張朝霞 金亞彤

安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院

心臟超聲測量肺動脈收縮壓對急性肺動脈栓塞的診斷價值

張朝霞 金亞彤

安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院

目的 探討經(jīng)胸超聲心動圖測量肺動脈收縮壓對急性肺動脈栓塞的診斷價值。方法 分析25例診斷為急性肺動脈栓塞患者的經(jīng)胸超聲心動圖測得肺動脈收縮壓，并與肺動脈造影掃描及計算機體層攝影結(jié)果對照。結(jié)果 超聲測肺動脈收縮壓重度增高9例，中度增高5例，輕度增高7例，正常4例。直接檢出下肢深靜脈、主肺動脈及左右肺動脈、右室內(nèi)栓子(為血栓或癌栓)9例，右心增大的有7例，4例心臟和肺動脈大致正常。結(jié)論 經(jīng)胸超聲心動圖在右房、右室、肺動脈主干、左右肺動脈近段或下肢深靜脈內(nèi)檢出栓子結(jié)合肺動脈收縮壓增高可直接提示肺動脈栓塞，根據(jù)肺動脈收縮壓增高和右心增大表現(xiàn)并結(jié)合臨床表現(xiàn)間接提示肺栓塞的可能。

肺栓塞；肺動脈收縮壓；超聲心動圖；CTPA

肺動脈栓塞(PE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈和(或)其分支所引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。雖然目前確立診斷仍然依靠CT肺動脈造影(CTPA)、核素肺灌注掃描及肺動脈造影等技術(shù)，但彩色超聲心動圖(CDE)已成為PE診斷和治療中不可缺少的重要無創(chuàng)影像診斷技術(shù)[1]。本研究回顧分析了我院在2008年8月至2013年11月期間收治的25例急性肺動脈栓塞(APE)患者的超聲心動圖(CDE)，以探討彩色超聲心動圖(CDE)檢查在APE診斷及治療效果評價中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男16例，女9例，年齡l8～72歲，平均46.53歲。臨床表現(xiàn)多為急性胸痛、胸悶伴呼吸困難、心悸等，有發(fā)熱的7例，咳嗽伴痰中帶血的7例，肺癌病人3例，伴有下肢深靜脈血栓的5例，未明確原因的3例，所有病例均經(jīng)超聲心動圖、CTPA確診證實。確診后立刻進行抗凝溶栓治療，病情較重的有4例院內(nèi)死亡，其余21例患者均好轉(zhuǎn)出院，治療時間1～45d。

1.2 儀器與方法 超聲診斷儀為GEV7和便攜式GEVVI，探頭頻率2.5～4.0MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位或平臥位，常規(guī)胸骨旁左室長軸切面、心尖四腔心切面、心底大動脈短軸切面及心室短軸切面，必要時劍下四腔心切面等，常規(guī)測量各房室大小、室壁運動、肺動脈內(nèi)徑、右心房、右心室、主肺動脈和肺動脈左右分叉處以及下腔靜脈、下肢深靜脈有無栓子等情況。頻譜多普勒檢測三尖瓣返流并估測肺動脈收縮壓。所有肺栓塞患者臨床治療過程中，每1～3天復(fù)查一次超聲心動圖。

CT機為美國GE 64排128層容積螺旋CT(Lightspeed VCT)。病人取仰臥位，完成定位像掃描后，自肺尖至肺底行常規(guī)掃描，用以觀察肺組織有無病變，然后行CTA檢查。掃描范同從胸廓人口至肺底。掃描參數(shù)：120kV，110mA，掃描層厚3mm、層間距2mm，螺距1.5～2.0mm，重建層厚0.625mm。雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈團注非離子型造影劑(碘海醇370mgI/m1)，劑量5O～70ml，注射速率4.5ml/s，生理鹽水30ml，注射速率4.5ml/s。采用軟件1S間隔軸掃監(jiān)視肺動脈干的造影劑濃度變化，在密度達到110HU時，自動觸發(fā)掃描，觸發(fā)掃描延遲時間為8S，整個掃描過程約5s。掃描數(shù)據(jù)自動傳至工作站，利用高級血管分析軟件進行圖像后處理。通過64排SCT肺動脈造影橫斷位圖像結(jié)合SCT多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)以及容積再現(xiàn)(VR)技術(shù)，觀察肺動脈及其分支的管腔大小，血栓的部位、形態(tài)及相應(yīng)肺野有無實變、胸腔積液及心包積液等。

2 結(jié) 果

CTPA檢查：25例肺栓塞患者肺動脈造影均見肺動脈堵塞或者腔內(nèi)充盈缺損。根據(jù)血管內(nèi)栓子的位置，將肺栓塞的直接征象分為2型。①中央型(9例)：表現(xiàn)為左右肺動脈完全堵塞或肺動脈主干內(nèi)充盈缺損，肺葉動脈完全堵塞或者肺葉動脈內(nèi)充盈缺損；②周圍型(17例)，表現(xiàn)為肺段小動脈完全性阻塞。間接征象：①肺梗死12例，梗死的肺組組織呈楔形改變；②胸腔積液8例；③支氣管動脈擴張6例。

肺動脈收縮壓監(jiān)測，9例患者肺動脈收縮壓顯著升高；13例表現(xiàn)為肺動脈收縮壓輕～中增高，余4例肺動脈收縮壓大致正常。

超聲心動圖表現(xiàn)為：9例超聲心動圖直接看見右房或右室以及肺動脈主干或左、右肺葉動脈近段回聲稍強，形態(tài)不規(guī)則的栓子(血栓或癌栓)。7例患者右房增大，肺動脈輕度增寬，三尖瓣有輕度反流。彩色多普勒改變：肺動脈內(nèi)見栓子阻塞者，其管腔內(nèi)收縮期前向血流信號稀少、頻譜峰值流速降低，三尖瓣口可見反流血流束。頻譜多普勒測三尖瓣反流束估測肺動脈收縮壓輕度至重度增高。

連續(xù)動態(tài)監(jiān)測治療過程中肺栓塞患者肺動脈收縮壓，表現(xiàn)為：12例患者肺動脈收縮壓持續(xù)下降，5例患者肺動脈收縮壓在治療3天后緩慢下降，4例患者肺動脈收縮壓自入院至出院一直處于正常范圍，另4例患者入院當(dāng)日死亡，未能持續(xù)監(jiān)測肺動脈收縮壓動態(tài)表現(xiàn)。

3 討 論

急性肺動脈栓塞(APE)是由于左右肺動脈主干或者某一分支被栓子堵塞而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見的栓子是來自下肢靜脈和腹盆腔較大靜脈的較大栓子。當(dāng)肺動脈主要分支阻塞時，即可引起肺動脈的擴張，右心系統(tǒng)急劇增大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生急性右心衰的病理表現(xiàn)。栓子栓塞肺動脈血管的同時會釋放出縮血管物質(zhì)，引起肺血管床的減少，使毛細血管血流阻力增加，形成肺動脈高壓[2]。所以，急性肺動脈栓塞(APE)對心肺血管的主要影響是產(chǎn)生肺動脈高壓和右心功能衰減[3]。超聲心動圖(CDE)對中央型的肺動脈栓塞可直接檢出右心系統(tǒng)及肺動脈內(nèi)血栓。本組9例中央型急性肺動脈栓塞(APE)患者超聲心動圖及時發(fā)現(xiàn)主肺動脈及左右肺動脈近段的大塊血栓，并測定肺動脈壓顯著升高，為臨床提供了及時可靠診斷依據(jù)。對于周圍型肺動脈栓塞，超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)右心解剖和血流動力學(xué)改變，其主要表現(xiàn)為右心房增大、主肺動脈增寬、肺動脈收縮壓增高和三尖瓣或肺動脈瓣返流等。對于部分超聲心動圖表現(xiàn)基本正常的患者，對比CTPA，主要為亞段肺動脈的栓塞。

本組患者在院治療期間，連續(xù)監(jiān)測肺動脈收縮壓，持續(xù)下降患者住院時間普遍較短，最長為15天，5例肺動脈收縮壓在治療3天后方緩慢下降患者住院時間較長，平均超過30天。監(jiān)測肺動脈收縮壓是否能成為監(jiān)測肺栓塞患者療效的有效指標(biāo)尚需更多病例入組進一步證實，但通過本組病例的治療過程，對預(yù)測肺栓塞患者(PE)治療療效和預(yù)后有一定的參考價值。

綜上所述，經(jīng)胸超聲心動圖在右房、右室、肺動脈主干、左右肺動脈近段或下肢深靜脈內(nèi)檢出栓子結(jié)合肺動脈收縮壓增高可直接提示肺動脈栓塞，多見于中央型肺葉和肺葉以上肺動脈的肺栓塞。根據(jù)肺動脈收縮壓增高和右心增大等間接表現(xiàn)并結(jié)合臨床表現(xiàn)亦可間接提示肺栓塞的可能。而且，經(jīng)胸超聲心動圖在診斷急性肺動脈栓塞(APE)方面具有廉價、無創(chuàng)、重復(fù)性好、并能床旁檢查、動態(tài)監(jiān)測等特點，還有一些指標(biāo)的測量是其他檢查不可替代的[4]，如肺動脈收縮壓的測定以及右心負(fù)荷過重指標(biāo)的檢測。所以，經(jīng)胸超聲心動圖(CDE)檢查應(yīng)成為急性肺動脈栓塞(APE)的首選檢查方法，其不僅可獲得肺栓塞患者心臟和肺動脈器質(zhì)性改變的信息，還可以除外諸如急性心包炎、急性心肌梗死、主動脈夾層及低血容量等其他心血管疾病。并且在檢查心臟的同時，還可以同時檢查下肢靜脈和盆腔靜脈是否存在栓子，找出急性肺動脈栓塞(APE)的原因。

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Echocardiographic Measurement of PASP in Diagnosis of the Acute Pulmonary Embolism

ZHANG Zhao-xia，JIN Ya-tong． The People’s Hospital of Maanshan， Maanshan City 243000， China

Objective To investigate the value of the transthoratic echocardiographic measurement of systolic pulmonary artery pressure (PASP) in diagnosing the acute pulmonary embolism．Methods Analysis of 25 cases of patients’transthoratic echocardiographic measurement who with a diagnosis of acute pulmonary embolism，and then analyzed in comparison with the pulmonary arteriography and CT images．Results Among 25 cases with confirmed acute pulmonary embolism and the PASP severe-degree increase in 9 cases ， medium-degree increase in 5 cases ，mild-degree increase in 7 cases and 4 cases were normal． 9 cases were found with thrombi (blood clots or cancer-associated thrombi) in deep veins of lower extremities， the main pulmonary artery， the left or right pulmonary artery or the right ventricle； 7 cases were found with hypertrophic right ventricles； 4 cases showed no significant change in the heart and the pulmonary artery．Conclusion With the transthoratic echocardiography， the pulmonary embolism can be directly confirmed when the thrombus is found in either the right atria， the right ventricle， the main pulmonary artery， the proximal part of the left or right pulmonary artery or the deep veins of lower extremities， and the increase of PASP is simultaneously detected out； the increase of PASP and the hypertrophy of the right heart suggest the possible existence of the pulmonary embolism， however， the diagnosis shall be made in combination with the clinical manifestations．

Pulmonary embolism； Systolic pulmonary artery pressure； Echocardiography； CTPA

R563.5

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.02.09

2014-01-14

臨床論著

Original Research

張朝霞，女，本科學(xué)歷，超聲診斷專業(yè)，超聲主治醫(yī)師。主要研究方向：心血管超聲診斷。

張朝霞