陳 麗，劉 平，劉珂汐

（第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 麻醉科，重慶 400037）

脊柱側凸是指脊柱的一個或數(shù)個節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側方彎曲，并伴椎體旋轉(zhuǎn)的三維脊椎畸形。重度脊柱側凸的Cobb’s角大于90°，常伴有后凸和剃刀背畸形，同時導致心臟、呼吸功能的異常[1]。由于重度脊柱側凸手術難度較大、風險高、手術時間較長且并發(fā)癥較多，國內(nèi)開展此手術的醫(yī)院較少。后路俯臥位下脊柱截骨椎弓根螺釘固定矯形術是治療重度脊柱側凸的手術方式，術中俯臥位的要求便于截骨、心肺功能的保持和骨突部位的保護，護理難度大。本科室于2008年3月—2013年12月實施后路俯臥位重度脊柱側凸矯形術42例，取得了良好的效果，現(xiàn)總結術中俯臥位護理措施報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者42例，女性19例，男性23例,年齡 13～34歲,平均 17歲。側凸 Cobb’s角 90°～165°，平均 110°；后凸側凸 Cobb’s角 20°～90°，平均50°。所有病例均有不同程度的肺功能障礙，均采取后路俯臥位下脊柱截骨椎弓根螺釘固定矯形術。

1.2 治療轉(zhuǎn)歸 所有病例均完成俯臥位手術，術中體位矯形和器械矯形順利，矯形滿意。醫(yī)生配合滿意，術中生命體征平穩(wěn)，受壓部位未發(fā)生壓傷，未出現(xiàn)脊髓損傷并發(fā)癥。本組1例患者在術中剃刀背畸形肋骨頭切除胸廓成形術時損傷胸膜出現(xiàn)氣胸，即于患側腋中線第10—第11肋間做胸腔閉式引流，3 d后復查胸部X線片顯示肺膨隆良好，即予拔除胸腔引流管。

2 護理

2.1 術前準備 術前重點觀察并測量患者身高、側凸程度，以便準備體位物品。同時讓患者自行俯臥位，測量后凸截骨頂錐到頭頸的長度，評估可能的受壓部位和心肺承受情況。根據(jù)探視情況，準備俯臥位器材：馬蹄形頭架1個、氣圈2個、軟墊1個、擱腳墊1個、棉墊5張、壓腿帶1根。根據(jù)截骨頂錐到頭頸的長度，選擇合適的具有折疊關節(jié)手術床和頭架，以便調(diào)節(jié)手術床輔助手術醫(yī)生術中矯形，檢查手術床和遙控器是否完好。

2.2 術中護理

2.2.1 術前做好體位擺放及護理，避免壓傷及影響手術操作 麻醉前患者取仰臥位，由于患者脊柱均合并有不同程度側后凸畸形，突出部位放置棉墊以防壓傷。王美珍等[2]發(fā)現(xiàn)俯臥位脊柱手術患者使用聚維酮碘消毒可引起皮膚灼傷。而消毒液一旦進入患者眼睛將對眼睛造成損傷。為防止消毒液等對患者眼睛的損傷，本組患者全身麻醉后，擠少許金霉素眼膏于眼內(nèi)，將上下眼瞼合攏，用3L粘貼手術巾將眼瞼貼緊，不僅可防止俯臥位后眼球外凸而引起角膜擦傷及角膜干燥，而且可避免消毒液流入眼內(nèi)造成的損傷。本組42例患者均行全身麻醉經(jīng)口插管，插管成功后將患者舌頭推入牙齒內(nèi)，并用大紗布堵塞口腔，以防舌咬傷，但紗布堵塞不可過緊以免壓傷舌及口腔黏膜。翻身前，巡回護士先將靜脈輸液通道和尿管妥善放置，以免在翻身過程中造成脫落。由麻醉醫(yī)生于頭側觀察患者情況，保護氣管插管，余2～3人于手術床兩側，巡回護士于尾側，同時翻身，節(jié)奏和步伐一致，防止扭曲患者。翻身后，由麻醉醫(yī)生接好呼吸管道。俯臥位時使頂錐位于可調(diào)節(jié)手術床活動部位，將2個氣圈分別放于患者胸部和會陰部，男性患者特別注意避免外生殖器受到任何壓力。腹部懸空，以不影響患者的呼吸和循環(huán)功能。由麻醉醫(yī)生協(xié)助將患者頭部輕輕抬起，巡回護士將3張棉墊折疊成“豆腐塊”形狀，分別墊于兩側臉頰及額部，將眼部懸空，防止壓傷眼睛。余2張棉墊墊于患者兩側肩峰前側面，1軟墊放于膝關節(jié)處。脛下放擱腳墊，以不頂壓大拇趾為宜，雙臂自然放于身體兩側，體位擺放完成后，用約束帶將患者與手術床固定，保持患者固定不移位，以免出現(xiàn)受壓部位皮膚挫傷。同時檢查輸液管道和尿管是否通暢，防止扭曲，將尿管掛于手術床尾，便于觀察。壓腿帶壓在雙腿上并固定于床的兩側。手術時間3.5～8.6 h，平均5.2 h，由于手術時間較長，注意防止下肢壓傷及血流障礙,特別注意固定下肢的壓腿帶不可固定過緊，避免壓迫股動脈及股靜脈，影響下肢血運及靜脈回流。體位擺好后，將手術床調(diào)成頭高腳低位，頭部抬高20°～30°，可減輕頭部受力?；颊邆葟澔《仍谛匮螘r，頸部不可過仰，保持頭部處于低位，以免影響手術切口范圍。脊柱側凸患者多合并有胸廓畸形，均有不同程度的肺功能障礙。且俯臥位條件下機械性干涉和地心引力均可引起呼吸功能改變[3]。如胸部墊物不當，使胸腔及腹腔臟器受壓出現(xiàn)通氣不足、潮氣量下降、缺氧和二氧化碳蓄積等影響患者生命體征。脊柱側凸矯形術中將對原來畸形的胸廓造成影響，可出現(xiàn)胸膜損傷出現(xiàn)氣胸。本組1例患者術中出現(xiàn)血氧飽和度下降，最低88%，心率加快，最高達170次/min，予增加呼吸機潮氣量等對癥處置后，氧飽和度恢復正常（96%～97%），心率 85～110 次/min，手術順利結束。術后予胸膜損傷側胸腔閉式引流對癥處置后恢復良好。

2.2.2 術中變換患者體位護理，以減少術中出血并利于手術實施 術中體位變換是指根據(jù)患者側彎弧度的大小以及醫(yī)生在手術臺上操作時所需的最佳體位，手術開臺前，將床調(diào)整至醫(yī)生所需的高度。暴露手術野準備透視時，要求將床升高，以能安放“C”形臂。同時，巡回護士應檢查患者頭部及足后跟是否頂壓托盤，“C”形臂透視確認螺釘位置滿意后，及時將床調(diào)回原位。重型脊柱側彎需根據(jù)其側彎的弧度及是否對脊髓造成壓迫而采取不同程度的咬骨和截骨。截骨時常伴有大量松質(zhì)骨面出血和椎管靜脈叢出血。而且由于俯臥位時，身體受重力影響，使整個循環(huán)血容量發(fā)生改變，出現(xiàn)低血壓。同時由于俯臥位時腹腔壓力增加，靜脈回流受阻，椎管內(nèi)、外靜脈叢回流受阻，增加出血，進而影響手術視野[4]。由于重型脊柱側彎患者多有縱隔移位，心肺功能受損，更增加了患者術中休克的風險。本組5例患者截骨時出現(xiàn)大量出血、血壓下降，及時通知手術醫(yī)生及麻醉醫(yī)生，同時給予輸血，并及時將自體血回輸給患者，將手術體位調(diào)整成頭低足高位，約15°。使下肢靜脈血流回流，增加回心血量，通過改變術中體位改善對循環(huán)系統(tǒng)的影響[3]等對癥處置，5例患者手術均順利結束。

矯形時手術醫(yī)生截骨相鄰椎體植入臨時復位棒，巡回護士將手術床腰橋緩緩復位，縮短截骨面上下緣的距離，并根據(jù)手術醫(yī)生對矯形復位情況及時調(diào)整手術床的反折來調(diào)節(jié)患者體位，以利于手術醫(yī)生對矯形的復位。調(diào)節(jié)手術床時隨時和主刀醫(yī)生溝通，而且調(diào)節(jié)時要緩慢進行，防止暴力復位引起脊髓損傷。矯形復位完成后，及時回復手術床位置，由于脊柱角度的改變，需重新調(diào)整體位，并對各個受力點下防護墊重新調(diào)整。協(xié)助醫(yī)生使用神經(jīng)電生理監(jiān)護儀監(jiān)測患者神經(jīng)電生理情況，確定脊髓、神經(jīng)根未受到損傷。黃漫容等[5]發(fā)現(xiàn)小兒骶尾部畸胎瘤術后出現(xiàn)切口感染后護理困難，愈合時間長，最長的愈合時間達到84 d，不僅增加了護理的難度，更增加了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔。由于脊柱后凸畸形改變的同時胸腹部皮膚張力隨之改變，術后如有張力性破損，協(xié)助醫(yī)生處理破損皮膚，防止術后感染及軟組織壞死[6]，并將皮膚破損情況與病房護士做好交接工作。

2.2.3 矯形術中體位移動護理，避免新受壓部位壓傷 術中頂錐截骨后有2種矯形方式，內(nèi)固定物器械矯形和體外矯形，后者需要將手術床進行銳角折疊。俯臥位時應使頂錐位于可調(diào)節(jié)手術床活動部位，以利于調(diào)節(jié)手術床頭尾兩端升降時輔助患者屈伸體位，協(xié)助手術醫(yī)生對畸形的復位，矯形時嚴密觀察負重點和支持點部位受壓情況。在手術床折疊過程同，醫(yī)生操作時動作加大，常導致患者原有的體位發(fā)生改變，形成新的骨突部分受壓。護士對所有患者每隔1 h觀察顏面部和眼部有無受壓，并請麻醉醫(yī)生協(xié)助輕輕抬頭，給予顏面部按摩，改善顏面部的血液循環(huán)，再重新放置棉墊位置。對新形成受壓骨性突出部位及時墊放厚棉墊。本組3例患者術后翻身平躺時發(fā)現(xiàn)雙側頰部輕度壓紅，無皮膚破損及皮下淤血，給予輕輕按摩、保暖對癥處置，并與病房護士重點交接頰部壓紅情況并做好觀察。42例患者術后恢復良好，均未出現(xiàn)面部不適等異常情況。

3 小結

近年隨著椎弓根螺釘技術的進步，重度脊柱側凸畸形通過手術治療的病例逐年增多。但由于重度脊柱側凸畸形矯形難度大，而且由于多數(shù)患者存在縱隔移位、心肺功能受損等限制了此手術的廣泛開展。同時由于重度脊柱側凸畸形矯形手術時間長，需不斷變換體位，使術中護理難度增大。而且要放置“C”形臂及神經(jīng)電生理監(jiān)護儀等設備影響對患者病情的觀察。重度脊柱側凸畸形需要手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護士所組成的手術團隊相互配合下實施手術。通過周密準備、密切觀察患者病情，并與手術醫(yī)生及麻醉醫(yī)生相互配合、協(xié)調(diào)，不僅順利完成了畸形的矯正、減少了術中出血，而且42例手術患者無1例出現(xiàn)術中護理問題。

[1]胡友谷,黨耕町,唐無駟,等.脊柱外科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:215-220.

[2]王美珍,楊美燕.俯臥位脊柱手術患者聚維酮碘消毒致皮膚灼傷的教訓分析[J].護理學報,2011,18（8B）:55.

[3]許太武.俯臥位下地心引力及機械性干涉對脊柱手術呼吸功能影響的臨床研究[J].中華骨科雜志,1997,17(4):252-254.

[4]黨愛林,郭 瓊,于衛(wèi)華,等.體位干預對脊柱側彎手術血液動力學的改變[J].中華全科醫(yī)學,2010,8(11):1475-1476.

[5]黃漫容,黃利娥,李敏宜,等.小兒骶尾部畸胎瘤術后感染傷口的處理[J].護理學報,2011,18（8B）:31-33.

[6]張有皓,姜 雪,趙 晶.后凸畸形合并頸項強直截骨術中體位護理技術[J].護理研究,2011,25(2):428-429.