周 英，封美娥，婁 怡，甘振云

（上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院 血液腫瘤科，上海 201800）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管，可減輕患者反復(fù)穿刺靜脈的痛苦，為需要長(zhǎng)期輸液及輸注刺激性藥物的患者提供靜脈通道[1-2]。導(dǎo)管在長(zhǎng)期使用過(guò)程中有0.67%～3.5%[3-4]患者發(fā)生體外或體內(nèi)不同部位的斷裂，然而體內(nèi)斷裂管殘端進(jìn)入心臟的病例目前國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。若導(dǎo)管隨血流移位于心腔或肺動(dòng)脈內(nèi)得不到及時(shí)有效地處理，可能會(huì)因異物栓塞、房顫等嚴(yán)重威脅患者生命，病死率高達(dá)50%[5]。我院2012年12月發(fā)生1例PICC導(dǎo)管體內(nèi)斷管殘端進(jìn)入心臟，經(jīng)積極處理患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，54歲，患急性白血病，因需要反復(fù)輸入化療藥物，于2011年右手肘下貴要靜脈置入第1根巴德4 Fr單腔三向瓣膜中心靜脈導(dǎo)管，1年后導(dǎo)管使用期限已到，給予順利拔管。并于3 d后在右手肘上貴要靜脈再次置入巴德4 Fr單腔三向瓣膜中心靜脈導(dǎo)管1根，置管后60 d，患者補(bǔ)液時(shí)發(fā)現(xiàn)置管側(cè)手臂穿刺點(diǎn)上方5～10 cm處有腫脹，即停止使用該導(dǎo)管，在另外一側(cè)外周靜脈重新穿刺。于14：30左右做胸部平掃CT，報(bào)告未出。于16：45查找患者腫脹原因，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管在體內(nèi)斷裂，立即給予腋下扎止血帶，并做胸部X線攝片示“導(dǎo)管殘留部分已全部進(jìn)入心臟”，追查CT電子影像示：心臟內(nèi)已有斷裂導(dǎo)管。立即通知血液科主任、心內(nèi)科主任、介入科醫(yī)生會(huì)診,擬即刻行血管內(nèi)異物抓捕術(shù),術(shù)前查血常規(guī)、凝血功能，并囑患者平臥，勿翻身，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征變化。血常規(guī)示：血紅蛋白74 g/L，白細(xì)胞0.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)2×109/L，無(wú)出血、意識(shí)不清等癥狀。Seldinger技術(shù)穿刺股靜脈，6 F鞘固定，胸部透視見(jiàn)一管狀異物位于右心室及肺動(dòng)脈,長(zhǎng)約34 cm,一端在右心室范圍內(nèi)，移動(dòng)度不佳，另一端在肺動(dòng)脈主干內(nèi)游離。用JR4.0導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈途徑，進(jìn)入右心室，推注少量造影劑確定位置后，用7 mm鵝頸抓捕器套入異物端口，向內(nèi)送入導(dǎo)管，使管狀異物完全進(jìn)入肺動(dòng)脈。將導(dǎo)管端送入肺動(dòng)脈異物端口附近，再次用鵝頸抓捕器，套入異物端口，透視下將異物順利拉至股靜脈，經(jīng)6 F鞘拉出體外，完全拔管。壓迫穿刺點(diǎn)止血10 min后，加壓包扎，囑患者及家屬術(shù)后注意穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6 h。術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)咯血，無(wú)胸背痛等不適癥狀，于21：40返病房。術(shù)后保留PICC殘留段，經(jīng)患者及家屬雙方同時(shí)檢查其完整性，經(jīng)X線拍片示整個(gè)導(dǎo)管已完整拔出?；颊叱鲈汉?周、1個(gè)月、2個(gè)月來(lái)院門(mén)診檢查均無(wú)不適，因治療需要及患者的強(qiáng)烈要求，于2013年3月再次置入巴德公司的Power PICC，至今已有1年，期間使用正常，未發(fā)生各種并發(fā)癥。

2 導(dǎo)管斷裂的原因分析

該斷裂產(chǎn)品送至美國(guó)巴德血管通道部的產(chǎn)品實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了檢測(cè)，報(bào)告如下：導(dǎo)管部分破裂情況屬實(shí)；大體檢查和鏡檢均發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管存在2處部分?jǐn)嗔眩粩嗔盐挥趯?dǎo)管32～34 cm，2處裂縫近乎垂直于導(dǎo)管縱軸；裂口邊緣呈圓形，其周圍管壁些許被壓扁；導(dǎo)管可能被放置在1個(gè)容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)和扭結(jié)的地方；斷裂邊緣呈圓形和橫斷面粗糙是導(dǎo)管材料老化和磨損的典型特征，目前造成這一損毀的具體機(jī)制尚未知；大體檢查、鏡檢和功能檢查未發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)上的制作缺陷；產(chǎn)品使用說(shuō)明提供了書(shū)面指示來(lái)指導(dǎo)使用者如何固定導(dǎo)管，同時(shí)警告使用者張力過(guò)大將導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂；重新評(píng)估產(chǎn)品生產(chǎn)記錄，未發(fā)現(xiàn)與這一問(wèn)題相關(guān)的產(chǎn)品原材料以及包裝、制作、質(zhì)控過(guò)程中可能出現(xiàn)的偏差。根據(jù)此報(bào)告、患者及操作者等各方面情況，筆者分析了可能造成導(dǎo)管斷裂的原因。

2.1 患者因素

2.1.1 肥胖 因患者較肥胖雙側(cè)手臂也較粗，長(zhǎng)期在同一部位施加壓力會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管產(chǎn)生折痕，造成導(dǎo)管有裂縫，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管會(huì)發(fā)生斷裂；同時(shí)由于上肢運(yùn)動(dòng)和血流的沖刷作用，致離斷的導(dǎo)管向中心靜脈甚至更深的部位運(yùn)動(dòng)，最終進(jìn)入心臟。

2.1.2 依從性差 患者置管后對(duì)護(hù)理人員的宣教依從性差，存在僥幸心理，因有置管經(jīng)歷，認(rèn)為并發(fā)癥實(shí)際發(fā)生率很低，經(jīng)常提重物，抱小孩等，這對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生了較大的壓迫，加快了導(dǎo)管的斷裂。

2.2 操作因素

2.2.1 穿刺的角度 患者被穿刺的血管比較深，大約在皮下1.5 cm處，穿刺時(shí)所選的導(dǎo)針器的角度比較直，與皮膚的角度偏大，而當(dāng)進(jìn)入血管后，導(dǎo)管沿著血管走向，造成血管內(nèi)的導(dǎo)管與未進(jìn)入血管的導(dǎo)管形成了1個(gè)90°～120°的角；再加上患者的肌肉運(yùn)動(dòng)使得該轉(zhuǎn)折點(diǎn)更易產(chǎn)生折痕，最終導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。

2.2.2 使用者相關(guān)知識(shí)缺乏 護(hù)士使用導(dǎo)管時(shí)推注液體發(fā)現(xiàn)有阻力未及時(shí)采取措施，導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂進(jìn)入靜脈，隨血流至心臟。另外，在維護(hù)時(shí)導(dǎo)管平直固定或患者肢體有較大活動(dòng)均可能將導(dǎo)管拉至斷裂[6-7]。

3 護(hù)理啟示

3.1 減小置管穿刺角度 置管時(shí)適當(dāng)減小導(dǎo)針器與皮膚的角度，這樣也就加大了皮下隧道內(nèi)的導(dǎo)管與血管內(nèi)導(dǎo)管的角度，減少了導(dǎo)管產(chǎn)生折痕的機(jī)會(huì)。

3.2 改進(jìn)固定及沖管方法 肘下置管時(shí)，體外部分盡量呈“C”型固定；肘上置管時(shí)，體外部分盡量呈“U”型固定；以緩沖肢體活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管的張力。美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)指出3 mL的注射器壓力為55 PSI，10 mL注射器的壓力為19.75 PSI，注射器容積越小，產(chǎn)生的壓強(qiáng)越大，施加在導(dǎo)管上的壓力就越大，導(dǎo)管也越容易斷裂[6]。而巴德三向瓣膜PICC可以承受的壓強(qiáng)是25 PSI，巴德Power PICC可以承受的壓強(qiáng)是300 PSI，所以在沖封導(dǎo)管時(shí)，建議使用10 mL以上的注射器。在維護(hù)時(shí)若發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管漏液，則說(shuō)明導(dǎo)管有不完全斷裂，應(yīng)及時(shí)給予修剪更換連接套管，以防發(fā)生更嚴(yán)重的后果。

3.3 加強(qiáng)患者的健康宣教 置管后及留置期間，對(duì)患者及家屬做好健康教育，特別是在家休養(yǎng)期間，導(dǎo)管的日常維護(hù)和生活注意事項(xiàng)等知識(shí)顯得尤為重要。囑患者切勿進(jìn)行劇烈活動(dòng)，如提重物，過(guò)度活動(dòng)，游泳、打球等。

綜上所述，PICC以其痛苦小，置入時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床，導(dǎo)管使用和維護(hù)不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂現(xiàn)象，若處理不及時(shí),可迅速導(dǎo)致患者死亡[4]。護(hù)理人員要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高技術(shù)水平,規(guī)范操作，增強(qiáng)工作責(zé)任心，增強(qiáng)防范意識(shí)，盡量避免導(dǎo)管斷裂情況發(fā)生，以提高PICC的臨床使用價(jià)值，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間。

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