王新娜 陸烈紅

（浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州313000）

隨著血液透析患者的壽命延長，維持性血液透析患者中老年癡呆癥的比例也相應(yīng)增加，老年癡呆癥是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性疾病，以不斷進(jìn)展的記憶障礙、全面智能減退、個性改變及精神行為異常為主要臨床表現(xiàn)［1］，基于其生理及病理的改變，患者對其生命線—血管通路意義缺乏認(rèn)識和自我管理能力差，導(dǎo)致建立的內(nèi)瘺閉塞、自行拔除和剪斷導(dǎo)管等。再留置后導(dǎo)管感染和血栓形成，多次多部位血管通路再建的失敗，最后不得不選擇股靜脈長期導(dǎo)管作為血管通路。由于老年癡呆癥血液透析帶管患者存在的安全隱患明顯高于一般老年病人，所以護(hù)理顯得尤為重要，現(xiàn)將我們的護(hù)理體會總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料我院透析中心2010年4月～2013年5月行股靜脈長期導(dǎo)管的老年癡呆癥患者共8例，其中，右股靜脈6例，左股靜脈2例，導(dǎo)管留置時間4～30個月。男性3例，女性5例，年齡78～88歲。原發(fā)病分別為糖尿病4例，高血壓腎病2例，慢性腎小球腎炎1 例，惡性腫瘤1 例。其均符合DSM-IV 癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并根據(jù)臨床癡呆評定量表）對患者的癡呆程度進(jìn)行分級，中度6例，重度2例，均住院透析。生活不能完全自理、長期臥床5例，2例僅在床上活動，1例床邊活動，其中4例有大小便失禁。

1.2 置管方法采用美國Hemosplit生產(chǎn)的帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管，長度35cm，所有插管均在手術(shù)室局麻下進(jìn)行，采用seldinger置管技術(shù)和撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法，皮下導(dǎo)管部分長約15cm，帶一Cuff環(huán)固定，導(dǎo)管兩翼距皮膚出口約2～3cm 處用縫線固定，術(shù)中床邊X 線檢查確定導(dǎo)管位置。

1.3 透析方式及導(dǎo)管操作均采用面積1.4～1.6cm2聚砜膜透析器，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液流量500ml／min，透析時間3.5～4h，一周三次，取下導(dǎo)管動靜脈端包扎紗布，鋪無菌治療巾，用0.5%碘伏消毒動靜脈端兩次，擰下肝素帽，用同樣方法消毒動靜脈端開口，接無菌注射器，抽出保留在導(dǎo)管內(nèi)的封管液及部分血液各3.5 ml，確認(rèn)通暢后，注入首劑抗凝劑，連接管路進(jìn)行透析。透析結(jié)束后，常規(guī)消毒動靜脈端開口，導(dǎo)管動靜脈端分別注入生理鹽水20ml，再根據(jù)醫(yī)囑及導(dǎo)管標(biāo)志容量注入封管液，肝素帽一次一用，動靜脈端用無菌紗布包扎固定，每次透析前均消毒導(dǎo)管出口處皮膚，觀察局部情況，并更換敷料。

1.4 結(jié)果1例應(yīng)用8個月零16d出現(xiàn)隧道化膿，局部和全身使用抗生素6d后膿液消失，導(dǎo)管自行脫落而退出；1例肺部嚴(yán)重感染死亡；1例導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，全身使用抗生素，聯(lián)合抗生素封管治療后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)使用；1例先后間斷尿激酶溶栓6 次，目前繼續(xù)使用。最長留置已30個月，無拔管毀管。

2 股靜脈長期留置導(dǎo)管應(yīng)用中主要并發(fā)癥及預(yù)防

2.1 預(yù)防意外拔管、毀損導(dǎo)管老年癡呆癥患者由于認(rèn)知功能障礙，精神行為異常等特點，對長期導(dǎo)管留置感覺不舒服，不明白或者忘記其重要性而經(jīng)常將其扯掉。故置管后要反復(fù)向患者及陪護(hù)者講解導(dǎo)管的重要性及自我維護(hù)，再請患者最信任的人強(qiáng)化，新置導(dǎo)管出口處縫線與皮膚縫合不宜過緊，以免增加患者疼痛而牽扯。血透過程中血路管的固定留有足夠長度，發(fā)現(xiàn)縫線脫落立即重新縫上。透析結(jié)束后，導(dǎo)管出口處用6cm×7cm 中間棉質(zhì)紗布的滅菌敷貼固定，動靜脈端用無菌紗布包裹，膠布包扎，再穿上特制的襪套（雙層彈力繃帶材質(zhì)，長度為大腿根部到膝關(guān)節(jié)下緣，直徑與患者大腿相當(dāng)），由于彈力繃帶具有良好的通透性及彈性，既可避免肢體血液循環(huán)不良，又可改善膠布固定引起的皮膚瘙癢或過敏，固定后導(dǎo)管穩(wěn)定性好、松緊適宜，再幫助患者穿上寬松棉質(zhì)長褲，晚上及血透時帶上無指手套，限制手指的精細(xì)活動，這樣患者既看不到導(dǎo)管又不能直接接觸。襪套消毒后使用，一般一周更換，老年癡呆癥患者有晝眠夜醒、喜摸索的習(xí)慣，夜間需特別注意防止意外拔管、毀管，在患者伸手可及的范圍內(nèi)避免放置剪刀、水果刀等危險用品，發(fā)現(xiàn)有精神病性癥狀時，經(jīng)耐心解釋同意，將雙手約束于床欄，每15～30min觀察一次血循環(huán)，2h放松一次，協(xié)助雙手被動活動15min，嚴(yán)格交接班，同時加強(qiáng)高危時段的巡視（23∶00～02∶00），重點對患者的精神、情緒、意識、導(dǎo)管固定及肢體約束進(jìn)行安全風(fēng)險評估，防止意外發(fā)生。本組8例患者在行股靜脈長期留置導(dǎo)管前均有拔管史，其中1例合并有剪管一次，1例合并有牽拉縫線割破導(dǎo)管一次，加強(qiáng)上述防范措施后，無1例意外拔管及毀管發(fā)生。

2.2 預(yù)防導(dǎo)管的感染和堵塞股靜脈長期留置導(dǎo)管應(yīng)用中與導(dǎo)管相關(guān)的主要并發(fā)癥有感染和堵塞，原因有股靜脈靠近會陰部，皮膚寄生菌多，易受大小便污染，加之患者認(rèn)知功能障礙，不自主牽拉導(dǎo)管，導(dǎo)致新置導(dǎo)管移位和出口處皮膚損傷，股靜脈導(dǎo)管向上站立活動時易發(fā)生堵塞等。

2.2.1 預(yù)防感染 （1）定期更換敷料并觀察置管局部有無紅、腫、疼痛及分泌物，保持局部皮膚及敷料的清潔干燥，一旦發(fā)現(xiàn)有潮濕、污染，立即操作，告知陪護(hù)者規(guī)律提醒患者大小便，可以使患者逐步恢復(fù)大小便節(jié)制能力，減少失禁；（2）導(dǎo)管上下機(jī)需二人操作，其中一人固定患者肢體，防止?fàn)坷瓕?dǎo)管及污染無菌區(qū)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌換藥并更換敷料，取下肝素帽或分離血路管后立即接上注射器，這一操作在血透過程中導(dǎo)管功能不良時需特別注意，避免導(dǎo)管開口長時間暴露在空氣中，肝素帽一次性使用；（3）測體溫4次／d，嚴(yán)密觀察病情，正確識別導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)。本組1 例導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，體溫37～37.2 ℃，表現(xiàn)極度煩躁，誤認(rèn)精神病性癥狀，后排除全身其他感染灶，導(dǎo)管及靜脈血培養(yǎng)陽性確診。

2.2.2 防止堵管 （1）指導(dǎo)患者早期置管側(cè)肢體制動減張，盡量減少站立；（2）透析后分別用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_凈動靜脈端血液，再予正壓封管，封管液用肝素200mg加生理鹽水0.7ml（2例）、肝素150mg加生理鹽水1.7ml（6例），動脈2.3ml、靜脈2.4ml。發(fā)現(xiàn)抽吸不暢時用尿激酶10萬U 加生理鹽水至4.7 ml封管保留30 min，抽吸通暢后使用；（3）本組患者透析時間是周二、四、六上午、每周一加一次封管，血液透析患者可以48h 更換封管液［3］。本組1例患者曾間斷尿激酶封管6次，目前繼續(xù)使用，余血流量均在200～250ml／min。

3 血液透析期的護(hù)理

3.1 行為異常的護(hù)理老年癡呆癥最常見的行為異常表現(xiàn)為激越行為，激越行為是指不能用患者的某種需求或意識混亂來解釋的某些不恰當(dāng)?shù)恼Z言、聲音和運(yùn)動性行為［4］，其發(fā)生率在50%～90%以上［5］，引起激越行為的原因大致是進(jìn)入透析室環(huán)境改變、長時間肢體制動舒適度改變、癥狀性透析加重認(rèn)知功能障礙和更換陪護(hù)者等。為避免透析期激越行為的發(fā)生和提高應(yīng)對策略，本中心相對固定2～3名具有老年癡呆癥護(hù)理經(jīng)驗的血透護(hù)士，對每位患者進(jìn)行全面入院評估，以患者的需要為基礎(chǔ)，提供個性化的生理、心理行為和環(huán)境的干預(yù)?？紤]激越行為都發(fā)生在下午或傍晚，血透安排在上午第一班，相對固定血透護(hù)士、機(jī)器和床位，有家人或陪護(hù)者陪伴。本組1例男性患者血透中常常出現(xiàn)無意識抓握，神情緊張，口中念念有詞，甚至抓住血路管不放，通過家屬了解到患者患病前喜歡搓麻將，重復(fù)抓握示意搓麻將，于是我們就給了兩顆麻將牌讓患者握住，患者神情逐漸放松，不再緊握血路管；2 例女性患者，血透時頻頻坐起，反復(fù)詢問下機(jī)時間，甚至不自主帶血路管下床，對護(hù)士的言語不理不睬，上機(jī)后拉起雙側(cè)床欄，播放患者喜歡的視頻和音樂，分散其注意力，同時模擬在場療法，把患者家屬對患者說話的錄音或錄像放給患者聽，效果明顯。1 例男性患者，血透時更換了陪護(hù)者，先是罵人，然后雙手揮舞、雙腳亂踢，血透不能進(jìn)行，無論護(hù)士及陪護(hù)者怎么解釋，患者無法停止，只好電話請家人來，讓陪護(hù)者暫時離開，患者才安靜下來。當(dāng)與患者溝通無效時，不能固執(zhí)地要求患者依從和采取強(qiáng)制措施，應(yīng)設(shè)法讓患者安靜下來。

3.2 低血壓的護(hù)理透析中低血壓是老年癡呆癥患者最常見的并發(fā)癥，由于老年人毛細(xì)血管再充盈率低，心血管代償調(diào)節(jié)能力下降，因此對血容量變化的耐受性差，極易出現(xiàn)透析中低血壓。由于老年癡呆癥患者不能正確主動地表達(dá)自己的感受，血壓下降時表現(xiàn)異常，有煩躁、吵鬧或沉默、打哈欠和躁動等癥狀，常誤認(rèn)為精神病性癥狀而忽略，影響醫(yī)護(hù)人員對病情的正確判斷。故血透護(hù)士上機(jī)前向患者和陪護(hù)者了解早晨進(jìn)食、進(jìn)水情況，鎮(zhèn)靜劑和降壓藥使用情況，全面評估患者的意識、精神狀態(tài)和生命體征，上機(jī)后密切觀察患者面色、表情，每30min測血壓、脈搏并記錄。透析中的低血壓通常發(fā)生在透析后期，患者常有血壓逐漸下降、心率逐步增快的過程，因此，在此階段要加強(qiáng)監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)，立即減少超濾量，甚至停止超濾。我們對血透中低血壓頻繁出現(xiàn)和有低血壓傾向的4例患者，告知陪護(hù)者透析日晨停服一餐或減少降壓片劑量或采用短效。選用1.4m2聚砜膜透析器，上機(jī)引血流量＜80 ml／min，透析液溫度36～36.5℃，血 流 量 180 ～200ml／min，超 濾 率＜10ml／（kg·h），凈超濾量＜2kg／次，透析后期改為單純超濾模式。2例淡漠型患者血透中無血壓逐漸下降過程及先兆癥狀，癥狀來勢迅猛，常出現(xiàn)一過性意識喪失和肢體強(qiáng)直性痙攣，當(dāng)出現(xiàn)惡心嘔吐時，立即回血，停止透析，并予生理鹽水快速輸入，平臥，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤入氣道而窒息。本組2例曾有3次窒息發(fā)生，由于老年癡呆癥患者自理能力部分或全部喪失，天氣變化時極易出現(xiàn)衣服增減錯誤而發(fā)生的超濾失誤，故寧少勿多，調(diào)整干體重幅度＜0.2～0.3kg，并觀察透析中和透析后臨床體征綜合判斷。血透時一般不主張進(jìn)食，饑餓感明顯可吃巧克力。本組有4例糖尿病患者，均有不同程度的吞咽功能障礙，安排透析2h協(xié)助進(jìn)食，覺醒安靜狀態(tài)下，均取仰臥位，抬高軀干30°，頭偏向一側(cè)，避免刺激和粘性強(qiáng)的食物，固體和液體分開，控制每一次進(jìn)入的量及速度，觀察面色表情，進(jìn)食后保持原體位30min以上，以防食物誤吸入。

3.3 為患者家屬及陪護(hù)者提供健康宣教及心理支持老年癡呆患者家庭照顧中，家庭心理道德上的支持、陪護(hù)或家庭和患者的配合對病情發(fā)展影響明顯，向家屬和陪護(hù)者講解心理特征、異常行為及安全護(hù)理常識和技巧，以及血液透析的相關(guān)知識、長期導(dǎo)管的維護(hù)、水鹽攝入的控制和并發(fā)癥的預(yù)防，與患者的有效溝通。著重安全意識教育，防止意外拔管、毀管，保證日?；顒迎h(huán)境和日?；顒拥陌踩?。定期為家人和陪護(hù)者提供心理支持，采取積極的方式緩解和解決他們在看護(hù)中承受的壓力和碰到的問題，提高家人和陪護(hù)者照顧病人的意愿，延緩病情的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。

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