吳福連，朱佩蘭，王美蘭

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

急性右心室心肌梗死是指累及右心室壁的心肌梗死，通常不會(huì)單獨(dú)發(fā)生，常合并左心室下壁及后壁心肌梗死。低血壓狀態(tài)是右心室心肌梗死患者常見的癥狀，是休克前期的表現(xiàn)，嚴(yán)重患者可發(fā)生心源性休克，與死亡率密切相關(guān)。低血壓可造成冠狀動(dòng)脈灌注壓明顯下降，血流減慢，血栓形成，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此低血壓的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正對(duì)減少并發(fā)癥，降低死亡率具有重要的臨床意義。筆者對(duì)2009年3月—2013年12月我科收治的18例急性右心室心肌梗死低血壓的患者進(jìn)行回顧性分析，以探討急性右心室心肌梗死低血壓的原因及護(hù)理，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，男13例，女5例，年齡54～86（69.5±15.5）歲,其中合并下壁心肌梗死 13 例，合并左心室正后壁、下壁心肌梗死4例，合并前壁、正后壁、下壁心肌梗死1例，無單純右心室心肌梗死患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 低血壓狀態(tài)是指收縮壓低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓低于 60 mmHg，或收縮壓下降大于30～40 mmHg，無末梢循環(huán)障礙征象；若低血壓并有末梢循環(huán)障礙為休克狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)淡漠、四肢濕冷、呼吸困難、冷汗和發(fā)紺，尿量＜20 mL/h。本組18例低血壓者，血壓64～88/40～50 mmHg，1例發(fā)展為心源性休克。

1.3 結(jié)果 本組18例患者入院后均予低分子肝素、阿斯匹林、氯比格雷、他汀類等治療，出現(xiàn)低血壓后均予擴(kuò)容治療,日輸液量500～1 000 mL，其中8例經(jīng)擴(kuò)容治療后血壓仍低，予聯(lián)合升壓藥物治療；1例發(fā)展為心源性休克；3例伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯予臨時(shí)起搏器植入術(shù)，均在1周內(nèi)恢復(fù)正常心律，未行永久起搏器植入術(shù)。本組6例急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)，10例低血壓糾正后，予冠狀動(dòng)脈造影檢查，2例因高齡及經(jīng)濟(jì)原因，拒絕冠狀動(dòng)脈造影檢查。經(jīng)積極搶救治療及精心護(hù)理后，17例好轉(zhuǎn)出院，1例冠狀動(dòng)脈三支病變嚴(yán)重?zé)o法行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)，轉(zhuǎn)胸外科行冠脈搭橋術(shù)治療。

2 原因分析

2.1 心臟泵血功能下降 由于右心室心肌梗死后，右心室順應(yīng)性和收縮性下降使右心室排血量減少，從而經(jīng)肺循環(huán)到達(dá)左心室的血量下降，左心室充盈量下降，導(dǎo)致左心室排血量減少而出現(xiàn)血壓下降，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心源性休克。本組18例均出現(xiàn)低血壓，1例發(fā)展為心源性休克。

2.2 血容量不足 急性右心室心肌梗死后，由于劇烈胸痛刺激及植物神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致惡心、嘔吐、胃納差、出汗等一系列癥狀，在攝食過少、補(bǔ)液不足、失液過多的情況下易造成血容量不足而引起低血壓。本組10例患者有胃納差，攝食過少，其中2例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。

2.3 嚴(yán)重緩慢型心律失常 由于竇房結(jié)和房室結(jié)的血液供應(yīng)主要來自于右冠狀動(dòng)脈，所以急性右心室心肌梗死易出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯[1]。嚴(yán)重心動(dòng)過緩可導(dǎo)致心排血量下降，心動(dòng)過緩并發(fā)低血壓狀態(tài)比較多見，稱心動(dòng)過緩—低血壓綜合征[2]。本組3例出現(xiàn)心動(dòng)過緩伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

2.4 藥物影響 右心室心肌梗死血流動(dòng)力學(xué)不同于左心室心肌梗死，原則上禁用硝酸酯類、利尿劑和嗎啡[3]，因?yàn)閼?yīng)用這幾類藥物，可使心臟前負(fù)荷降低，心排血量下降，使血壓繼續(xù)下降，加重心肌缺血，擴(kuò)大梗死范圍。本組2例予硝酸甘油針0.2～0.5 μg/（kg·min）微泵注射，后因血壓顯著下降予減量停用。

3 護(hù)理

3.1 血壓監(jiān)測 一般低血壓在急性心肌梗死4 h最明顯。血壓下降時(shí)間最早在急性心肌梗死后2～72 h，75%患者發(fā)生在急性心肌梗死后 24～48 h[4]。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，監(jiān)護(hù)儀測血壓低時(shí)，注意排除干擾因素（如體位、袖帶松緊度等），勿過度依賴機(jī)器測量，應(yīng)與手測血壓比較。對(duì)原有高血壓病史的患者應(yīng)特別注意，有時(shí)血壓值還在正常低限范圍內(nèi)，但對(duì)于基礎(chǔ)血壓高的患者而言已經(jīng)是低血壓狀態(tài)。本組低血壓發(fā)生距起病時(shí)間24 h內(nèi)5例，24～48 h 13例。原伴有高血壓病史8例。

3.2 心率監(jiān)測 急性右心室心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩，甚至室性停搏，危及生命，需密切觀察，備好除顫儀及搶救物品以備急用。用臨時(shí)起搏治療時(shí)，注意固定導(dǎo)管，防止移位，觀察有無起搏信號(hào)、起搏器工作的情況。本組3例心動(dòng)過緩伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者，接受臨時(shí)起搏器植入術(shù)，均在1周內(nèi)恢復(fù)正常心律，未行永久起搏器植入術(shù)。

3.3 評(píng)估心功能，避免加重心臟負(fù)荷的因素 除密切監(jiān)測心率、血壓外，還嚴(yán)密觀察意識(shí)、面色、呼吸及頸靜脈充盈情況，準(zhǔn)確記錄24 h出入量；必要時(shí)監(jiān)測血液動(dòng)力學(xué)變化，觀察中心靜脈壓，為評(píng)估心功能提供客觀資料。當(dāng)出現(xiàn)意識(shí)障礙、面色蒼白、出冷汗、四肢濕冷、心率加快、血壓下降，則提示心源性休克。本組3例予血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，1例發(fā)展為心源性休克。

患者第1周絕對(duì)臥床休息，做好生活護(hù)理；避免情緒波動(dòng)，保證充足的睡眠；保持大便通暢，減少用力排便，必要時(shí)給予通便藥物，使患者盡可能在穩(wěn)定的情況下接受治療和護(hù)理。急性右心室心肌梗死患者常有食欲減退，惡心、嘔吐癥狀，故應(yīng)患者鼓勵(lì)進(jìn)食清淡、易消化、無刺激性食物，少量多餐，勿進(jìn)食過快，避免飽餐。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，可按醫(yī)囑予胃復(fù)安口服或肌內(nèi)注射等。

3.4 用藥護(hù)理

3.4.1 減量或停用引起低血壓藥物 靜脈注射硝酸甘油時(shí)，若出現(xiàn)低血壓或收縮壓下降大于30～40 mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生，予減量或停用。在應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑時(shí)，要特別注意有無首劑低血壓效應(yīng)，可引起嚴(yán)重不良后果[5]。本組2例予硝酸甘油微泵注射 0.2～0.5 μg/（kg·min）， 后因血壓顯著下降予停用。本組5例予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療，2例因低血壓予減量，3例予停用。

3.4.2 應(yīng)用擴(kuò)容藥物的觀察 補(bǔ)液治療時(shí)避免輸液過快，既要補(bǔ)充血容量，又要預(yù)防左心室前負(fù)荷過高并發(fā)急性左心功能衰竭。密切觀察病情變化，當(dāng)血壓上升至收縮壓≥100 mmHg且相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，減慢輸液速度，以血壓穩(wěn)定在正常低限范圍為目標(biāo)。病情觀察時(shí)，警惕左心功能衰竭癥狀，如呼吸急促、咳嗽、心慌、心率增快、肺底濕啰音、咳粉紅色泡沫痰等，一旦發(fā)生，立即減慢輸液速度，遵醫(yī)囑使用速尿和擴(kuò)血管藥物等。警惕心源性休克癥狀，如血壓持續(xù)不升伴面色蒼白、冷汗、尿少等。本組均予擴(kuò)容治療，3例予血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下補(bǔ)液，日輸液量500～1 000 mL；10例擴(kuò)容治療后，血壓穩(wěn)定在90～105/55～65 mmHg；8例擴(kuò)容治療后，血壓仍低，其中4例出現(xiàn)左心功能衰竭癥狀，1例心源性休克。

3.4.3 應(yīng)用血管活性藥物的觀察 若給予輸液500～1 000 mL后，患者的低血壓狀態(tài)仍未改善，治療上會(huì)給予聯(lián)合應(yīng)用正性肌力藥物和血管加壓素，如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素，微量泵注入，以維持有效的血流灌注。用該類藥時(shí)，根據(jù)血壓調(diào)整劑量；藥液用盡時(shí)，提前備好藥液，微泵殘余報(bào)警時(shí)即予更換，以免藥物注射間斷引起血壓驟降。本組8例經(jīng)擴(kuò)容治療后血壓仍低，遵醫(yī)囑予多巴胺以5～8 μg/（kg·min）靜脈微泵注射；2 例聯(lián)合多巴酚丁胺 3～5 μg/（kg·min）靜脈微泵注射；1例予去甲腎上腺素0.1～0.6 μg/（kg·min）靜脈微泵注射，8 例血壓維持在 100～125/60～75 mmHg。

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