張瑜虹，沈惠青，汪和美

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

卵巢癌是目前婦科死亡率最高的惡性腫瘤，易發(fā)生廣泛的腹腔內(nèi)種植播散，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是指切除大塊的腫瘤，術(shù)中盡量縮減剩余腫瘤（指殘留灶的最大直徑）和減少殘余腫瘤結(jié)節(jié)的數(shù)目[1]。卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)切除范圍除子宮和附件，還包含受累的腹膜、直腸及盆腹腔淋巴結(jié)，但腫瘤侵犯脾臟較為罕見(jiàn)，臨床上為了達(dá)到理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)效果需要同時(shí)切除脾臟，我院成功施行20例卵巢細(xì)胞減滅術(shù)合并脾切除的手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 臨床資料

2009年1月—2013年7月我院收治的上皮性卵巢癌患者中有20例在行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)時(shí)實(shí)施了脾切除術(shù)。根據(jù)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastem Cooperative Oncology Group,ECOG）制定的活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分表，術(shù)前體力狀況評(píng)分0～3分，合并其他內(nèi)科疾病7例，其中糖尿病3例，高血壓2例，低蛋白血癥（<30 g/L）2例。本組患者取下腹正中切口并向上延長(zhǎng)切口至劍突下，手術(shù)實(shí)施最大限度腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，在行全子宮雙附件切除的同時(shí)整塊切除盆腔腹膜及大網(wǎng)膜，行盆腔淋巴結(jié)清掃，腹膜后淋巴結(jié)清掃或腫大淋巴結(jié)切除及脾臟切除。本組中位手術(shù)時(shí)間 260（220～350）min,中位出血量 1 500（400～2 500）mL，合并腹水 8 例，中位腹水量 3 500（500～6 000）mL。本組術(shù)后無(wú)肉眼殘留灶13例,殘留灶直徑<2 cm 7例，殘留部位多數(shù)在橫隔表面、腹膜、肝腎隱窩。術(shù)后診斷為卵巢癌Ⅲc～Ⅳ期，病理報(bào)告為漿液性乳頭狀腺癌19例，漿液性囊腺癌1例，腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移至脾門(mén)。本組無(wú)手術(shù)死亡病例，也無(wú)腦血管意外、肺梗死、心力衰竭及急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，腹腔內(nèi)出血2例,于手術(shù)后7 h及16 h再次進(jìn)腹止血。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d巡回護(hù)士收集資料，了解患者手術(shù)方式，通過(guò)查看電子病歷了解患者既往手術(shù)史、腹水情況、心肺等重要臟器功能、免疫及生化功能、血型及備血情況。惡性腫瘤患者常存在多種心理問(wèn)題，如焦慮、恐懼、內(nèi)疚、絕望、孤獨(dú)等，期望得到醫(yī)生、家人、朋友或社會(huì)的支持幫助來(lái)處理情緒問(wèn)題[2]，手術(shù)室護(hù)士到病房探視患者，提供本院拍攝的有關(guān)手術(shù)室照片，向患者及家屬介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式、手術(shù)體位、著裝的注意事項(xiàng)及術(shù)前禁食水的重要性等，通過(guò)親切的交流取得患者及家屬的信任，緩解本組卵巢癌患者焦慮、緊張的心理。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 考慮本組患者實(shí)施盆腔淋巴結(jié)清掃及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃時(shí)，有可能損傷大動(dòng)脈分支，故備好0/4prolene血管縫線；備好脾切除時(shí)使用的懸吊拉鉤、胸腔無(wú)損傷鉗；本組8例患者合并大量腹水，故多備3～5個(gè)吸引器瓶，并備好腹水脫落細(xì)胞盛放容器；準(zhǔn)備各類(lèi)止血物品，包括：可吸收止血紗布、速即紗、明膠海綿、碘仿紗條、OB膠水等；備常規(guī)婦科器械：盆清器械包、婦撐器械包、塞紗條器械包。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 器械護(hù)士配合

2.2.1.1 吸取腹水的配合 本組4例患者腹水量超過(guò)2 000 mL，手術(shù)醫(yī)生將患者腹膜切開(kāi)一小口，以能伸進(jìn)1個(gè)手指為宜，放進(jìn)1個(gè)吸引器頭緩慢吸取腹水，并逐漸延長(zhǎng)腹膜切口吸取腹水，器械護(hù)士將2個(gè)潔凈袋粘貼于切口兩側(cè)，避免腹水涌出時(shí)浸濕切口周?chē)蠖唇?，同時(shí)防止術(shù)者的手術(shù)衣浸濕。合并腹水患者直接吸取腹水150～200 mL放于脫落細(xì)胞盛放容器內(nèi)送病理檢查,無(wú)腹水者用150 mL生理鹽水全面沖洗腹腔后收集沖洗液送病理檢查癌細(xì)胞。

2.2.1.2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌無(wú)瘤技術(shù) 醫(yī)生探查前后均遞無(wú)菌蒸餾水洗手，然后再進(jìn)行操作，切斷子宮時(shí)，在子宮頸段圍1根紗條，切除后陰道殘端用5%碘伏100 mL+生理鹽水50 mL浸泡消毒，用0#愛(ài)惜康線縫合陰道殘端，接觸過(guò)陰道或?qū)m頸的器械放在器械臺(tái)左上角，不再使用，用43℃蒸餾水沖洗盆腹腔[3]，器械護(hù)士用單獨(dú)的無(wú)菌盆盛裝沖洗液來(lái)沖洗術(shù)野[4]，沖洗前棄去術(shù)中使用過(guò)的敷料，并更換吸引器頭，同時(shí)另備容器倒入蒸餾水，將器械浸泡5 min，清洗后再使用[5]，腹腔內(nèi)放置化療藥順鉑注射液80 mg后并夾管。

2.2.1.3 術(shù)中標(biāo)本管理 本組手術(shù)術(shù)中切取標(biāo)本較多，10～20組不等，切下的腫瘤及淋巴結(jié)用彎盤(pán)接遞，不得用手直接接取，淋巴結(jié)放置在濕潤(rùn)紗布上，并排列整齊。手術(shù)醫(yī)生切取1個(gè)標(biāo)本，器械護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生核對(duì)標(biāo)本名稱(chēng)后及時(shí)交給巡回護(hù)士，護(hù)士及時(shí)將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，即每切除1個(gè)立即裝袋[6]，標(biāo)本袋上對(duì)號(hào)填寫(xiě)病區(qū)、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、年齡、性別及標(biāo)本組織名稱(chēng)，防止手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)致交接班不清或標(biāo)本丟失；護(hù)士根據(jù)標(biāo)本的大小來(lái)選擇相應(yīng)的標(biāo)本袋，避免發(fā)生小標(biāo)本裝入大容器中難以發(fā)現(xiàn)甚至遺失的現(xiàn)象；對(duì)術(shù)中取下的標(biāo)本不需送檢的，要與手術(shù)醫(yī)生仔細(xì)核對(duì)確認(rèn)方可丟棄，避免造成糾紛或者手術(shù)臺(tái)上醫(yī)生專(zhuān)注手術(shù)，取下的淋巴結(jié)與手術(shù)室護(hù)士交接不清。手術(shù)結(jié)束后，護(hù)士在手術(shù)間內(nèi)將標(biāo)本交接給手術(shù)醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生核對(duì)正確后在手術(shù)標(biāo)本交接本上簽名，由手術(shù)醫(yī)生存放于指定標(biāo)本間。本組手術(shù)器械與巡回護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度，均未發(fā)生標(biāo)本遺失或錯(cuò)記名稱(chēng)現(xiàn)象。

2.2.1.4 脾切除的配合 本組有10例卵巢癌患者大網(wǎng)膜脾曲黏液團(tuán)塊與脾蒂粘連并包繞脾臟下極，并與橫膈粘連封閉，20例患者脾門(mén)處有2～5 cm大小的結(jié)節(jié)。故做脾切除時(shí)，首先要用懸吊拉鉤牽開(kāi)充分暴露脾臟，處理脾臟下極易出血,器械護(hù)士準(zhǔn)備好0/4prolene血管縫線；在分離脾臟與橫膈粘連部位時(shí)，器械護(hù)士準(zhǔn)備好0/3愛(ài)惜康線縫合橫膈剝離面；處理脾門(mén)結(jié)節(jié)時(shí)，操作者勿損傷胰尾組織，結(jié)扎時(shí)用1#細(xì)絲線，切除后在脾窩放置1根引流管，便于術(shù)后觀察是否有出血。

2.2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.2.1 加強(qiáng)術(shù)中觀察 放腹水時(shí)保持吸引器通暢并及時(shí)更換吸引器瓶，防止腹水倒吸進(jìn)墻式吸引器內(nèi)；本組手術(shù)切除范圍廣，創(chuàng)面廣泛滲血，同時(shí)又有大量腹水的吸除，術(shù)中患者失血、失液較多，因此密切觀察患者生命體征變化及手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)提供臺(tái)上所需物品；關(guān)注吸引器瓶?jī)?nèi)的出血量、術(shù)中撤下的紗條及鹽水巾及時(shí)擺放在清點(diǎn)區(qū)域，正確估計(jì)術(shù)中出血量，備好加溫輸血儀，及時(shí)補(bǔ)充足夠的血容量和液體，本組1例患者由于術(shù)中持續(xù)性出血，引起血壓降低，經(jīng)及時(shí)取血，使用加溫輸血儀輸血，升壓治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)中改變手術(shù)床的高度（取頭低足高位），提醒器械護(hù)士檢查托盤(pán)的高度，勿靠壓在患者的膝部；同時(shí)術(shù)中截石位患者注意觀察體位的保持情況，禁止手術(shù)醫(yī)生將手臂長(zhǎng)時(shí)間置于患者膝關(guān)節(jié)部位，造成患者腿部的受壓[7]，本組患者術(shù)后回訪無(wú)不適主訴。本組20例患者中僅1例術(shù)中有低血壓情況，其他手術(shù)患者病情穩(wěn)定，均順利完成手術(shù)。

2.2.2.2 術(shù)后處理 腹腔內(nèi)放置化療藥者，夾管部位做好標(biāo)記，在交接單上做好記錄；護(hù)送患者離室時(shí)將輸液管、引流管、尿管等妥善固定，防止扭曲、受壓、折疊、連接管脫開(kāi)；未夾管者，在手術(shù)室內(nèi)復(fù)蘇時(shí)注意觀察引流管內(nèi)引流液的情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血情況。本組2例出血患者分別于術(shù)后7 h和16 h由監(jiān)護(hù)室護(hù)士發(fā)現(xiàn)2根腹管引流液增多，考慮腹腔內(nèi)出血，予以開(kāi)腹探查止血，術(shù)中見(jiàn)盆腹腔廣泛滲血，與脾切除手術(shù)操作不相關(guān)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。因此，卵巢癌合并脾切除患者回重癥監(jiān)護(hù)室觀察時(shí)，需提醒監(jiān)護(hù)室護(hù)士密切觀察患者生命體征變化，注意血常規(guī)、生化篩查、凝血四項(xiàng)、血?dú)夥治鲎兓爸行撵o脈壓的監(jiān)測(cè)，注意觀察腹腔引流液情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)生，進(jìn)行對(duì)癥處理。

3 小結(jié)

卵巢癌術(shù)后殘留灶的大小是影響預(yù)后的重要因素[8]，卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)合并脾切除達(dá)到理想的腫瘤細(xì)胞減滅。通過(guò)20例手術(shù)配合，筆者認(rèn)為此手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣，術(shù)中切取標(biāo)本多，因此該手術(shù)人員應(yīng)具備一定的相關(guān)知識(shí)，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，包括精神、身體狀況，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌無(wú)瘤技術(shù)操作，并且保管好術(shù)中標(biāo)本;術(shù)中滲血滲液多，使用的紗條及鹽水巾相對(duì)較多，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度，器械護(hù)士傳遞器械要敏捷，巡回護(hù)士加強(qiáng)術(shù)中管理，以保證整個(gè)手術(shù)順利進(jìn)行。

[1]Morrow C P,Curtin J P.婦科腫瘤手術(shù)學(xué)[M].沈陽(yáng)：遼寧教育出版社,1999：528.

[2]Miller B E,Pittman B,Strong C.Gynecologic Cancer Patients Psychosocial Needs and Their Views Oil the Physicians Role in Meeting Those Needs[J].Int J Gynecol Cancer,2003,13(8)：111-119．

[3]林診平.溫?zé)嵴麴s水在腫瘤根治術(shù)中的制備及應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)文選,2000,19(3)：326-327.

[4]閆 麗,詹艷梅.無(wú)瘤技術(shù)在手術(shù)中的操作體會(huì)[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,12(12)：1658.

[5]趙 蕊,揚(yáng) 華,顧瑋瑾,等．我國(guó)惡性腫瘤手術(shù)中無(wú)瘤操作技術(shù)的進(jìn)展[J]．中華護(hù)理雜志,2007,42(8)：720-732.

[6]舒冬利,陸利萍.手術(shù)標(biāo)本程序化管理[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(6)：546-547.

[7]沈惠青.卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)合并腸切除的手術(shù)配合[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(5)：16.

[8]朱筧青,陳雅卿,羊正炎.卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)中直腸切除吻合的探討[J].實(shí)用腫瘤雜志,2005,20(3)：243.