余文靜，高興蓮，吳佳穎，譚曉玨

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

對于終末期心臟衰竭者來說，心臟移植是目前獲得長期存活的最佳治療方式[1]。器官短缺一直是限制器官移植發(fā)展的主要原因，隨著我國公民器官捐獻大力推進及器官移植法規(guī)的逐步完善，腦死亡捐獻心臟移植在我國已逐步開展，將來腦死亡患者供心將成為心臟移植供體的主要來源。供心質量是保證心臟移植近遠期療效的最重要因素，但目前對于腦死亡供心的獲取尚無成熟經(jīng)驗。2012年1月—2013年5月，我院對10例腦死亡自愿捐獻器官患者實施供心切取，并立即行原位心臟移植術，現(xiàn)將腦死亡患者供心切取的護理配合總結報道如下。

1 臨床資料

10例腦死亡器官捐獻患者中男性8例，女性2例，年齡16～49歲，平均年齡32.25歲，其中腦外傷8例，腦血管意外2例，術前均確診為腦死亡，腦干反射完全消失，無自主呼吸，靠呼吸機維持。10例患者術前均無惡性腫瘤病史，無各類傳染病史，實驗室檢查結果均為正常范圍內（血液培養(yǎng)、痰液培養(yǎng)、尿液培養(yǎng)、血細胞常規(guī)、胸片）。患者平均動脈壓65～85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心靜脈壓 6～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），尿液>1 mL/（kg·h），心功能均在正常范圍。10例手術均獲成功，供心切取時間15～30 min,平均 21.75 min。冷缺血時間 103～232 min,平均164.37 min，升主動脈開放后，9例自動復跳，1例經(jīng)電擊除顫后復跳。

2 手術方法

供者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,取胸骨正中切口，縱行劈開胸骨，倒T型切開心包，阻斷升主動脈，經(jīng)主動脈根部插針灌注冷晶體停跳液500 mL，同時沿心包返折處切斷下腔靜脈及右肺靜脈引流減壓，心表置無菌冰屑降溫。待心臟停跳后，移除停跳液針，依次切斷升主動脈、主肺動脈、左肺靜脈及上腔靜脈，仔細游離并取出供心。仔細檢查心臟后，經(jīng)升主動脈斷端插入灌注管，阻斷升主動脈，灌注心肌保護液2 000 mL。灌注完畢后將供心保存于灌注液中，分層包扎，置于無菌冰桶轉運。

3 護理配合

3.1 術前準備

3.1.1 環(huán)境準備 如果供心的摘取和心臟移植手術在同一家醫(yī)院，供體和受體同時進入手術室，進入2個手術間，兩組麻醉、外科醫(yī)師分別進行處理。如果供體和受體所在地點不同，則預先聯(lián)系，估計好出發(fā)及返程的時間，了解獲取供體所在醫(yī)院的手術地點、環(huán)境，做好各項準備[1]。本組10例供心摘取手術分別在3所不同醫(yī)院進行，供體與受體所在醫(yī)院在同一市內，車程均在15～30 min。獲取供體環(huán)境等同于常規(guī)手術級別，本組10例供心摘取分別在百級、千級層流潔凈手術間內進行?；颊哌M入手術間時將室溫調節(jié)為23～24℃，為患者做好保暖措施，維持生命體征平穩(wěn)。待器官游離完畢，心臟阻斷后，將室溫調節(jié)為19～20℃，以配合供體低溫保護，手術間內濕度為40%～60%。術前檢查麻醉機、監(jiān)護儀、無影燈、中心吸引裝置均處于功能狀態(tài)。在患者轉運至手術室前將呼吸機調至備用狀態(tài)，手術器械及所需物品準備齊全。

3.1.2 患者準備 在供心摘取手術前注意以下幾方面：再次核對患者資料，確認血型實驗室檢查結果；評估供體呼吸循環(huán)狀況，確認生命體征穩(wěn)定及重要臟器功能；對于捐獻者做好臨終關懷護理，保持儀容與尊嚴，注意安撫捐獻者家屬的情緒。本組10例患者均已存在腦干死亡,術前均在中心ICU密切監(jiān)護，轉運至手術室途中持續(xù)給氧人工呼吸，由麻醉師、手術醫(yī)師陪伴，保證生命體征平穩(wěn)?；颊呱矸葙Y料及其他資料（病情資料、捐獻同意書）由紅十字會、醫(yī)院、患者家屬共同確認后再進入手術室。

3.1.3 物品準備 備取心器械包，胸骨電鋸，胸骨撐開器，無損傷血管鑷，血管剪刀，大號血管阻斷鉗2把。無菌冰桶內備無菌的3層標本袋，內裝冰屑，緊密封裝。無菌薄膜作最后封裝冰桶、轉運器官用。冰無菌生理鹽水，作心臟表面降溫、心肌保護用。

3.1.4 手術人員準備 供體通常是多器官同時捐獻摘取，手術中可能會出現(xiàn)多團隊或多家醫(yī)院協(xié)作，因此術前需與其他器官摘取團隊討論手術進行方案，互相配合。確定所有團隊（通常為心、肺、肝、腎摘取團隊）均準備完畢后，同時開始切皮，進行器官摘取手術。

3.2 術中護理

3.2.1 巡回護士配合 患者推入手術間后與手術醫(yī)生、麻醉師共同搬運患者至手術床上，置平臥位。搬運中，防止氣管插管、靜脈通道脫落，搬運后迅速連接呼吸機、心電監(jiān)護，檢查并妥當放置各項管道。協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾、穿好手術衣。備2套負壓吸引裝置，一套供胸腔單獨使用，一套供腹腔使用。連接吸引裝置與吸引管，因心臟切取過程中吸血量較大，吸引過程中隨時觀察吸引裝置是否吸滿，并立即更換。心臟阻斷后，灌停搏液時，倒冰無菌生理鹽水降低心臟表面溫度，作心肌保護。切取的心臟放入預先準備好裝有冰屑的標本袋中逐層封扎，最后置入無菌冰桶內保存。巡回護士用無菌薄膜嚴密封貼冰桶，保證桶內無菌性，保證供心妥當安全置于冰桶內。將無菌冰桶置于隔層保溫桶內，使供心保持低溫環(huán)境下轉運。若取2個及2個以上供心時需用記號筆在冰桶外注明病例、血型，以便區(qū)分，避免混淆。手術結束后，立即清點器械數(shù)目，清理各項用物，避免器械、用物遺留，立即返程。與移植團隊聯(lián)系，做受體移植手術前準備。

3.2.2 器械護士配合 檢查無菌手術包，打開鋪置無菌器械臺，將電鋸、吸引器管、刀片、縫針、縫線，及手術醫(yī)生所適用的無菌手套傳遞上器械臺。立即檢查并整理好所用的各項物品是否在功能狀態(tài)，合理擺放。將電鋸安裝好，處于功能狀態(tài)；將刀片穩(wěn)妥安裝至刀柄上；連接吸引器頭與吸引器管；將縫針穿好縫線，處使用狀態(tài)。遞23#刀片切開皮膚直達胸骨，遞胸骨電鋸鋸開胸骨后，胸部撐開器撐開，遞血管鑷、血管剪剪開心包，暴露心臟，遞大號阻斷鉗行升主動脈阻斷，遞停跳液針經(jīng)主動脈根部插入，灌注冷晶體停跳液500 mL。遞血管鑷、血管剪沿心包返折處切斷下腔靜脈及右肺靜脈引流減壓，準備無菌冰屑置心表降溫。待心臟停跳后，移除停跳液針，再遞血管鑷、血管剪依次剪斷升主動脈、主肺動脈、左肺靜脈及上腔靜脈。取下供心后仔細檢查，另遞中號阻斷鉗,阻斷升主動脈斷端,灌注心肌保護液2 000 mL。將已準備好內置冰屑的無菌3層標本袋打開，接取供心。

4 體會

4.1 術前準備充分，確保手術順利 心臟移植供心的質量非常重要，將直接影響移植手術效果[2]。而腦死亡供心摘取通常為急診進行，地點有不確定性。這就要求選派技術全面，經(jīng)驗豐富的?？平M護士快速做出反應，準備物品，隨時出發(fā)。手術的物品準備必須準確無誤，是保證手術順利進行的重要前提。術前應由2人檢查核對，保證所有物品的性能完好[3]。

4.2 快速配合，團隊協(xié)作，減少供心缺血時間 心臟移植術的供心缺血時間與術后心功能的恢復、冠狀動脈增殖病變的概率都有密切關系[4]。因此在每個環(huán)節(jié)上都必須爭分奪秒，力求最短缺血時間。參加取供心組的人員分工明確，術中操作嚴謹，反應迅速敏捷[5]。切實做到迅速冷灌注、準確切取、低溫保存、快速運轉[6]。專人負責供體的聯(lián)系工作，向受體手術組隨時反饋供心切取的情況。取心過程中時間精確計算、統(tǒng)籌安排,做到最大限度地縮短供心缺血時間。

4.3 嚴格無菌操作，預防感染 心臟移植術后1個月到1年，感染占主要死亡原因的35%[1]。因此，無論是參加心臟移植手術還是供心切取的醫(yī)護人員在整個手術操作過程中嚴格遵守無菌操作原則。切取的供心在存放、轉運的過程中注意無菌環(huán)境保存，嚴密封裝，避免污染。

4.4 供心低溫保存 供心灌注和保存的效果可直接影響移植的成敗以及遠期存活的質量，灌注的重點是讓心臟快速停跳和降溫[7]，在灌注同時用大量無菌冰屑鋪在心臟表面來達到降溫的效果。灌注及保存過程中保持溫度在0～4℃，同時根據(jù)運輸情況、路程長度注意融化時間。因此在供心切取術前準備足夠的4℃心肌保護液、無菌冰屑、4℃生理鹽水、低溫保溫設備，保證供心的低溫環(huán)境是工作重點。

4.5 注重患者及家屬關懷護理 供體短缺一直都是器官移植術發(fā)展的瓶頸問題。隨著我國公民對于器官捐獻觀念的改變，近年來腦死亡器官捐獻的運用越來越廣泛[8]。由于腦死亡患者不同于傳統(tǒng)觀念的死亡,患者心肺功能可用呼吸機維持在存活狀態(tài),雖然均為自愿捐獻，但仍然是對捐獻者家屬心理極大的考驗。因此腦死亡供體獲取手術不同于常規(guī)普通手術，手術前后都應保持患者儀表儀容，保持患者尊嚴,注意安撫家屬情緒,做好臨終關懷護理。

[1]朱曉東,張寶仁.心臟外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007:1263-1291.

[2]Fernandez J,Aranda J,Mabbot S,et al.Overseas Procurement of Donor Hearts:Ischemic Time Effect on Postoperative Outcomes[J].Transplant Proc,2001,33(7-8):3803-3804.

[3]涂 霞,林楓楠,張艷輝,等.同種原位心臟移植術供體切取的配合及保護[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,13（4）：35-36.

[4]張海波,孟 旭.心臟移植腦死亡供體的選擇標準與管理[J].心肺血管病雜志,2008,27（4）：253-256.

[5]蔡桂芬,唐 煜．原位心臟移植術中供心切取與保護的手術配合[J].護理學雜志,2007,22（20）：45-46.

[6]洪 濤,宋 凱,王春生,等.13例原位心臟移植術中長時間心肌保護和術后近期效果[J].中國臨床醫(yī)學,2004,11（6）：961.

[7]唐玉榮,向桂玉.心臟移植中的供心的保護[J].中華器官移植雜志,1999,10（4）：232-233.

[8]曹玲玲.腦死亡與器官移植[J].法制與社會,2008（9）:348-356.