鄒 傲 郭 海

北京大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518035

成人腹型過(guò)敏性紫癜的內(nèi)鏡特征與臨床分析

鄒 傲 郭 海

北京大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518035

目的 探討成人腹型過(guò)敏性紫癜的內(nèi)鏡特征及臨床特點(diǎn)，為該病的早期診斷提供依據(jù)。方法 對(duì)32例成人腹型過(guò)敏性紫癜的臨床及內(nèi)鏡資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組病例均以腹部絞痛起病，50%的患者伴嘔吐，31.2%的患者伴便血，25%的患者伴嘔血，糞潛血全部陽(yáng)性。腹痛發(fā)生2-10天后出現(xiàn)下肢紫癜。臨床誤診率為78.1%。內(nèi)鏡提示病變部位以十二指腸、回腸末端多見(jiàn)，食管黏膜正常。病變黏膜充血腫脹，多發(fā)出血點(diǎn)、紅斑、糜爛、潰瘍。結(jié)論 了解成人腹型過(guò)敏性紫癜的臨床及內(nèi)鏡特征有助于提高首診診斷率。

過(guò)敏性紫癜；臨床特點(diǎn)；內(nèi)鏡檢查；診斷

過(guò)敏性紫癜(henoch-schonlein purpure,HSP)是由于微血管變態(tài)反應(yīng)引起的全身出血性疾病，可能與血管的自身免疫損失有關(guān)，因受累部位不同可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，臨床可分為皮膚型、腎型、關(guān)節(jié)型、腹型、混合型[1]。以消化道癥狀為主要表現(xiàn)者稱(chēng)腹型過(guò)敏性紫癜，臨床相對(duì)少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)隱匿且缺乏特異性，早期診斷較困難。本文回顧性分析32例成人腹型過(guò)敏性紫癜患者的病例資料，為該病的早期診斷提供參考依據(jù)。

1 研究對(duì)象

1.1 研究對(duì)象 2010年1月～2013年12月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院住院治療的成人腹型過(guò)敏性紫癜32例，男性20例，女性12例，男女比例為1.6：1，年齡17～60歲，平均年齡26.4歲。

1.2 診斷依據(jù)[2](1)典型的四肢皮膚紫癜；(2)紫癜出現(xiàn)前后伴有消化道癥狀、關(guān)節(jié)疼痛和(或)血尿；(3)血小板計(jì)數(shù)、功能及凝血功能檢查正常；(4)排除與癥狀相關(guān)的其他疾病。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病誘因 本組病例發(fā)病前有明確誘因者12例(37.5%)，其中食物誘發(fā)(如海鮮、野菜)8例(66.6%)，使用藥物(如安定、中藥)2例(16.6%)，接觸油漆1例(8.3%)，上呼吸道感染1例(8.3%)。無(wú)明確誘因者20例(62.5%)。

2.2 癥狀體征 本組病例均以腹痛起病，呈劇烈絞痛。伴嘔吐者16例(50%)、嘔血者8例(25%)、便血者10例(31.2%)、腹瀉者5例(15.6%)。皮膚紫癜多在發(fā)病2～10天后出現(xiàn)，均在雙下肢。腹痛部位在上腹者17例(53.1%)、右下腹6例(18.7%)、臍周2例(6.2%)、全腹2例(6.2%)，不能確定腹痛部位者5例(15.6%)。查體腹軟者31例(96.8%)，腹肌緊張1例(3.1%)，腹部壓痛28例(87.5%)，無(wú)陽(yáng)性體征者4例(12.5%)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞升高者18例(56.2%)，中性粒細(xì)胞升高者22例(68.7%)，嗜酸性粒細(xì)胞升高者15例(46.8%)，血紅蛋白下降者9例(28.1%)。糞潛血（+）者32例(100%)。血、尿淀粉酶升高者10例(31.2%)。鏡下血尿19例(59.3%)、蛋白尿者12例(37.5%)。轉(zhuǎn)氨酶、肌酐等指標(biāo)均正常。

2.4 內(nèi)鏡檢查 本組病例均在發(fā)病2～8天行消化內(nèi)鏡檢查。行胃鏡檢查者28例，腸鏡檢查者20例，膠囊內(nèi)鏡者4例。胃鏡檢查提示十二指腸病變22例(78.5%)，僅降部受累者16例(72.7%)，球降同時(shí)受累者4例(18.1%)，胃竇病變6例(21.4%)，胃體病變4例(14.2%)，胃底病變2例(7.1%)，食管黏膜基本正常。腸鏡檢查提示回腸末端病變10例(50%)，直腸病變7例(35%)，回盲部、升結(jié)腸病變3例(15%)，橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸受累較少。內(nèi)鏡所見(jiàn)胃部病變表現(xiàn)為黏膜彌漫性充血水腫，散在紅斑，點(diǎn)狀糜爛。十二指腸病變表現(xiàn)為黏膜大小不等的出血點(diǎn)，散在鮮紅或暗紅色瘀斑、黏膜下血腫，多發(fā)霜斑樣淺潰瘍，質(zhì)地脆，觸之易出血。腸道病變表現(xiàn)與胃部類(lèi)似，但黏膜充血腫脹程度較重，呈節(jié)段性分布，血管紋理模糊，瘀斑糜爛呈片狀，沿腸道皺襞環(huán)行分布，局部融合成大小不一、形態(tài)不規(guī)則的小潰瘍，潰瘍之間黏膜正常。膠囊內(nèi)鏡顯示小腸病變黏膜水腫明顯，散在黏膜糜爛和小片狀出血斑，呈節(jié)段性分布，回腸末端顯著。

2.5 病理結(jié)果 28例患者取活檢送病理檢查，均無(wú)肯定病理診斷。提示多為非特異性炎癥，如上皮細(xì)胞腫脹，黏膜下血管壁灶性壞死，間質(zhì)水腫，紅細(xì)胞外滲，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，嗜酸性粒細(xì)胞增多等。

2.6 誤診情況 初診診斷為腹型過(guò)敏性紫癜者7例，誤診為急性胃腸炎5例，上消化性潰瘍并出血6例，急性胰腺炎2例、急性闌尾炎1例、急性出血壞死性小腸1例、嗜酸性胃腸炎8例、潰瘍性結(jié)腸炎2例。誤診率達(dá)78.1%。

2.7 治療與轉(zhuǎn)歸 本組病例入院時(shí)均予對(duì)癥處理，如使用抑酸劑、黏膜保護(hù)劑、解痙劑等，治療效果欠佳。經(jīng)確診后聯(lián)合腎上腺糖皮質(zhì)激素治療2～6周后均可痊愈。

3 討 論

過(guò)敏性紫癜是一種毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，發(fā)病機(jī)制是機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)如微生物、藥物、食物、花粉等發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，抗原-抗體復(fù)合物沉積于血管壁上，引起廣泛的毛細(xì)血管炎，導(dǎo)致血管通透性及脆性增高，造成皮下組織、黏膜及內(nèi)臟器官出血、水腫[3,9,10]。腹型過(guò)敏性紫癜因消化道受累而多以腹痛、嘔吐、便血為首發(fā)表現(xiàn)，其癥狀體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)特異性，早期極易誤診。

分析本組病例的臨床資料有以下特點(diǎn)：(1)好發(fā)于中青年，男性多于女性。(2)有明確過(guò)敏源接觸史病例僅占37.5%，臨床多數(shù)病人發(fā)病時(shí)無(wú)明顯誘因。(3)腹痛癥狀重，呈劇烈絞痛。部位以上腹、右下腹多見(jiàn)，與內(nèi)鏡下多見(jiàn)十二指腸、回腸末端病變一致。腹部體征輕，大多為腹部壓痛，僅有1例肌緊張，無(wú)反跳痛。(4)伴嘔吐、消化道出血常見(jiàn)，本組病例均有糞潛血（+），與內(nèi)鏡所見(jiàn)胃腸道黏膜充血糜爛、黏膜下出血點(diǎn)等病變一致。(5)皮膚紫癜均在發(fā)病后2～10天出現(xiàn)。這是診斷腹型過(guò)敏性紫癜的必要條件，亦是與其他腹痛相關(guān)性疾病最重要的鑒別點(diǎn)。(6)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)具有一定迷惑性，如白細(xì)胞升高、血紅蛋白降低、淀粉酶、尿檢異常等，易造成誤診。合并出血時(shí)需與消化性潰瘍、出血壞死性小腸炎、腸系膜血管缺血性疾病鑒別?；啬c末端病變顯著時(shí)應(yīng)與急性闌尾炎鑒別。過(guò)敏性紫癜合并血、尿淀粉酶升高的原因不清，可能是由于十二指腸降部黏膜充血水腫，影響乳頭功能，致胰液排泄不暢；也可能是免疫復(fù)合物沉積于胰腺導(dǎo)致胰腺血管炎[4]。有研究表明胃腸受累和腎炎之間存在密切聯(lián)系[5]，本組病例中鏡下血尿者19例(59.3%)、蛋白尿者12例(37.5%)，提示腹型過(guò)敏性紫癜患者腎臟可能同時(shí)受累。

本組病例中有部分患者早期雖行消化內(nèi)鏡檢查但仍待出現(xiàn)皮膚紫癜后方才確診，分析原因除發(fā)病早期內(nèi)鏡表現(xiàn)不典型外，亦與內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)此類(lèi)病變的內(nèi)鏡特征認(rèn)識(shí)不足密切相關(guān)。本文總結(jié)成人腹型過(guò)敏性紫癜的內(nèi)鏡表現(xiàn)有以下幾個(gè)特征：(1)十二指腸降段、回腸末端病變多見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。(2)食管黏膜少有累及。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道成人腹型過(guò)敏性紫癜患者的食管出現(xiàn)黏膜重度炎癥形成，故不除外過(guò)敏性紫癜也可累及食管，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重病變的可能[7]。(3)上消化道病變黏膜多呈彌漫性分布，下消化道病變黏膜多呈節(jié)段性分布，均表現(xiàn)為黏膜廣泛充血水腫，黏膜下大小不等的出血點(diǎn)，重者形成瘀斑和血腫、糜爛潰瘍，其潰瘍較表淺，不規(guī)則形，潰瘍之間黏膜正常。(4)糜爛和潰瘍多沿黏膜皺壁環(huán)行分布，與腸管的血管走行相符，提示病變?yōu)檠茉葱浴?5)黏膜病變?cè)街亍⒎秶綇V，腹痛越明顯、腹痛部位越寬泛、消化道出血癥狀越常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)與鏡下病變的嚴(yán)重程度一致。文獻(xiàn)報(bào)道腹型過(guò)敏性紫癜除黏膜層可發(fā)生病變外，漿膜層也可出現(xiàn)充血水腫甚至出血等全壁層炎癥表現(xiàn)[8]，本組病例有1例腹肌緊張，可能與此原因有關(guān)。

消化內(nèi)鏡檢查是診斷成人腹型過(guò)敏性紫癜的重要輔助檢查之一，但其內(nèi)鏡表現(xiàn)并不具備特異性，某些消化道疾病如嗜酸性胃腸炎在臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡表現(xiàn)甚至治療方案等方面均與成人腹型過(guò)敏性紫癜有相同之處。故臨床醫(yī)師不應(yīng)著眼于某一項(xiàng)檢查指標(biāo)的異?；驖M(mǎn)足某一系統(tǒng)病變的診斷，而忽略疾病的綜合全面考慮，以免造成誤診、漏診。

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The Endoscopic Characteristics and Clinical Manifestations of Adult Henoch-Schonlen Purpura with Gastrointestinal Involvement

Objective To evaluate the endoscopic and clinical manifestations of abdominal type allergic purpura in adult patients as the evidences of reaching early diagnosis．Methods The clinical and endoscopic manifestations of 32 patients with abdominal type allergic purpura were analyzed retrospectively．Results All the patients complained of paroxysmal abdominal colic．50% patients complained of vomiting，31．2% patients had hematochezia，25% patients had haematemesis， the occult blood test was positive in all patients． Purpura was found in 2-10 days after the presentation of abdominal pain． The clinic misdiagnosis rates were 78．1%．Duodenal and ileum had more severe mucous lesions，but the esophageal mucosa in all patients were norma1．Endoscopy found hyperaemia，edema，bleeding spots，erosion and ulcer in gastroenterologic mucosa．Conclusion Familiar with the clinical and endoscopic characteristics of adult henoch-schonlen purpura with gastrointestinal involvement is essential for the early diagnosis of the disease．

Allergic purpura； Clinic manifestation；Endoscopy；Diagnosis

R392.8, R574

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.02.10

2014-03-28

臨床論著

Original Research

鄒 傲，女，消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè)，主治醫(yī)師，消化內(nèi)鏡室醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)鏡治療、胃腸道腫瘤

鄒 傲