陳良夏

（浙江大學(xué)金華醫(yī)院 金華市中心醫(yī)院 肝膽胰外科二病區(qū)，浙江 金華321000）

韋尼克腦病 （wernickes encephalopathy，WE）是一種維生素B1缺乏所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，典型表現(xiàn)為意識(shí)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和共濟(jì)失調(diào) “三聯(lián)征”[1]，多見于慢性酒精中毒，亦可見于神經(jīng)性厭食、妊娠劇烈嘔吐、慢性腹瀉等非酒精性中毒。腹部外科手術(shù)后常需禁食、全胃腸外營養(yǎng)，且臨床容易忽視維生素B1的補(bǔ)充，導(dǎo)致韋尼克腦病的發(fā)生。韋尼克腦病臨床較罕見，起病隱匿，癥狀不典型，容易誤診或漏診，明確診斷率較低[2]，未能及早診斷并補(bǔ)充維生素B1則后果嚴(yán)重，?？芍虏豢赡嫘阅X損傷，甚至死亡，病死率可達(dá)17%[3]。在臨床護(hù)理工作中，早期識(shí)別、早期綜合治療對(duì)改善預(yù)后起著極其重要的作用。我院2009年1月—2013年12月收治9例腹部手術(shù)后并發(fā)韋尼克腦病的患者，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組9例韋尼克腦病患者，男6例，女3例，年齡41～77歲，平均57歲，均為腹部手術(shù)后患者，否認(rèn)嗜酒史及慢性酒精中毒史，否認(rèn)器質(zhì)性腦損傷或腦部疾病史，發(fā)病時(shí)間為手術(shù)后6～42 d，平均23 d，其中胃癌術(shù)后4例，胰十二指腸術(shù)后2例，結(jié)腸癌術(shù)后1例，急性胰腺炎、膽囊炎伴膽囊結(jié)石術(shù)后1例，小腸切開取石術(shù)后炎性腸梗阻1例。本組7例患者痊愈出院，2例并發(fā)小腦性共濟(jì)失調(diào)，走路不穩(wěn)，給予營養(yǎng)神經(jīng)，高壓氧治療后好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 早期識(shí)別的護(hù)理 筆者認(rèn)為早期識(shí)別韋尼克腦病需注重生命體征、胃腸道癥狀和神經(jīng)精神癥狀的觀察。首先密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、生命體征、出入量、腹部體征、傷口敷料情況、引流液等變化，本組3例患者早期心率增快，其中1例患者主要表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、血壓下降等休克表現(xiàn)。另外，需觀察有無惡心、嘔吐、呃逆等情況，注意腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，進(jìn)食者觀察患者的食欲情況等，本組5例患者有不同程度的惡心嘔吐、食欲減退癥狀。同時(shí)，密切觀察患者的意識(shí)及精神狀態(tài)等，在術(shù)后長(zhǎng)期禁食后出現(xiàn)以下癥狀，如意識(shí)及精神狀況改變，坐臥不安，輾轉(zhuǎn)不寧，頭暈、耳鳴、視物模糊、聽力下降，記憶力、計(jì)算能力下降，肢體肌力下降，感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，高度警惕韋尼克腦病的發(fā)生，本組表現(xiàn)為意識(shí)淡漠2例，意識(shí)模糊4例，精神異常3例（幻覺2例、幻視1例），眼球震顫1例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙1例，視物模糊2例，共濟(jì)失調(diào)2例；同時(shí)具有精神癥狀、眼征、共濟(jì)失調(diào)三聯(lián)征表現(xiàn)2例。本組6例行頭顱MRI檢查，3例行頭顱CT檢查，其中5例顯示近中線區(qū)異常信號(hào)，4例未見明顯異常。

2.2 藥物治療的護(hù)理 韋尼克腦病是少數(shù)具有特異性治療方法的神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥之一，其最重要的影響因素是治療時(shí)間的早晚[4]。疑有本病者，立即給予維生素B1100 mg肌內(nèi)注射3次/d，進(jìn)行試驗(yàn)性治療持續(xù)3 d。在使用維生素B1過程中，密切觀察患者原有癥狀有無改善，試驗(yàn)性治療后好轉(zhuǎn)可作為確診的有力依據(jù)。本組6例患者在試驗(yàn)治療3 d后，原有精神癥狀及胃腸道癥狀明顯減輕。同時(shí)，密切觀察藥物的不良反應(yīng)，使用前做過敏試驗(yàn)，現(xiàn)配現(xiàn)用，深部肌內(nèi)注射。使用過程中注意觀察患者進(jìn)食有無吞咽困難，皮膚有無瘙癢，顏面部有無水腫，本組1例患者在肌內(nèi)注射8 d后，出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，經(jīng)過對(duì)癥治療，遵醫(yī)囑適當(dāng)減少用藥劑量后癥狀緩解。

2.3 對(duì)癥治療的護(hù)理

2.3.1 惡心嘔吐 注意觀察嘔吐物的量 顏色 性狀及嘔吐的次數(shù)，嘔吐時(shí)幫助患者側(cè)臥或頭偏向一側(cè)，防止誤吸引發(fā)吸入性肺炎，根據(jù)醫(yī)囑給予止吐藥，并做好口腔護(hù)理。本組1例患者嘔吐頻繁，予暫時(shí)禁食，配合針灸、穴位貼敷后癥狀緩解。

2.3.2 意識(shí)障礙 患者意識(shí)障礙期間做好保護(hù)性護(hù)理措施，使用床邊護(hù)欄，約束帶保護(hù)，保持床單位清潔干燥，物品放在固定位置，床頭柜上禁止放置銳利器具。有精神癥狀時(shí)注意看護(hù)，防止自傷或傷人。本組9例患者均有不同程度的意識(shí)障礙，其中有3例患者出現(xiàn)了短暫的精神異常，根據(jù)患者的具體情況制定了相應(yīng)的防范措施，如約束帶保護(hù)、加強(qiáng)看護(hù)等，本組患者無意外事件發(fā)生。

2.3.3 眼球運(yùn)動(dòng)障礙 患者有眼球震顫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，可出現(xiàn)復(fù)視，影響患者的生活質(zhì)量，本組1例眼球震顫患者，1例眼球運(yùn)動(dòng)障礙患者，2例視物模糊患者，均采用不透光覆蓋物遮住一側(cè)眼睛，以消除復(fù)視現(xiàn)象，效果較好。

2.3.4 共濟(jì)失調(diào)及末梢型感覺減退 出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)和末梢型感覺減退的患者下床活動(dòng)時(shí)，有人陪伴，慢步行走；不能下床者做好被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。末梢型感覺減退者注意防止?fàn)C傷，不宜穿過緊的鞋和襪子。當(dāng)下肢肌力恢復(fù)到3級(jí)以上時(shí)，讓患者鍛煉下床站立，開始先由2人扶持，逐漸過渡到扶床、扶物行走，可借助拐杖緩慢行走[5]，并注意保護(hù)患者安全。本組2例患者存在共濟(jì)失調(diào)，無跌倒、燙傷等護(hù)理不良事件發(fā)生。

2.3.5 休克護(hù)理 本組1例患者早期心率增快，繼而出現(xiàn)脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、血壓下降等休克表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后予吸氧、平臥、保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、出入量、血糖等變化，開放靜脈通道，經(jīng)積極抗休克治療護(hù)理后好轉(zhuǎn)。2.4 功能鍛煉 告知患者及家屬早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，根據(jù)患者的特點(diǎn)制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，督促并協(xié)助患者進(jìn)行每日的功能鍛煉，視患者恢復(fù)情況每次15～30 min。因患者維生素B1缺乏可能導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，如交感、副交感神經(jīng)受累時(shí)，易出現(xiàn)直立性低血壓導(dǎo)致暈厥而發(fā)生意外，因此指導(dǎo)患者緩慢起床，家人陪伴。對(duì)共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)的患者，注意訓(xùn)練平衡功能，如練習(xí)走路、撿東西、雙手爬墻等[6]。本組2例患者并發(fā)小腦共濟(jì)失調(diào)，走路不穩(wěn)，經(jīng)過功能鍛煉、營養(yǎng)神經(jīng)，高壓氧治療后，1例患者行走穩(wěn)，另外1例能夠在使用輔助器具下行走。

2.5 心理護(hù)理 患者有不同程度的思維混亂，甚至幻覺、幻聽，護(hù)理時(shí)關(guān)注其精神癥狀、心理變化及語言反應(yīng)等，進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)。護(hù)士采取語言和非語言溝通技巧與患者進(jìn)行有效溝通，以真誠、理解和支持的態(tài)度對(duì)待患者，并鼓勵(lì)家屬共同參與，避免不良刺激，使患者積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組1例幻覺患者通過心理治療師的治療干預(yù)，癥狀改善明顯。

2.6 健康教育 囑患者及家屬出院后仍堅(jiān)持功能鍛煉，循序漸進(jìn)，逐漸增加體力勞動(dòng)及腦力活動(dòng)。向患者及家屬講解飲食的重要性，術(shù)后在病情允許的情況下，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，以保證足夠的能量，并注意患者的營養(yǎng)狀況、食欲、進(jìn)食量，保證充足的維生素?cái)z入，按時(shí)服藥，定期復(fù)診。

[1]徐 園,邵欽樹,王永向,等.腹部大手術(shù)后并發(fā)韋尼克腦病10例臨床診治分析[J].中華胃腸外科雜志,2013,16（5）：471-473.

[2]Gui Q P,Zhao W Q,Wang L N.Wernicke’s Encephalopathy in Nonalcoholic Patients：Clinical and Pathologic Feature of Three Cases and Literature Reviewed[J].Neuropathology,2006,26(3)：231-235.

[3]Sechi G,Serra A.Wernicke’s Encephalopathy：New Clinical Settings and Recent Advances in Diagnosis and Management[J].Lancet Neurol,2007,6(5)：442-455.

[4]陳海軍.胃癌術(shù)后胃癱并發(fā)韋尼克腦病的診斷及治療[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志,2012,6（1）：97-100.

[5]王桂蓮,朱 玲,賀寶燕.韋尼克腦病16例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17（25）：79-80.

[6]金國飛,丁珠華.5例韋尼克腦病的護(hù)理對(duì)策[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10（4）：154-155.