朱 華，陳偉芬，曲曉麗

（青島大學附屬醫(yī)院 腫瘤科，山東 青島 266000）

PICC置管滲液發(fā)生概率較低，文獻報道[1-2]發(fā)生率為1.67%～2.21%，發(fā)生滲液臨床通常采取增加換藥次數(shù)，局部加壓制動，改善全身營養(yǎng)等措施使?jié)B液慢慢停止，歷時較長，給患者和醫(yī)務(wù)人員帶來困擾。筆者 2012年 5月—2013年 5月實施 PICC置管200余例，發(fā)生滲液2例，經(jīng)調(diào)整導管外固定位置，即時終止?jié)B液，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組2例患者均選用美國巴德公司4 Fr導管，按照三向式瓣膜導管操作規(guī)程進行PICC置管，采用穿刺針直刺血管，置管一次成功?；颊逜，男，25歲，非小細胞肺癌，入院卡氏功能狀態(tài)評分9分，血常規(guī)及生化檢查正常，長春瑞濱+順鉑方案化療前置管，置管位置為左上臂距肘部橫紋6 cm貴要靜脈，思樂扣C型固定，置管后3 d出現(xiàn)滲液，量少、色淡黃，輸液時滲液減少，不輸液時滲液明顯?；颊連，女，60歲，右乳腺浸潤性導管癌，右乳腺根治性術(shù)后2周入院，卡氏功能狀態(tài)評分8分，健側(cè)肘部貴要靜脈插管，經(jīng)歷2個周期環(huán)磷酰胺+表柔比星+5-氟尿嘧啶方案化療，化療間歇期來院維護時導管固定器脫落，患者拒絕再用，用膠布交叉固定。因?qū)Ч芡饴遁^前短2 cm，換藥護士撤出2 cm至預(yù)留長度后出現(xiàn)滲液,滲液為淡黃澄清色，量較多，每天更換3 cm×3 cm 8層紗布，穿刺口無紅腫熱痛等，全身無發(fā)熱，血常規(guī)及生化檢查正常，應(yīng)用導管輸液前后滲液無明顯變化。

2 調(diào)整導管外固定位置的方法

患者A初始采用每天常規(guī)換藥，更換紗布，繃帶加壓制動，不見滲液減少，第5天給予導管與思樂扣分離，調(diào)整導管外固定位置：護士戴無菌手套，一手捏住導管連接器前端，嚴密觀察穿刺口滲液情況，緩慢移動導管，輕施力，緩移動，逐漸改變穿刺口導管角度，觀察穿刺口滲液量有無改變；當發(fā)現(xiàn)在某種角度下，滲液較前增加，即取相反角度移動導管，當移動到一定角度時，滲液停止，立即保持不動，思樂扣重新固定，紗布覆蓋，繃帶加壓制動。調(diào)整導管固定位置后第2天換藥無滲液，去除紗布，直接改用敷貼固定，未再出現(xiàn)滲液。

患者B滲液后，常規(guī)每天換藥、加壓制動效果不明顯，第15天時嘗試調(diào)整導管外固定位置，發(fā)現(xiàn)導管在某些位置時滲液有所減少，順此方向緩慢移動導管，經(jīng)多次變換調(diào)整，導管在某一位置時，穿刺口滲液即時停止，保持該位置不變，給予原位固定，加思樂扣，紗布覆蓋，敷貼固定，繃帶包扎制動，1 d后無明顯滲液，繼續(xù)繃帶加壓固定1 d，紗布未再出現(xiàn)濕潤，隔日換藥時直接敷貼覆蓋，未再滲液。

3 體會

3.1 導管滲液與穿刺者固定方法有關(guān)

3.1.1 導管外固定C型可能過短，同時壓迫較緊，導致穿刺口不愈合 導管通常由穿刺者在穿刺后按照規(guī)范統(tǒng)一手法固定，導管外露部分行“S”或“C”型固定[3]，外觀上大多統(tǒng)一樣式，目前沒有具體的標準考量，“S”或“C”型 弧度大小無標準，全憑穿刺者習慣，存在隨意性，因此可能存在固定過短。固定過短可導致穿刺口被牽拉,從而穿刺口不易愈合。PICC是柔軟的高級硅膠管，生物相容性較好，但對于機體仍是異物，穿刺加異物的刺激使機體產(chǎn)生炎性反應(yīng)，傷口邊緣的上皮組織和結(jié)締組織增生，成纖維細胞、內(nèi)皮細胞、新生血管等共同組成肉芽組織充填組織間隙[4]，可使局部的皮下組織在導管周圍形成嚴密的包裹。但如果C型過短，患者不活動時就存在牽拉傷口，而固定的力量又較大，壓迫傷口，傷處組織血運降低，影響傷口收縮能力[4]，導管與周圍組織間隙過大，致使組織液從穿刺處滲出[5]?；颊逜輸液時滲液減少，可能是由于導管與穿刺口的間隙本身相對較小，輸液時導管充盈，導管內(nèi)壓增大，對穿刺口有一定的填充作用，故出現(xiàn)滲液減少。該患者通過調(diào)整C型固定角度，使得導管牽拉降低,導管與穿刺口空隙減少到一定程度，滲液終止。

3.1.2 固定時未充分考慮肌肉活動帶來的動態(tài)牽拉

PICC穿刺部位的不同，固定后肌肉活動帶來的牽拉不同。導管從穿刺口處引出，固定在肢體上，隨著肢體肌肉的活動而活動。肢體的活動范圍越大，對導管的影響越大。如固定不當，活動時導管對傷口的牽拉較大，容易將導管周圍肉芽組織破壞，同時，肌肉活動時毛細血管血壓升高，組織液生成增加[6]，導致滲液從穿刺口流出。本組患者A為上臂穿刺，導管的固定為常規(guī)固定，雖然上臂為長骨，理論上活動少，但上臂前群肱二頭肌起源于肩關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)是全身活動范圍最大、方向最多的關(guān)節(jié)，可做冠狀軸的屈伸和矢狀軸的展、收運動，垂直軸的旋內(nèi)和旋外，此外，還可做環(huán)轉(zhuǎn)運動[7]，肘關(guān)節(jié)可做屈伸和旋轉(zhuǎn)活動，故肩關(guān)節(jié)的活動遠多于肘部，帶來的肌肉的收縮活動遠大于肘部。導管行程跨越肩關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)的活動帶動肌肉收縮影響到皮膚表面附著的導管，穿刺口表面的敷貼固定部分不會因為肌肉的收縮而發(fā)生順應(yīng)性改變，于是肩關(guān)節(jié)較大幅度活動時，導管在穿刺口受到較大被動性牽拉，刺激穿刺口滲液。因此，在導管固定時需充分考慮肌肉活動帶來的動態(tài)牽拉，該患者經(jīng)過加大C型固定角度，減少牽拉使?jié)B液停止。近年來為進一步提升帶管患者生活質(zhì)量，提高舒適度，臨床越來越多借助B超及塞丁格技術(shù)實施上臂置管[8]，申屠英琴等[2]報道的27例PICC滲液患者中肘部上方置管有19例，筆者考慮與肌肉活動帶來的動態(tài)牽拉有關(guān)，有待進一步研究證實。

3.2 導管滲液與維護者用力回撤導管，從而破壞導管與穿刺口的嚴密性有關(guān) 本組患者B為留置導管2個月后護士維護時發(fā)現(xiàn)外露導管過短，回撤導管引起滲液，之前并沒有出現(xiàn)滲液，可能由于穿刺口周圍組織經(jīng)過長時間的增生，已經(jīng)對導管形成嚴密的包裹[4]，因此，人為回撤導管力量較大，破壞了包裹的嚴密性，導致滲液。另一方面，固定用思樂扣脫落后，患者拒絕再用，每天頻繁換藥，導管位置處于不斷變化狀態(tài)，患者肘部關(guān)節(jié)活動也頻繁改變傷口的穩(wěn)定性，使導管不斷動態(tài)刺激穿刺口周圍組織，導致滲液較長時間存在。在日常維護當中，護士經(jīng)常發(fā)現(xiàn)導管體外部分縮短，為維持導管尖端在上腔靜脈的初始位置，避免過深，維護者常會將導管從體內(nèi)回撤至初始外露長度。人為的用力回撤導管，破壞穿刺口導管周圍肉芽包裹，該患者穿刺口出現(xiàn)滲液就是發(fā)生于置管行2個周期化療后，護士用力回撤導管2 cm時。

3.3 調(diào)整導管外固定位置的注意事項 患者長時間滲液不止，往往產(chǎn)生煩躁情緒，護士做好安撫，使其心情平靜，并協(xié)助其處于舒適放松體位，使肌肉處于自然狀態(tài)，避免收縮帶來干擾。最好由2名護士配合完成，去除原有固定物如思樂扣，在充分消毒穿刺點周圍后，鋪無菌洞巾，戴無菌手套，牽著導管慢慢調(diào)整，變換角度要小，手法要輕柔，注意觀察滲液情況，一旦減少，即刻放慢速度，慢慢試探，看能否達到滲液停止的效果，停止?jié)B液的位置即是最佳位置，如不停止，以滲液流出最少為度。調(diào)整者立即保持該位置給予紗布敷貼固定并制動，使導管與穿刺口在這個位置上固定下來，促使組織在最短時間完成自我修復(fù)。

[1]劉麗華,劉志敏.PICC置管在惡性腫瘤患者治療中并發(fā)癥的原因分析及護理對策[J].護理實踐與研究,2008,5（12）：8.

[2]申屠英琴,趙銳袆,陳春芳.27例PICC穿刺部位滲液的原因分析與護理對策[J].中華護理雜志,2011,46（2）：131.

[3]黃連濤,秦巧玲,梁學敏,等.腫瘤化療患者PICC非計劃性拔管原因分析及對策[J].護理學報,2010,17（3A）：62.

[4]裘法祖.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1984：176.

[5]楊建綺.中心靜脈置管處滲液原因分析及對策[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,1（2）：81.

[6]丁報春,安志慶.醫(yī)學生理學[M].長沙：湖南科學技術(shù)出版社,1994：108.

[7]丁士梅,韓 棣.人體解剖學[M].上海：科學普及出版社,1990：29.

[8]周 薇,劉麗蘭,何佩儀,等.超聲引導下經(jīng)外周置入中心靜脈導管的臨床研究[J].護理研究,2011,25（2）：517.