張桂云　丁俊連　戚素銀等

[摘要] 目的 探討斷指再植手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會。 方法 對38例斷指再植患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、血液循環(huán)的觀察、康復(fù)訓(xùn)練等護(hù)理措施。 結(jié)果 經(jīng)過綜合有效地?？谱o(hù)理，38例離斷手指再植成活35例，成活率為92.1%。 結(jié)論 對斷指再植患者圍手術(shù)期進(jìn)行及時(shí)有效地綜合護(hù)理是斷指再植成功及功能恢復(fù)的重要因素。

[關(guān)鍵詞] 手指；斷指再植；護(hù)理；顯微外科技術(shù)

[中圖分類號] R658.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）02-120-03

斷指再植術(shù)是指利用顯微外技術(shù)使離斷的指體重建血液循環(huán)，結(jié)合綜合護(hù)理及正確功能鍛煉，使斷指存活并最大程度地恢復(fù)功能。現(xiàn)將我院2010年1月～2012年12月收治的38例斷指再植患者圍手術(shù)期護(hù)理措施，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2010年1月～2012年12月共收治各類手指離斷患者38例。男26例，女12例，年齡在18～59歲，平均35歲。致傷原因：切割傷27例，機(jī)器絞傷3例，沖壓傷2例，擠壓傷6例。離斷程度：完全離斷31例，不全離斷7例，均為單指。受傷至手術(shù)時(shí)間為50min～9h，平均3.5h。

1.2 方法

經(jīng)急診術(shù)前準(zhǔn)備后在臂叢麻醉下行大體清創(chuàng)術(shù)，然后行顯微鏡下清創(chuàng)，徹底去除神經(jīng)血管周圍挫傷壞死及污染嚴(yán)重的組織。稀釋碘伏溶液浸泡創(chuàng)面、生理鹽水溶液沖洗后在放大10倍顯微鏡下行斷指再植術(shù)。

1.3 綜合護(hù)理

1.3.1 入院宣教 接診護(hù)士要熱情接待，服務(wù)周到，操作認(rèn)真，讓患者感覺到被關(guān)懷、被重視、被理解、被尊重。同時(shí)向他們耐心介紹再植手術(shù)的必要性和安全性，介紹斷指再植獲得成功的患者，使其消除恐懼緊張心理，增強(qiáng)自信心，放松心情，積極配合我們的治療和護(hù)理。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 接診護(hù)士對斷指及創(chuàng)面應(yīng)進(jìn)行簡單的包扎止血，迅速建立靜脈通路，預(yù)防性地應(yīng)用廣譜抗生素，如術(shù)前30min靜點(diǎn)頭孢呋辛針等廣譜抗生素，嚴(yán)密觀察病情變化，配合醫(yī)生盡快手術(shù)。

接診護(hù)士應(yīng)了解斷指的缺血時(shí)間（一般不超過6h，氣溫低或冷藏保存可延長時(shí)限），接診時(shí)清點(diǎn)檢查斷指，將斷指清洗凈后再用無菌敷料包裹，放入干燥的塑料袋內(nèi)，必要時(shí)用棉墊包裹后存放于4℃的冰箱中冷藏。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后安置在安靜、舒適和空氣新鮮的病房，嚴(yán)禁吸煙，包括家屬和探視人員也絕對不能吸煙。護(hù)士要認(rèn)真仔細(xì)觀察術(shù)后患者情況，做到心中有數(shù)，有目的地進(jìn)行針對性的護(hù)理，交待注意事項(xiàng)，必要時(shí)吸氧。注意保暖，室溫應(yīng)保持在22～25℃。室內(nèi)相對濕度控制在50%～60%之間。在冬天，在斷指的上方最好加用60W的地?zé)粽丈湓僦仓w7～10d，燈距患指30～45cm進(jìn)行烤照，以增加局部溫度。也可以將傷肢置于恒溫恒濕治療箱[1]內(nèi)，箱內(nèi)溫、濕度較容易控制。同時(shí)患者每天應(yīng)給予清淡易消化的高蛋白、高熱量、高維生素、高碳水化合物飲食，大量飲水，多食新鮮的蔬菜水果，以保持大小便通暢。

術(shù)后患者采取平臥位，絕對臥床休息1周，患指制動，適當(dāng)抬高患肢，并用枕頭抬高于心臟水平，以利靜脈回路，防止和減輕肢體的腫脹。避免用力，絕對禁止患側(cè)臥位，以免發(fā)生血管危象。

術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療，使用鎮(zhèn)痛泵靜脈維持或口服鎮(zhèn)痛藥物。

術(shù)后需密切觀察再植指體的皮膚或甲床顏色，或看毛細(xì)血管充血反應(yīng)，以了解血液循環(huán)情況。應(yīng)用半導(dǎo)體皮溫計(jì)進(jìn)行局部皮膚溫度的測定，利用傷肢與健肢同部位的皮溫與室溫之間的差別變化進(jìn)行比較。在術(shù)后2d內(nèi)應(yīng)每小時(shí)測量一次皮溫，2d后改為2h測量一次，以后看情況逐漸延長測溫間隔時(shí)間。以后在觀察過程中發(fā)現(xiàn)傷肢的皮溫逐漸下降，與健側(cè)皮溫差距逐漸增大，而皮溫與室溫逐漸接近，表面指體血液循環(huán)發(fā)生障礙，應(yīng)即刻通知醫(yī)生，采取有效的處理措施。

術(shù)后傷口換藥及各項(xiàng)護(hù)理操作均應(yīng)按照無菌技術(shù)操作要求，嚴(yán)格控制家屬陪床人數(shù)，病室每天空氣消毒，定期開窗通風(fēng)，防止交叉感染。保持創(chuàng)面清潔，如滲血或分泌物多時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換敷料，防止血痂壓迫影響再植手指血供。

術(shù)后采用光療、熱療、電療、按摩等康復(fù)治療，可根據(jù)具體情況和設(shè)備條件選擇應(yīng)用。術(shù)后半月應(yīng)循序漸進(jìn)、主動、按計(jì)劃的功能練習(xí)，不可急于求成，動作由簡單到復(fù)雜，先腕關(guān)節(jié)、前臂肌按摩及制動關(guān)節(jié)輕微的伸展，可用健側(cè)手協(xié)助患側(cè)，促進(jìn)局部血液循環(huán)。術(shù)后4～6周，主動進(jìn)行手指伸屈，拇指外展、內(nèi)收及對掌訓(xùn)練；活動范圍由小到大，以不引起疼痛為限。術(shù)后6～8周加強(qiáng)指體運(yùn)動和感覺訓(xùn)練。

2 結(jié)果

斷指再植38指成活35指，成活率為92.1%。成活手指隨診半年外觀及功能恢復(fù)良好。6指發(fā)生血管危象，其中動脈危象4指，靜脈危象2指，經(jīng)積極對癥治療及采取綜合護(hù)理措施后3指血管危象得到緩解，再植手指成活，其余3指壞死，二期行殘端縫合術(shù)。

3 討論

由于工農(nóng)業(yè)的發(fā)展，機(jī)器的大量使用，尤其在沿海工業(yè)發(fā)達(dá)的開發(fā)區(qū)，手指離斷傷較為常見，約占所有手外傷的25%，多發(fā)生于工人和農(nóng)民，男性多于女性，主要與他們從事的勞動有關(guān)。手指離斷不僅影響功能，而且由于手的完整性破壞，對人的心理造成嚴(yán)重的損害。到90年代，隨著顯微外科技術(shù)及器械設(shè)備的發(fā)展，我國斷指再植的成功率不斷提高，成功率達(dá)到95%以上。離斷手指再植的成功與否，除了需要精湛的手術(shù)技巧和綜合治療外，圍手術(shù)期護(hù)理也是至關(guān)重要的。手指離斷傷屬于意外情況，大多患者難以接受事實(shí)，擔(dān)心手指殘疾及殘肢疼痛，均會產(chǎn)生不同程度的恐懼、緊張、焦慮等心理反應(yīng)。而對于斷指再植手術(shù)而言，患者保持良好的心態(tài)對再植手指成活與否十分重要。由于人的心理是復(fù)雜多變的，情緒影響著神經(jīng)系統(tǒng)的變化，喜悅、平靜使副交感神經(jīng)興奮，引起血管擴(kuò)張，利于再植手指的血運(yùn)；焦慮、恐懼、緊張、抑郁使交感神經(jīng)興奮，致兒休酚胺增多引起末梢血管收縮痙攣，使再植指發(fā)生血運(yùn)障礙，不利于創(chuàng)傷組織和吻哈血管的修復(fù)[2]，可以導(dǎo)致再植手指壞死。所以，醫(yī)務(wù)人員必須一切從患者的利益出發(fā)，滿懷信心地投入到斷指再植的搶救工作。這是斷指再植成功的重要因素[3]。同時(shí)，要親切、耐心地做好傷員的思想工作，以緩解傷員的緊張情緒，增強(qiáng)其對手術(shù)的信心，以便傷員在長時(shí)間的手術(shù)過程中和一系列術(shù)后處理中，能夠密切與醫(yī)護(hù)人員主動積極配合。

離斷手指保存的好壞直接關(guān)系到再植術(shù)后血液循環(huán)的恢復(fù)，禁止將斷指浸放于酒精、生理鹽水、消毒液中，以免血管受損，影響再植手術(shù)的成功。煙葉中的尼古丁等物質(zhì)可直接造成血管痙攣，導(dǎo)致再植手術(shù)失敗。室溫過低可引起血管痙攣，室溫過高加速組織耗氧代謝，空氣干燥時(shí)創(chuàng)面易結(jié)痂，濕度較高時(shí)傷口不易愈合，容易導(dǎo)致傷口感染。疼痛可使血管痙攣性收縮，可以導(dǎo)致動脈痙攣，致再植手指缺血，不要等患者出現(xiàn)疼痛癥狀后才給止痛藥治療。

再植成功意味著斷指的成活和具有一定的功能，但距離恢復(fù)功能還需要一段時(shí)間，還要做很多工作，康復(fù)治療是促進(jìn)功能恢復(fù)的一個(gè)重要措施[4-5]。離斷指體一般損傷較重，再植后會有不同程度的腫脹，持續(xù)時(shí)間較長，易使關(guān)節(jié)囊、韌帶或其他軟組織纖維化、僵硬，瘢痕形成和組織粘連也較一般創(chuàng)傷手術(shù)后廣泛?？祻?fù)治療可以促進(jìn)血液循環(huán)、消退腫脹、軟化瘢痕、減輕粘連和恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動度[6-8]。

總之，一整套切實(shí)可行的護(hù)理措施，有效的心理護(hù)理、合理保存斷指，術(shù)后密切觀察患者全身及局部情況，積極護(hù)理并指導(dǎo)患者進(jìn)行積極主動的功能鍛煉是手術(shù)成功及功能恢復(fù)的重要保證。

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（收稿日期：2013-11-11）