朱順?lè)?綜述；張衛(wèi)珍 審校

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 廣州510515）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者在機(jī)械通氣期間，由于身體消耗大，加上長(zhǎng)期絕對(duì)臥床，容易導(dǎo)致肌肉萎縮和呼吸肌肌力下降[1]。研究顯示，在完全臥床期間，肌肉重量每周減少5%，其中骨骼肌強(qiáng)度每天以1.0%～1.5%的速度下降[2]。COPD患者容易出現(xiàn)脫機(jī)困難，造成長(zhǎng)期依賴(lài)呼吸機(jī)的現(xiàn)象。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，患者常出現(xiàn)大量并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肌肉萎縮甚至自理能力的下降、抑郁或焦慮等[3]。因此，有研究者提出，機(jī)械通氣患者如果在48 h內(nèi)不能撤機(jī)，應(yīng)盡快啟動(dòng)肺康復(fù)程序[4]。肺康復(fù)是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。2007年，美國(guó)胸科醫(yī)生學(xué)院(American College of Chest Physicians，ACCP)和美國(guó)心血管肺康復(fù)協(xié)會(huì)(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，ACCVP)更新的《肺康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南）中，肺康復(fù)方案中最具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的就是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[5]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是綜合肺康復(fù)方案的基礎(chǔ)[6]，是提高COPD患者運(yùn)動(dòng)耐受的最佳方法[7]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在COPD穩(wěn)定期中的康復(fù)效果和科學(xué)性已被證實(shí)[8-10]，但在COPD機(jī)械通氣患者中的研究相對(duì)較少，現(xiàn)將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在COPD機(jī)械通氣患者中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善COPD患者運(yùn)動(dòng)耐受

由于一系列的病理生理改變，COPD患者逐漸出現(xiàn)活動(dòng)受限和運(yùn)動(dòng)耐力下降，而運(yùn)動(dòng)耐力下降又是患者生活質(zhì)量下降的主要決定因素[11]。2006年，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì) （European Respiratory Society，ERS）更新的《肺康復(fù)》一文[12]中，提出運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練尤其適用于那些存在運(yùn)動(dòng)耐受不良、勞力性呼吸困難、疲勞和/或日常生活活動(dòng)受限的慢性呼吸疾病的患者。更有研究者[13]提出，COPD急性加重期的患者是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的最佳候選人。盡管運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不能改變COPD患者肺功能下降的趨勢(shì)，但是通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能改善骨骼肌功能，增加運(yùn)動(dòng)能力。并且，氧合能力和骨骼肌效能的增加可減輕肺泡過(guò)度充氣，從而減輕勞力性呼吸困難，進(jìn)一步提高運(yùn)動(dòng)耐受[11]。

2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的種類(lèi)

2.1 下肢耐力訓(xùn)練

2.1.1 COPD患者下肢耐力訓(xùn)練方法 下肢有氧訓(xùn)練能延緩骨骼肌萎縮，可部分重建正常肌肉的代謝作用及其形態(tài)，使COPD患者的癥狀、生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)能力得到改善[14]。指南將下肢訓(xùn)練作為COPD患者肺康復(fù)的強(qiáng)制性?xún)?nèi)容，推薦級(jí)別為1A[5]。下肢訓(xùn)練主要是與行走相關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，常用的方法包括運(yùn)動(dòng)平板[15]、功率自行車(chē)[16]、步行[17]、跑步、爬樓梯或重物阻力訓(xùn)練等。Dolmage等[18]研究發(fā)現(xiàn)，雖然單腿與雙腿訓(xùn)練改善有氧代謝的能力相似，但是單腿訓(xùn)練所消耗的代謝需要量更少，對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者更能夠耐受。

2.1.2 COPD機(jī)械通氣患者的下肢耐力訓(xùn)練 對(duì)于行機(jī)械通氣的COPD患者來(lái)說(shuō)，由于受呼吸機(jī)、病情嚴(yán)重程度及場(chǎng)地限制，很難運(yùn)用運(yùn)動(dòng)平板、功率自行車(chē)等設(shè)備進(jìn)行下肢訓(xùn)練。因此，國(guó)內(nèi)研究者[19-21]在對(duì)COPD機(jī)械通氣患者進(jìn)行下肢訓(xùn)練時(shí)，會(huì)根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)和體力采取循序漸進(jìn)的方式。COPD患者在行機(jī)械通氣前，都存在不同程度的肺性腦病，機(jī)械通氣早期，會(huì)使用一些鎮(zhèn)靜劑來(lái)保證患者的呼吸與呼吸機(jī)同步，故早期多在護(hù)士幫助下進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；后期則進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括足背屈、雙下肢屈曲 90°,直腿抬高 30°,兩腿交替練習(xí)，5～10 min/次，3～4次/d。結(jié)果顯示：下肢耐力訓(xùn)練能使COPD機(jī)械通氣患者雙腿抬高時(shí)間延長(zhǎng)，改善運(yùn)動(dòng)耐力，平穩(wěn)心肺功能，防止深靜脈血栓形成。

2.2 上肢耐力訓(xùn)練

2.2.1 COPD患者上肢耐力訓(xùn)練方法 上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加前臂運(yùn)動(dòng)能力，增加肩胸帶肌肉的強(qiáng)度，從而減少通氣需求，指南推薦級(jí)別也為1A[5]。研究結(jié)果表明[22-24]，上肢無(wú)支撐耐力訓(xùn)練能顯著改善上肢運(yùn)動(dòng)耐力，上下肢聯(lián)合訓(xùn)練方案優(yōu)于單純下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。無(wú)支撐的上肢訓(xùn)練優(yōu)于支撐性的上肢訓(xùn)練[5]。COPD患者常用的上肢訓(xùn)練方法有：握力計(jì)、徒手上舉、上肢拉力器、轉(zhuǎn)圈運(yùn)動(dòng)、手搖車(chē)訓(xùn)練、重物阻力訓(xùn)練或投擲訓(xùn)練等[25-27]。研究顯示[27]，上、下肢聯(lián)合運(yùn)動(dòng)能顯著改善穩(wěn)定期COPD患者的有氧代謝能力和通氣水平，從而提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量。

2.2.2 COPD機(jī)械通氣患者的上肢耐力訓(xùn)練 國(guó)內(nèi)對(duì)于COPD機(jī)械通氣患者開(kāi)展的上肢運(yùn)動(dòng)，同樣是采取循序漸進(jìn)的方式，早期被動(dòng)鍛煉，后期主動(dòng)鍛煉，運(yùn)動(dòng)方法主要是用力握拳和徒手上舉[20-21]。研究結(jié)果顯示，對(duì)照組的握力平均降低了20%左右，觀察組的握力則升高15%～20%，說(shuō)明上肢耐力訓(xùn)練能有效改善COPD機(jī)械通氣患者的雙手握力[21]。用力握拳屬于等長(zhǎng)收縮，是保持肌力的最簡(jiǎn)單方法，不僅患者容易接受，而且握拳能使整個(gè)上肢肌肉同時(shí)收縮，從而降低骨骼肌的廢用性萎縮速度[28]。而其他的上肢訓(xùn)練方法，如上肢負(fù)重訓(xùn)練、轉(zhuǎn)圈運(yùn)動(dòng)在COPD機(jī)械通氣患者中的訓(xùn)練效果鮮見(jiàn)報(bào)道。

2.3 力量訓(xùn)練

2.3.1 COPD患者力量訓(xùn)練方法 力量訓(xùn)練屬于無(wú)氧運(yùn)動(dòng)，能夠增加中、重度COPD患者的肌肉力量和質(zhì)量，可作為獨(dú)立的干預(yù)措施改善患者的生存質(zhì)量，指南推薦在肺康復(fù)方案中加入力量訓(xùn)練方案，推薦級(jí)別為lA級(jí)[5]。常用的訓(xùn)練方式有短跑、跳躍、舉重等。Bernard等[29]的研究表明，力量和耐力聯(lián)合訓(xùn)練組的外周肌肉力量增加較單純耐力訓(xùn)練組更顯著。

2.3.2 COPD機(jī)械通氣患者的力量訓(xùn)練 目前，國(guó)內(nèi)研究者[19-21]對(duì)COPD機(jī)械通氣患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還是以耐力訓(xùn)練和身體移動(dòng)為主，研究結(jié)果顯示實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)的COPD機(jī)械通氣患者治療效果優(yōu)于未干預(yù)的。但是，尚未有研究者將力量訓(xùn)練方法運(yùn)用于COPD機(jī)械通氣患者中?？赡苁菍?duì)COPD機(jī)械通氣患者實(shí)施短跑、跳躍、舉重等力量訓(xùn)練方式不太現(xiàn)實(shí)，因此這方面研究極少，今后還需進(jìn)一步尋找安全、有效、可行的力量訓(xùn)練方法運(yùn)用在COPD機(jī)械通氣患者中。

2.4 呼吸肌訓(xùn)練

2.4.1 COPD患者呼吸肌訓(xùn)練方法 由于呼吸肌纖維類(lèi)型的改變以及呼吸肌能量供需失衡，絕大多數(shù)COPD患者存在呼吸肌肌力的減退[30]。研究結(jié)果證明[31-32]呼吸肌訓(xùn)練能改善 患者的呼吸肌功能，增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)能力，減輕呼吸困難的癥狀，但是多是單中心、小樣本研究。因此在指南中，專(zhuān)家組建議不支持常規(guī)使用呼吸肌訓(xùn)練作為肺康復(fù)的基本內(nèi)容，僅建議在對(duì)進(jìn)行藥物治療后，仍有呼吸肌力量減弱或呼吸困難的患者選擇性進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，推薦級(jí)別為1B[5]。指南還提出今后關(guān)于呼吸肌訓(xùn)練的研究應(yīng)重點(diǎn)考慮：（1）合適呼吸肌訓(xùn)練患者類(lèi)型的界定，包括COPD分期、呼吸肌無(wú)力的證據(jù)、呼吸困難程度、充氣過(guò)度程度、健康狀況下降的程度和運(yùn)動(dòng)受損水平；（2）訓(xùn)練的方法學(xué)；（3）結(jié)局的測(cè)量指標(biāo)[5]。目前，臨床應(yīng)用最多的呼吸肌訓(xùn)練的方法包括深慢呼吸、腹式-縮唇呼吸、阻力呼吸及六字訣呼吸操等[33-34]。

2.4.2 COPD機(jī)械通氣患者的呼吸肌訓(xùn)練 行有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD患者往往是存在嚴(yán)重的呼吸困難和呼吸肌力量減弱，有進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練的指征，但是因建立了人工氣道（如氣管插管或氣管切開(kāi)），進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練的可行性和安全性還有待探索。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于COPD機(jī)械通氣患者運(yùn)用呼吸肌訓(xùn)練的研究，還僅僅是經(jīng)驗(yàn)總結(jié)性研究[35]，未有針對(duì)呼吸肌訓(xùn)練效果的隨機(jī)對(duì)照研究。

2.5 全身訓(xùn)練 全身訓(xùn)練通常是包括骨骼肌和呼吸肌共同參與的有氧運(yùn)動(dòng)，包括游泳、太極拳、氣功、八段錦等[33]。在穩(wěn)定期的COPD患者中，這些方法能夠有效地改善患者的運(yùn)動(dòng)能力，提高其生活質(zhì)量。但是，對(duì)COPD機(jī)械通氣患者而言，實(shí)施則非常困難。目前，國(guó)外研究者[36]對(duì)機(jī)械通氣患者的全身運(yùn)動(dòng)是以循序漸進(jìn)的方式幫助患者移動(dòng)體位，恢復(fù)日常活動(dòng)能力為目的。Chiang等[37]在機(jī)械通氣＞14 d的患者中開(kāi)展全身物理治療，即肢體訓(xùn)練（床上被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)→床邊主動(dòng)活動(dòng)→協(xié)助離床活動(dòng)）和呼吸肌訓(xùn)練（主要是膈肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練），5 d/周，每次鍛煉時(shí)間根據(jù)患者的具體情況而定。6周后，患者四肢肌力、最大吸氣口腔壓（maximal inspiratory pressure，MIP）、Barthel指數(shù)、功能獨(dú)立性評(píng)價(jià)（functional independence measure,FIM）明顯提高。

綜上所述，雖然COPD患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的種類(lèi)多樣，但是運(yùn)用在COPD機(jī)械通氣患者中的方法還是較少。國(guó)內(nèi)已有的COPD機(jī)械通氣患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練研究，也僅僅是簡(jiǎn)單的上下肢體運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練方法較單一，未有加入呼吸肌訓(xùn)練的對(duì)照研究，有必要在今后的研究中進(jìn)一步探討各種運(yùn)動(dòng)方法的干預(yù)效果。

3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的實(shí)施與效果評(píng)價(jià)

3.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間及頻率 在肺康復(fù)中 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的最短持續(xù)時(shí)間并無(wú)定論[12]。針對(duì)患者個(gè)體應(yīng)根據(jù)治療目的、患者的能力及興趣決定持續(xù)時(shí)間[7]。為改善功能儲(chǔ)備最少需要15 min的有氧訓(xùn)練，一般可采用15～60 min的持續(xù)時(shí)間[11]。理論上，如果每次運(yùn)動(dòng)保證足夠的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，則運(yùn)動(dòng)效應(yīng)應(yīng)該可以維持2～3 d，運(yùn)動(dòng)頻率只需每周2～3次。但是對(duì)于COPD和老年患者一般能耐受的是低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，為獲得最佳生理效益，COPD患者應(yīng)完成每周至少3～5次的運(yùn)動(dòng)[7]。國(guó)內(nèi)在對(duì)COPD機(jī)械通氣患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，多采用每次5～15 min，每天3～4次，或視患者耐受情況而定的間斷方案[19-21]。

3.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練周期 由于運(yùn)動(dòng)周期長(zhǎng)短對(duì)肺康復(fù)效果的研究結(jié)果差別較大，因此指南推薦的肺康復(fù)周期為較長(zhǎng)的肺康復(fù)方案（12周），推薦級(jí)別為2C[5]。而現(xiàn)有臨床研究報(bào)告的運(yùn)動(dòng)周期多數(shù)是6～8周，且一般是在住院或門(mén)診康復(fù)方案中采用[4]。國(guó)內(nèi)對(duì)于COPD機(jī)械通氣患者研究報(bào)告的運(yùn)動(dòng)周期，沒(méi)有明確說(shuō)明，但是一般選擇6～25 d進(jìn)行指標(biāo)比較，由于干預(yù)時(shí)間較短，因此得出的結(jié)果有待斟酌。

3.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度 指南中的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證明，COPD患者下肢高強(qiáng)度訓(xùn)練較低強(qiáng)度訓(xùn)練能產(chǎn)生更大的生理學(xué)獲益（推薦級(jí)別為1B），且低強(qiáng)度和高強(qiáng)度訓(xùn)練均產(chǎn)生臨床獲益（推薦級(jí)別1A）[5]。理想的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)設(shè)定在既能產(chǎn)生預(yù)期效果，又不因強(qiáng)度過(guò)高而產(chǎn)生臨床癥狀、不適和厭倦。另外，雖然高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練目標(biāo)對(duì)患者的生理性改變更有優(yōu)勢(shì)，但是低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練目標(biāo)，對(duì)廣泛的人群更重要[7]。已有的COPD機(jī)械通氣患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，都采取低強(qiáng)度訓(xùn)練，根據(jù)患者的體力采取循序漸進(jìn)的方式，以患者不感到疲勞為宜[19-21]。

3.4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果評(píng)價(jià) 常用評(píng)價(jià)指標(biāo)有6 min步行試驗(yàn)、呼吸困難分級(jí)評(píng)分 (Medical Research Councildyspned Scale，MRC)、Borg 評(píng)分、St.Geroge’s呼吸問(wèn)卷（St.Geroge’s respiratory questionnaire，SGRO）、一般健康狀況調(diào)查表（the MOS item short from health survey,SF-36）、COPD評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷(COPD Assessment Test，CAT)、肺功能測(cè)定及 BODE 指數(shù)（the body-mass,airflow obstruction,dyspnea,and exercise capacity index）等[4，15-17]。 對(duì)于不同原因行機(jī)械通氣的患者，還可選用呼吸機(jī)參數(shù) （如潮氣量、氣道峰壓等）、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、氧合指數(shù)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、機(jī)械通氣日及ICU住院日數(shù)等進(jìn)行評(píng)價(jià)[38-39]。針對(duì)COPD機(jī)械通氣患者，現(xiàn)有研究選擇的運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)主要是心率、呼吸頻率、血?dú)庵笜?biāo)、呼吸機(jī)參數(shù)、握力 抬腿時(shí)間等[19-21]以上專(zhuān)業(yè)的評(píng)價(jià)工具很少應(yīng)用。

目前，在對(duì)COPD機(jī)械通氣患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練實(shí)施中存在運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短，運(yùn)動(dòng)實(shí)施后選擇的評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)不一，較少選擇專(zhuān)業(yè)的評(píng)價(jià)工具等問(wèn)題，下一步研究需以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)完善運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)工具來(lái)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)效果。

4 展望

機(jī)械通氣對(duì)于COPD患者既是一種治療手段，也是肺康復(fù)手段之一。機(jī)械通氣的最終目標(biāo)是能夠脫離呼吸機(jī)，改善肺功能。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為最具循證依據(jù)的肺康復(fù)手段，對(duì)于COPD機(jī)械通氣患者也具有積極作用。國(guó)外對(duì)COPD機(jī)械通氣患者實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練較為重視，運(yùn)動(dòng)方案的制定也主要是依靠職業(yè)治療師和物理治療師，而國(guó)內(nèi)這方面人力較缺乏，需要醫(yī)生和護(hù)士的重視與共同參與。因此，醫(yī)護(hù)人員不僅要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)方法培訓(xùn)，更重要的是安全管理培訓(xùn)，COPD機(jī)械通氣患者的早期運(yùn)動(dòng)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，從最初的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到后期的床邊運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前的充分準(zhǔn)備和運(yùn)動(dòng)中的密切監(jiān)護(hù)，運(yùn)動(dòng)不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)的判斷和及時(shí)處理，從而避免不良事件發(fā)生[3]。目前，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在我國(guó)COPD機(jī)械通氣患者中開(kāi)展較少，采取的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法單一，運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)各異，得出的結(jié)論有待斟酌，今后的研究需以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)因人而異、個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，注意安全性和多團(tuán)隊(duì)合作。

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