秦冬林，閆宏偉，柳學(xué)華

（北京大學(xué)第六醫(yī)院 衛(wèi)計(jì)委精神衛(wèi)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 臨床心理科，北京100191）

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardive dyskinesia，TD），是精神疾病患者長(zhǎng)期服用抗精神病藥物產(chǎn)生的一種異常不自主的運(yùn)動(dòng)綜合征，按照不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)生的部位可分為4種類型：口—舌—頰三聯(lián)征（或頰—舌—咀嚼綜合征）；肢體不自主、無(wú)目的抽動(dòng)；肌張力低—麻痹型；全身軀干運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)[1-2]。近年來(lái)，隨著新型抗精神病藥物的使用，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率明顯減少，但隨著其相對(duì)于典型抗精神病藥物的使用比例逐步提升，由其導(dǎo)致的TD個(gè)案報(bào)道也相繼出現(xiàn)[3-4]。國(guó)外研究顯示，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙患者的腦部結(jié)構(gòu)及多巴胺神經(jīng)末梢都有相應(yīng)的改變[5-6]，大多癥狀不可逆，具有明顯的致殘性及潛在的不可逆性，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。不自主運(yùn)動(dòng)可使主動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限、進(jìn)食受影響、出現(xiàn)噎食及摔傷的風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)呼吸困難及構(gòu)音障礙等。目前，對(duì)于TD沒有特效安全的治療方案，對(duì)TD患者的護(hù)理，保持運(yùn)動(dòng)功能防止廢用綜合征，保持患者及家屬良好的心理狀態(tài)尤其重要。我科2011年6月—2013年4月收治了3例服用新型抗精神病藥物后出現(xiàn)嚴(yán)重的TD患者，嚴(yán)重影響患者的正常生活?，F(xiàn)將病歷及護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 病例1：患者女，40歲，因敏感多疑，憑空聞?wù)Z，睡眠差，診斷為精神分裂癥，服用利培酮最高量4 mg/d治療，效果可，2.5年后出現(xiàn)不自主斜頸。病例2：患者男，22歲，患者2008年發(fā)病，主要表現(xiàn)情緒不穩(wěn)，不愿上學(xué)，在課堂上突然站起來(lái)，自語(yǔ)，與人交往減少，話少，診斷為“精神分裂可能性大”。給予利培酮1 mg/d，后因話多、無(wú)目的亂走動(dòng)、不上學(xué)等入當(dāng)?shù)鼐癫≡褐委?，診斷為“精神分裂癥未分化型”。給予利培酮日高量3 mg/d治療好轉(zhuǎn)。2010年4月30日換用芮達(dá)治療，1年后因病情波動(dòng)，芮達(dá)加量至6 mg以后出現(xiàn)背部發(fā)緊，不自主動(dòng)作（此時(shí)患者20歲），總是手抱頭，給予安坦治療，效果欠佳。2011年9月，無(wú)明顯原因出現(xiàn)情緒高漲、精力旺盛，持續(xù)約3個(gè)月，芮達(dá)增量至12 mg服用1個(gè)月后好轉(zhuǎn)。2012年9月開始，為減少服藥的負(fù)擔(dān)，換用善思達(dá)長(zhǎng)效針劑治療（100 mg/月），1月后患者出現(xiàn)不自主后仰、走路高低肩、步幅大小不等、擺臂不協(xié)調(diào)、上肢舞蹈樣動(dòng)作、下肢不自主抖動(dòng)、全身軀干不自主扭曲旋轉(zhuǎn)，面部有不自主伸舌、擠眉、眨眼等動(dòng)作。但睡覺時(shí)完全緩解。病例3：患者女，16歲，因自語(yǔ)自笑，憑空聞?wù)Z，性格改變，診斷為“精神分裂癥”。給予卓夫（國(guó)產(chǎn)利培酮）治療，日高量5.5 mg/d。出院時(shí)維持卓夫4 mg/d治療，精神癥狀基本控制，但是表情呆板，動(dòng)作僵硬不靈活，且有困倦，無(wú)法堅(jiān)持上學(xué)。8個(gè)月后出現(xiàn)雙手不自主抖動(dòng)（當(dāng)時(shí)患者16歲）,漸加重,發(fā)展到整個(gè)上肢、肩、頸部不自主扭轉(zhuǎn),走路時(shí)前傾后仰,無(wú)法站立，全身不自主扭動(dòng)，伴鼓腮、吐舌等，進(jìn)食受影響。激動(dòng)時(shí)明顯，入睡后癥狀緩解，起床后不久又開始發(fā)作。

1.2 3例TD患者的治療 病例1堅(jiān)持服用奧氮平、喹硫平、氯氮平、維生素E及維生素C等治療16年。病例2服用維生素E、氯硝西泮、德巴金，肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪并給予靜脈點(diǎn)滴能量合劑及電針灸等治療。病例3給予肌內(nèi)注射氟哌啶醇，口服氯硝西泮、維生素E、維生素C等治療。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 入院后，3例患者經(jīng)過(guò)停用抗精神病藥物，康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理，病例1、病例的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀減輕，其異常不自主運(yùn)動(dòng)量表評(píng)定得分分別為12分、16分，此2例患者未發(fā)生廢用綜合征，能帶著癥狀完成生活自理，并能參加簡(jiǎn)單的社會(huì)勞動(dòng)；病例3遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙癥狀改善不明顯，生活完全不能自理，需要家屬照顧，全身大幅度不自主扭動(dòng)，半年后耗竭死亡。

2 護(hù)理

2.1 病情評(píng)估

2.1.1 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的評(píng)估 采用異常不自主運(yùn)動(dòng)量表[8]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分反映患者癥狀嚴(yán)重程度。3例患者入院時(shí)，均表現(xiàn)為全身嚴(yán)重的不自主運(yùn)動(dòng)，得分≥30分（病例1得分30分，病例2得分34分，病例3得分40分）。文獻(xiàn)報(bào)道，在全面停用抗精神病藥物后，TD癥狀可能會(huì)加重惡化，也可能逐步緩解[9]。因此，在治療過(guò)程中，應(yīng)用異常不自主運(yùn)動(dòng)量表連續(xù)評(píng)估，嚴(yán)密觀察TD癥狀的變化。出院時(shí)病例1得分12分，病例2得分16分，此2例患者TD癥狀明顯好轉(zhuǎn)，而病例3得分38分，TD癥狀變化不明顯。

2.1.2 精神疾病癥狀的評(píng)估 首先，由于3例患者使用抗精神病藥物時(shí)均診斷為精神分裂癥，在治療遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的過(guò)程中，不能忽視對(duì)原疾病癥狀的評(píng)估及護(hù)理。在幻覺及妄想的支配下，患者很可能出現(xiàn)沖動(dòng)、自傷、自殺等風(fēng)險(xiǎn)；而遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的治療方案中需減少或停用抗精神病藥物，無(wú)疑增加了精神病性癥狀復(fù)發(fā)的概率；遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙是患者生活的又一重大應(yīng)激，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的情緒障礙，甚至出現(xiàn)悲觀厭世的想法。鑒于以上原因，對(duì)于精神疾病癥狀的評(píng)估同樣重要。

3例患者在住院期間，精神病性癥狀均未再出現(xiàn)。病例1入院時(shí)有明顯的抑郁情緒，漢密爾頓抑郁量表得分為24分，經(jīng)過(guò)治療護(hù)理后，出院時(shí)得分為7分，抑郁緩解。病例2在治療過(guò)程中出現(xiàn)了情緒高漲的表現(xiàn)，Bech-Rafaelsen躁狂量表評(píng)分,得分8分，為躁狂狀態(tài)，治療給予德巴金穩(wěn)定情緒，3周后，量表評(píng)定得分4分，情緒恢復(fù)正常。而病例3在治療過(guò)程中，由于不自主運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重，因此感到痛苦，情緒易激動(dòng)。入院時(shí)運(yùn)用漢密爾頓抑郁量表評(píng)定，患者得分35分，漢密爾頓焦慮量表評(píng)定得分20分，有明顯的抑郁及焦慮情緒，經(jīng)綜合治療護(hù)理，出院時(shí)患者漢密爾頓抑郁量表得分25分，漢密爾頓焦慮量表評(píng)定得分14分，焦慮抑郁情緒仍然存在，但有所緩解。

2.2 護(hù)理

2.2.1 預(yù)防噎食 本病會(huì)影響進(jìn)食，導(dǎo)致患者產(chǎn)生噎食感。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察病情，每日評(píng)估患者的吞咽情況，在護(hù)士看護(hù)下進(jìn)食，并記錄交班。加強(qiáng)飲食管理，將患者三餐飲食研碎后進(jìn)食，避免噎食。向患者宣教，囑其控制進(jìn)食速度，勿進(jìn)食干、硬、油炸食品。教會(huì)患者自我觀察是否有吞咽困難現(xiàn)象，若存在吞咽困難勿強(qiáng)行繼續(xù)進(jìn)食。教會(huì)患者做口唇舌運(yùn)動(dòng)[10]：鼓腮、吸吮、磕牙，做深呼吸、咳嗽動(dòng)作訓(xùn)練，增強(qiáng)頰肌、咽部?jī)?nèi)收肌的自我控制能力，舌部前伸、后縮、側(cè)方擺動(dòng)和舌背卷曲運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)舌部靈活性，每個(gè)動(dòng)作做5次為1組，每日做2組。3例患者住院期間未出現(xiàn)噎食，并學(xué)會(huì)掌握口唇舌運(yùn)動(dòng)。

2.2.2 預(yù)防摔傷 由于出現(xiàn)全身不自主的扭動(dòng)，患者不能正常行走，走路呈跳躍式；病例2及病例3患者均給予氯硝西泮治療，加重了摔傷的風(fēng)險(xiǎn)。保持病區(qū)內(nèi)地面干燥、平坦，防止患者跌倒摔傷。嚴(yán)密觀察不自主運(yùn)動(dòng)的嚴(yán)重程度，觀察肌內(nèi)注射氯硝后有無(wú)頭暈、乏力、腿軟等癥狀。定時(shí)做放松訓(xùn)練，緩解緊張情緒，放松肌肉。告知患者不要做劇烈的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)，需有護(hù)士陪伴指導(dǎo)；讓患者穿著輕便舒適的軟底鞋，以防跌倒。

2.2.3 加強(qiáng)功能訓(xùn)練，保持自我照顧能力 病例1、病例2仍能勉強(qiáng)自理日常生活，鼓勵(lì)患者完成自我照顧的行為。制定功能訓(xùn)練計(jì)劃：（1）每日督促患者做簡(jiǎn)單的體操，注重對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)的節(jié)奏性及規(guī)則性訓(xùn)練。通過(guò)擺臂訓(xùn)練，在訓(xùn)練中要求擺臂不擺肩，糾正患者擺臂不協(xié)調(diào)。（2）做下肢的訓(xùn)練。先易后難，要求先練習(xí)雙手抱頭，雙腿直線行走，步幅先由腳尖—腳跟相接練習(xí)，后跨步練習(xí)。（3）進(jìn)行雙手?jǐn)[臂及直線行走的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。所有的訓(xùn)練前、后，均輔以放松訓(xùn)練，放松時(shí)間10 min。在訓(xùn)練過(guò)程中，密切觀察患者的情況合理安排休息時(shí)間。在本組病例中，病例2在進(jìn)行直線行走訓(xùn)練時(shí),由于其不自主運(yùn)動(dòng),訓(xùn)練之初往往出現(xiàn)不能掌握平衡的情況。為避免患者摔倒，為患者選擇空曠平坦的場(chǎng)地，至少在2人看護(hù)下進(jìn)行訓(xùn)練。用語(yǔ)言鼓勵(lì)患者，以便集中其注意力而減少不自主運(yùn)動(dòng)。當(dāng)感覺患者輕微喘氣或有出汗時(shí)及時(shí)停止訓(xùn)練，安排患者休息。在整個(gè)住院期間，患者未出現(xiàn)摔倒情況。

2.3 精神癥狀的護(hù)理 在3例患者治療過(guò)程中，幻覺、妄想等精神病性癥狀未再出現(xiàn)，但由于TD的出現(xiàn)，全部停用抗精神病藥物，故應(yīng)密切觀察精神癥狀，以便盡早發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的跡象。如病例2，在停用抗精神病藥物2周后出現(xiàn)情緒高漲、輕度躁狂，護(hù)士給予每日評(píng)估情緒的變化，關(guān)注其交往的人群特點(diǎn)，防止發(fā)生沖動(dòng)行為自傷或傷人。對(duì)于病例3，由于患者消耗較大，保證足夠的入量是工作重點(diǎn)之一。為患者制定詳細(xì)的飲食、飲水計(jì)劃，并定時(shí)給予喂食。其次，在治療過(guò)程中，病例3的痛苦體驗(yàn)明顯，防自傷、自殺是工作的重點(diǎn)。安排患者在重點(diǎn)房間，每日評(píng)估患者的情緒及有無(wú)輕生觀念，同時(shí)做好安全護(hù)理，向患者家屬宣教隨時(shí)陪伴的重要性，嚴(yán)禁其帶入利器或玻璃器皿等危險(xiǎn)物品，并嚴(yán)密觀察，防止患者藏藥后一次性吞服。

2.4 心理護(hù)理 針對(duì)患者及家屬兩方面進(jìn)行。對(duì)于患者，關(guān)注情緒變化，是否出現(xiàn)消極及自殺想法，及時(shí)溝通疏導(dǎo)，通知醫(yī)生，給予藥物調(diào)整。對(duì)于性格內(nèi)向、要強(qiáng)、做事完美化的患者，尤其注意其是否對(duì)TD癥狀有病恥感。本組病例3有明顯的病恥感，害怕別人用異樣的眼光看自己，不與人交流。對(duì)此，護(hù)士組織其參與集體活動(dòng)，鼓勵(lì)其在公共場(chǎng)合發(fā)表意見，體會(huì)周圍人對(duì)她的關(guān)心而不是歧視。但由于癥狀無(wú)明顯改善，雖病恥感消失，出院時(shí)患者心情仍然低落。本組病例2在入院時(shí)不接受現(xiàn)狀，否認(rèn)疾病情況，認(rèn)為自己不是患了遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。對(duì)此，給予遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的知識(shí)宣教，同時(shí)引用相關(guān)文獻(xiàn)告知患者，此病有治愈的報(bào)道，但是需要時(shí)間，鼓勵(lì)患者積極配合治療護(hù)理，并對(duì)患者的點(diǎn)滴進(jìn)步給予肯定，增強(qiáng)治療的信心。在治療中，患者接受了疾病并積極配合治療，并能主動(dòng)參與功能訓(xùn)練等。

對(duì)于家屬的不接受、否認(rèn)的心理，應(yīng)直接告知其疾病的相關(guān)知識(shí)，降低其對(duì)于治療的期望值。同時(shí)，教會(huì)患者家屬護(hù)理及協(xié)助康復(fù)的一些技巧，讓患者家屬感到自己可以為孩子的疾病康復(fù)做出努力，減輕主要照顧者的無(wú)力感。病例2的家屬認(rèn)為自己孩子不是遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，經(jīng)常去不同的醫(yī)院求治，期望盡快將孩子的疾病治愈。對(duì)此，醫(yī)護(hù)人員反復(fù)宣教此疾病表現(xiàn)、發(fā)生、發(fā)展及治療預(yù)后的現(xiàn)狀，降低其對(duì)于治療的期望。同時(shí)，在進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)，鼓勵(lì)家屬在旁邊幫助和學(xué)習(xí)，并和家屬一起制定患者的訓(xùn)練計(jì)劃，以及出院后的康復(fù)計(jì)劃，患者家屬焦慮的心情明顯好轉(zhuǎn)。

2.5 出院宣教 對(duì)患者的宣教，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，并觀察藥物不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持繼續(xù)功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者密切觀察自己情緒及TD癥狀的變化，定期到門診復(fù)查。對(duì)患者家屬的宣教，強(qiáng)調(diào)家屬對(duì)患者的以上活動(dòng)起到監(jiān)督、協(xié)助及鼓勵(lì)的作用。督促患者按時(shí)服藥，堅(jiān)持功能訓(xùn)練，協(xié)助觀察癥狀變化，鼓勵(lì)患者自我照顧。

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