先行升主動(dòng)脈至頭臂干血管旁路移植術(shù)，再行升主動(dòng)脈至降主動(dòng)脈血管內(nèi)支架術(shù)[1]。乳糜胸是各種原因損傷胸導(dǎo)管及其分支，致使乳糜液漏出并大量積聚到胸膜腔內(nèi)而引起的一組臨床疾患，心臟外科術(shù)后發(fā)生率約0.5%～2.0%[2]。DeBranch術(shù)是目前主動(dòng)脈弓雜交術(shù)的一種新術(shù)式，其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)鮮有報(bào)道，護(hù)士在臨床工作中還需不斷摸索和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。2012年4月—2013年8月，我院2例胸主動(dòng)脈夾層患者行主動(dòng)脈DeBranch術(shù)，術(shù)后并發(fā)乳糜胸，經(jīng)保守治療患者治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2例均為男性，年齡57歲、69歲。術(shù)前CT確診為主動(dòng)脈夾層（Debakey I型），累及升主動(dòng)脈及/或頭臂干，瘤體直徑60～70 mm。1例既往有高血壓病史，術(shù)前心臟彩色超聲示左房增大、左室舒張功能減退。另1例患者術(shù)前心臟彩色超聲示：輕度主動(dòng)脈瓣反流，輕度三尖瓣反流。2例患者乳糜胸分別發(fā)生在術(shù)后第2天、第6天，心包胸腔引流液總量分別多達(dá)6 354 mL、9 510 mL，血清白蛋白23.9～35.5 g/L，查心包胸腔引流液乳糜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，確診為乳糜胸。治療上按醫(yī)囑予戒脂半流飲食和禁食，補(bǔ)充白蛋白升高膠體滲透壓，胃腸外營(yíng)養(yǎng)（氨基酸、50%葡萄糖、丙氨酰谷氨酰胺、維生素、微量元素、電解質(zhì)）。

1.2 手術(shù)方法 在靜脈吸入復(fù)合麻醉加體外循環(huán)下，胸骨正中切口，中低溫體外循環(huán)輔助下，游離無(wú)名動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈。升主動(dòng)脈縱行剖開，于竇管交界上0.5 cm處將無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈分支人造血管近端與升主動(dòng)脈建立旁路連接。心臟復(fù)跳，依次撤中低溫體外循環(huán)，常規(guī)停留心包胸腔引流管接三腔閉式水封引流，逐層關(guān)胸，縫合皮膚切口。而后再經(jīng)右橈動(dòng)脈行弓降部主動(dòng)脈血管內(nèi)支架術(shù)。

1.3 結(jié)果 經(jīng)保守治療后，2例患者均治愈出院，留置心包胸腔引流管分別為18 d、25 d，住院天數(shù)分別為 27 d、50 d。

2 護(hù)理

2.1 心包胸腔引流液觀察與護(hù)理 心包胸腔引流是護(hù)理重點(diǎn)之一。2例患者乳糜胸發(fā)生在術(shù)后第2天、第6天。術(shù)后患者引流液仍持續(xù)增多，尤其是恢復(fù)進(jìn)食后有增無(wú)減，引流液量在440～1 090 mL/d，術(shù)后早期引流液顏色均為紅色，與術(shù)后早期引流液中混有大量血性液體有關(guān)[3]。而術(shù)后第5、第6天以后，2例患者引流液均逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色、淡黃色，而非乳白色。2例患者引流液持續(xù)性增多，平均424 mL/d和630 mL/d，且無(wú)逐漸減少的趨勢(shì)。雖紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（3.4～3.6）×1012g/L，血紅蛋白較術(shù)前降低 12.0～17.5 g/L，但全身無(wú)明顯出血，是由于大量補(bǔ)液致血液稀釋性下降。因此，術(shù)后詳細(xì)記錄24 h引流液量，密切觀察引流液顏色及性狀。乳糜胸發(fā)生后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白，凝血時(shí)間、活化凝血時(shí)間等，以排除胸腔內(nèi)出血導(dǎo)致引流液增多的原因。在術(shù)后恢復(fù)飲食后，密切觀察引流量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，并留標(biāo)本送檢。

患者床頭搖高30°，術(shù)后接負(fù)壓持續(xù)引流，壓力保持在 10～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。 由于乳糜液的成分與血漿相似[4]，易造成引流管堵塞，每小時(shí)擠壓引流管，防止其阻塞、扭曲和受壓。協(xié)助患者每2 h更換體位，更換時(shí)妥善固定導(dǎo)管，避免意外脫出。用手握住引流管距置管口10 cm左右，避免導(dǎo)管脫落或管道牽拉引起傷口疼痛。由于乳糜胸胸腔引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)，更換水封瓶時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免感染。

2.2 病情觀察 乳糜液在心包腔、胸腔積聚使心肺受壓，縱膈移位而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙，密切觀察心率、血壓、血氧飽和度等。2例患者術(shù)后引流液在400 mL/d以上時(shí)，均出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，以夜間和搖低床頭取平臥位時(shí)為甚；引流液在550 mL/d以上時(shí)，出現(xiàn)心率和呼吸頻率加快、氣促等癥狀。當(dāng)患者引流液突然減少，同時(shí)伴有心悸、胸悶、氣促、面色蒼白、發(fā)紺等癥狀，應(yīng)考慮引流管堵塞。2例患者未發(fā)生堵管。拔除心包胸腔引流管后，由于引流管出口處尚未縫線封閉，應(yīng)取半坐位，密切注意穿刺傷口有無(wú)液體流出及流出量。密切觀察患者有無(wú)出血胸腔積液的癥狀。本組1例患者拔管后，穿刺傷口見(jiàn)少量淡紅色液體流出，但無(wú)咳嗽、心悸、氣促等癥狀，經(jīng)嚴(yán)密觀察2 d后該患者穿刺傷口無(wú)液體滲出，復(fù)查B超雙側(cè)胸腔少量積液。

2.3 加強(qiáng)液體管理，預(yù)防右心功能不全 右心功能不全、體靜脈系統(tǒng)高壓，可影響胸導(dǎo)管的淋巴回流，也可促進(jìn)分支損傷后乳糜液漏出[5]。術(shù)后由于乳糜液大量丟失，可迅速引起脫水、營(yíng)養(yǎng)障礙、免疫力低、水電解質(zhì)紊亂，再加上長(zhǎng)時(shí)間禁食，易導(dǎo)致體液和能量不足，故術(shù)后給予患者大量補(bǔ)液、輸注白蛋白及胃腸外營(yíng)養(yǎng)。本組1例左室舒張功能不全患者，由于術(shù)后大量補(bǔ)液出現(xiàn)氣促、快速房顫，心率167次/min，中心靜脈壓16 cmH2O，24 h入量連續(xù)3 d大于出量1 000 mL左右，引流液在630～900 mL/d。遵醫(yī)囑給予利尿、抗心律失常等藥物，處理后中心靜脈壓維持在 5～7 cmH2O。

密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，確保波動(dòng)在5～10 cmH2O。準(zhǔn)確記錄24 h出入液量。每天的補(bǔ)液量及每小時(shí)補(bǔ)液速度，根據(jù)患者前一日的出入量、血壓及中心靜脈壓給予調(diào)整，避免因輸液速度過(guò)快、過(guò)多，造成急性心功能不全。在保證按計(jì)劃完成24 h補(bǔ)液量的同時(shí)，合理安排補(bǔ)液順序和間隔時(shí)間。補(bǔ)液過(guò)程中，觀察有無(wú)急性心功能不全的癥狀及臨床表現(xiàn)。

2.4 飲食管理及胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持 飲食管理、飲食調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)減少乳糜產(chǎn)生至關(guān)重要[6]。患者飲食應(yīng)根據(jù)引流液量進(jìn)行調(diào)整，若引流液明顯增多，則應(yīng)控制飲食，必要時(shí)予禁食。在改變飲食前，向患者及家屬說(shuō)明控制飲食的重要性，取得配合。告知戒脂飲食可選擇的食物有:未加油脂主食及點(diǎn)心、脫脂奶、茶、果汁、水果、蔬菜、蛋清、精瘦肉、魚背脊等，烹調(diào)油采用中鏈甘油三酯取代。忌食用的食物有：全脂奶、動(dòng)物油、肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、冰激凌、巧克力、奶油、堅(jiān)果、蛋黃及油炸類食物等高脂食品。

2例患者經(jīng)戒脂半流飲食,引流液380～1 090 mL/d,無(wú)明顯減少，予禁食。引流液逐漸減少，再按醫(yī)囑予戒脂飲食，直至連續(xù)2次引流液乳糜實(shí)驗(yàn)為陰性，引流管拔除后傷口無(wú)液體流出2 d，才恢復(fù)正常飲食。戒脂飲食和禁食期間，按醫(yī)囑予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，大量補(bǔ)充白蛋白，維持正常膠體滲透壓，保持電解質(zhì)平衡?？刂骑嬍称陂g，密切監(jiān)測(cè)血糖、肝功能、腎功能、血清白蛋白、電解質(zhì)情況。

2.5 藥物療效的觀察 脂肪乳劑是乳糜胸胃腸外營(yíng)養(yǎng)配方之一[4，7]。本組1例患者術(shù)后第16天，靜滴20%脂肪乳250 mL后，在3 h內(nèi)突然增加淡黃色引流液130 mL，遵醫(yī)囑立即停用并更改腸外營(yíng)養(yǎng)配方，引流液明顯減少，當(dāng)天引流液量?jī)H151 mL。術(shù)后第18天，再次輸注相同劑量和品種脂肪乳后，24 h引流液明顯增加,由前一天的255 mL增加至680 mL,予停用脂肪乳，乳糜試驗(yàn)為弱陽(yáng)性。另1例患者術(shù)后出現(xiàn)快速房顫，心率167次/min，予胺碘酮治療。因胺碘酮可引起肝脂肪浸潤(rùn)，有影響乳糜胸愈合的可能。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者心律轉(zhuǎn)為竇性心律后，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑停用胺碘酮。因此，輸注含脂類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液量和性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。掌握藥物相關(guān)知識(shí)及其不良反應(yīng)，使用中密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

[1]范瑞新.主動(dòng)脈夾層的治療對(duì)策[J].嶺南心血管病雜志,2011,17（1）:13-15.

[2]葉煥霞,梁巧容,陳麗芳,等.24例全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)后并發(fā)乳糜胸患兒的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17（7A）：34-36.

[3]戚悠飛,徐鐵崢,周 珉.胸部手術(shù)后乳糜胸的診斷及處理[J].臨床外科雜志,2012,20（6）:413-414.

[4]楚 陽(yáng),陳永梅,李丹瑩,等.新生兒乳糜胸的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17（9B）:47-48.

[5]McCulloch M A,Conaway M R,Haizlip J A,et al.Postoperative Chylothorax Development is Associated with Increased Incidence and Risk Profile for Central Venous Thromboses[J].Pediatric Cardiol,2008,29(3):556-561.

[6]陳偉敏.小兒先天性心臟病術(shù)后并發(fā)乳糜胸的護(hù)理進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19（32）:4058-4060.

[7]文 彥,楊承蓮.食管癌術(shù)后乳糜胸的觀察及護(hù)理研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5（1）:26-27.