溫德惠，劉翔宇，王義成，楊瑞敏，高辰瑋，王欣業(yè)，李朝喜(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,河北 張家口 075000)

·論著·

探討RMI結(jié)合Caruso血流評(píng)分在卵巢腫瘤診斷中的規(guī)范應(yīng)用

溫德惠，劉翔宇，王義成，楊瑞敏，高辰瑋，王欣業(yè)，李朝喜
(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,河北 張家口 075000)

目的探討惡性危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分(risk of malignancy index，RMI)結(jié)合Caruso血流評(píng)分在術(shù)前診斷卵巢腫瘤性質(zhì)操作過(guò)程中的規(guī)范應(yīng)用。方法選取術(shù)前應(yīng)用RMI結(jié)合Caruso血流評(píng)分超聲評(píng)價(jià)卵巢腫瘤性質(zhì)與術(shù)后病理診斷不相符的卵巢腫瘤21例。匯總超聲診斷報(bào)告、圖片、數(shù)據(jù)以及其病理結(jié)果、臨床診斷結(jié)果等資料，進(jìn)行分析討論，羅列和統(tǒng)計(jì)影響其診斷結(jié)果的因素。結(jié)果通過(guò)分析可將其影響因素分為主觀(guān)因素和客觀(guān)因素。其中客觀(guān)因素包括卵巢腫瘤病理學(xué)特點(diǎn)、被研究對(duì)象月經(jīng)周期、彩色超聲診斷儀的顯像質(zhì)量、影像診斷與臨床診斷的溝通和交流；主觀(guān)因素包括超聲檢查途徑和檢查方法的選擇、彩色超聲診斷儀的合理調(diào)節(jié)和優(yōu)化、規(guī)范操作和邏輯思維模式操作、研究對(duì)象檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)及其他影像診斷結(jié)果的參照、超聲診斷者經(jīng)驗(yàn)和資歷的個(gè)體差異。結(jié)論RMI結(jié)合Caruso血流評(píng)分診斷卵巢腫瘤，可為臨床診療提供有價(jià)值的參考依據(jù)，嚴(yán)格控制可能影響診斷結(jié)果的主觀(guān)及客觀(guān)因素，有利于提高診斷符合率。

卵巢腫瘤；超聲檢查，多普勒，彩色；診斷

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.035

惡性危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分(risk of malignancy index，RMI)結(jié)合Caruso血流評(píng)分[1]是將卵巢腫瘤的二維超聲評(píng)分、血流評(píng)分及患者絕經(jīng)情況、血清癌抗原125(cancer antigen 125,CA125)水平結(jié)合起來(lái)對(duì)卵巢腫瘤術(shù)前進(jìn)行評(píng)分的新方法。RMI=超聲評(píng)分×患者絕經(jīng)狀態(tài)×CA125血清水平，臨界值為200[2]；Caruso血流評(píng)分臨界值為5[3]。此方法操作簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確度較高，具有廣泛的推廣價(jià)值。但是在應(yīng)用過(guò)程中，常因影響其診斷結(jié)果的客觀(guān)因素和不規(guī)范操作的主觀(guān)因素而導(dǎo)致誤診。本研究分析應(yīng)用RMI結(jié)合Caruso血流評(píng)分評(píng)價(jià)卵巢腫瘤性質(zhì)過(guò)程中的誤診原因，旨在為今后的規(guī)范診斷提供參考信息。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2008年1月—2013年5月在我院就診的術(shù)前應(yīng)用RMI結(jié)合Caruso血流評(píng)分超聲評(píng)價(jià)卵巢腫瘤性質(zhì)與術(shù)后病理診斷不相符的卵巢腫瘤患者21例，年齡15～65歲，平均(43±12)歲，回顧其臨床資料、術(shù)前診斷資料、超聲誤診討論資料。

1.2 方法：選用ALOKA ɑ-10超聲診斷儀，腹部變頻探頭，頻率3.00～6.00MHz，腔內(nèi)變頻端掃式探頭，頻率3.75～7.50MHz，e-flow成像軟件。

匯總所有患者的超聲診斷報(bào)告、圖片、數(shù)據(jù)以及病理結(jié)果、臨床診斷結(jié)果等資料，進(jìn)行分析討論，討論過(guò)程中邀請(qǐng)婦科、病理科、檢驗(yàn)科相關(guān)人員對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，總結(jié)其診斷出現(xiàn)偏差的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前與術(shù)后診斷結(jié)果：根據(jù)RMI結(jié)合Caruso血流評(píng)分，卵巢腫瘤術(shù)前診斷為惡性，術(shù)后病理診斷為良性的7例，分別為子宮內(nèi)膜異位囊腫3例、卵巢甲狀腺腫1例、萎縮異位腎伴腎盂積液1例、陳舊性宮外孕1例、盆腔結(jié)核性包塊1例；術(shù)前診斷為交界性腫瘤，術(shù)后病理診斷為良性的4例，分別為卵巢出血性黃體囊腫2例，良性卵巢腫瘤2例；術(shù)前診斷為良性腫瘤，術(shù)后病理診斷為交界性腫瘤1例；術(shù)前診斷子宮內(nèi)膜異位囊腫2例，術(shù)后病理診斷卵巢黏液性囊腺瘤2例；術(shù)前診斷卵巢良性腫瘤3例，術(shù)后診斷盆腔炎性粘連性包塊3例；術(shù)前診斷雙側(cè)卵巢囊腺瘤1例，術(shù)后診斷巨大雙側(cè)卵巢多發(fā)黃素化囊腫1例；術(shù)前診斷卵巢纖維瘤，術(shù)后病理診斷帶蒂子宮漿膜下肌瘤1例；術(shù)前診斷卵巢惡性腫瘤1例，術(shù)后病理診斷腸管來(lái)源惡性腫瘤1例；術(shù)前診斷卵巢良性腫瘤1例，術(shù)后診斷輸卵管大量積液1例。

2.2 誤診原因：超聲鑒別診斷問(wèn)題(超聲聲像圖類(lèi)似)12例；血清CA-125非腫瘤原因增高5例，不同檔次超聲診斷儀顯像問(wèn)題6例，被研究對(duì)象月經(jīng)周期影響3例，未考慮患者一般情況及臨床癥狀3例，經(jīng)陰道超聲檢查與經(jīng)腹超聲檢查途徑不同問(wèn)題2例，與臨床缺乏溝通原因3例，儀器的調(diào)節(jié)問(wèn)題2例，較為罕見(jiàn)病例4例；超聲診斷者主觀(guān)判斷差異3例。

在RMI結(jié)合Caruso血流評(píng)分超聲診斷卵巢腫瘤性質(zhì)過(guò)程中，影響診斷結(jié)果的客觀(guān)因素包括：①卵巢腫瘤病理學(xué)特點(diǎn)對(duì)卵巢腫瘤超聲診斷的影響；②月經(jīng)周期對(duì)于卵巢腫瘤超聲觀(guān)測(cè)指標(biāo)的影響；③彩色超聲診斷儀的顯像質(zhì)量對(duì)卵巢腫瘤超聲觀(guān)測(cè)指標(biāo)的影響；④影像與臨床間溝通和交流對(duì)卵巢腫瘤超聲診斷的影響。主觀(guān)因素包括：①超聲檢查途徑和檢查方法的選擇；②彩色超聲診斷儀的合理調(diào)節(jié)和優(yōu)化；③規(guī)范操作和邏輯思維模式操作；④研究對(duì)象檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)及其他影像診斷結(jié)果的參照；⑤超聲診斷者經(jīng)驗(yàn)和資歷的個(gè)體差異。

3 討 論

卵巢腫瘤根據(jù)組織學(xué)分為卵巢表面上皮-間質(zhì)腫瘤、性索-間質(zhì)腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤等9大類(lèi)型[4]。卵巢腫瘤的組織學(xué)分類(lèi)不同影響對(duì)其臨床診斷及治療方案的選擇，并影響患者預(yù)后的估計(jì)。因此，術(shù)前判斷卵巢腫瘤的良惡性對(duì)于指導(dǎo)臨床有重要意義。本研究中卵巢交界性腫瘤與良性腫瘤誤診的病例為5例，占總數(shù)的23.8%(5/21)，表明卵巢交界性腫瘤與卵巢良性腫瘤在超聲結(jié)構(gòu)上存在很大的交叉性[5]，作為宏觀(guān)的影像學(xué)檢查與微觀(guān)的病理學(xué)檢查相比，超聲在部分卵巢交界性腫瘤的術(shù)前診斷上不具備優(yōu)勢(shì)，這是由交界性腫瘤的病理和組織學(xué)特點(diǎn)所決定的。

在本研究中，因血清CA125水平非腫瘤原因增高而造成診斷不符的病例為5例，占到了總例數(shù)的23.8%(5/21)，可見(jiàn)血清CA125水平對(duì)卵巢腫瘤的術(shù)前診斷意義重大。CA125是一種相對(duì)分子質(zhì)量為200 000的糖蛋白,起源于胎兒體腔上皮組織,在血清中CA125以群體形式存在,普遍分布于胸膜、心包、腹膜、子宮內(nèi)膜、生殖道和羊膜等間皮組織細(xì)胞表面。當(dāng)這些部位發(fā)生惡性變或受到炎癥刺激時(shí),血清中CA125的水平將顯著升高[6]。研究[7]顯示，CA125在漿液性上皮癌及內(nèi)膜樣癌中均有顯著升高，而在黏液性上皮癌及顆粒細(xì)胞瘤中升高不明顯。且在卵巢上皮癌中較高的CA125血清水平反映了較晚的分期，同時(shí)還有研究發(fā)現(xiàn)血清CA125水平與腫瘤的大小有關(guān)[8]。與其他腫瘤標(biāo)志物相比，CA125具有高靈敏度和低特異度，因此不適用于作為普查篩選的單一指標(biāo)[9]，血清CA125水平高于正常值還可見(jiàn)于1%健康婦女以及3%～6%良性卵巢腫瘤患者或非腫瘤患者(如早孕、經(jīng)期、子宮內(nèi)膜異位、炎癥等)[10]。

超聲診斷過(guò)程中存在“相同疾病不同圖像，相同圖像不同疾病”的問(wèn)題，因此鑒別診斷問(wèn)題是超聲檢查的難點(diǎn)和重點(diǎn)。本研究中影響診斷的因素包括超聲聲像圖類(lèi)似、超聲診斷儀檔次差異，經(jīng)陰道超聲檢查與經(jīng)腹超聲檢查途徑不同以及超聲診斷者主觀(guān)判斷差異等。超聲診斷與其他影像診斷的不同之處是操作技術(shù)與診斷集中于超聲醫(yī)師一體，因此不同資歷不同經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師可以得出不同甚至完全相反的診斷[11]。

提高術(shù)前超聲檢查的診斷符合率首先要求儀器的調(diào)節(jié)能夠有效地反映腫物的形態(tài)及血流情況。彩色超聲診斷儀的調(diào)節(jié)，主要表現(xiàn)在二維成像條件下濾波、焦距、增益、對(duì)比度等條件的調(diào)節(jié)，彩色多普勒血流成像條件下流速、增益、角度等條件的調(diào)節(jié)。其次，研究對(duì)象的選擇有助于排除月經(jīng)周期對(duì)檢查結(jié)果的影響，在檢查過(guò)程中，研究對(duì)象最好是月經(jīng)周期的第5～8天，以避免卵巢黃體內(nèi)血流增多的干擾。另外，在超聲檢查過(guò)程中，按照規(guī)范操作及思維模式進(jìn)行，觀(guān)察卵巢腫物性質(zhì)采用較固定的流程，可以減少遺漏數(shù)據(jù)和圖片，有利于提高診斷的準(zhǔn)確性。因此，超聲醫(yī)師必須有清晰的檢查思路，全面的檢查途徑和圖像獲得，并且積極參照病史和臨床一線(xiàn)資料才有可能得出正確結(jié)論。

此外，卵巢腫瘤內(nèi)新生血管的清晰顯像不僅需要對(duì)彩色超聲診斷儀進(jìn)行良好的調(diào)節(jié)，而且需要微血管顯像能力強(qiáng)的技術(shù)，e-flow技術(shù)對(duì)卵巢腫瘤新生血管顯像具有一定優(yōu)勢(shì)[12]，在對(duì)卵巢腫瘤進(jìn)行Caruso血流評(píng)分時(shí)可進(jìn)一步提供有價(jià)值信息。

綜上所述，在實(shí)際操作應(yīng)用過(guò)程中，盡量避免一些影響診斷結(jié)果的客觀(guān)因素和主觀(guān)因素，全面結(jié)合患者臨床資料及血清學(xué)指標(biāo)，正確選擇超聲檢查的儀器和途徑，較好地調(diào)節(jié)二維圖像及血流圖像的成像條件，均有助于提高術(shù)前卵巢腫瘤的診斷符合率，對(duì)臨床治療和預(yù)后估計(jì)有重要意義。

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(本文編輯：趙麗潔)

2014-01-08；

2014-02-20

溫德惠(1972-)，女，河北沽源人，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事醫(yī)學(xué)超聲診斷研究。

R737.31

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1007-3205(2014)07-0837-03