張偉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

腦卒中后假性延髓麻痹致吞咽困難患者的康復(fù)護(hù)理

張偉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

目的總結(jié)腦卒中后假性延髓麻痹致吞咽困難患者的康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)58例患者進(jìn)行精心的心理護(hù)理，加強(qiáng)發(fā)音和面部、舌肌、咀嚼肌吞咽反射的基礎(chǔ)吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，結(jié)合科學(xué)合理的攝食指導(dǎo)。結(jié)果58例患者經(jīng)過(guò)21～33d治療和康復(fù)訓(xùn)練后，采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)吞咽困難程度進(jìn)行等級(jí)評(píng)定，23例恢復(fù)至1級(jí)，30例2級(jí)，5例3級(jí)，訓(xùn)練中發(fā)生共輕微飲食嗆咳253次，無(wú)嚴(yán)重誤吸等意外事件發(fā)生，出院前所有患者均能經(jīng)口正常進(jìn)食，效果滿意。結(jié)論早期進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練是患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的重要措施。

腦卒中 假性延髓麻痹 吞咽困難 康復(fù)護(hù)理

假性延髓麻痹（Pseudobulbar Palsy，PBP）又稱假性球麻痹，是腦卒中后兩側(cè)皮質(zhì)延髓束受損，受延髓支配的肌肉癱瘓，出現(xiàn)咀嚼無(wú)力、進(jìn)食嗆咳及吞咽困難的表現(xiàn)，其發(fā)病率高達(dá)51%～73%［1］。PBP所致吞咽困難能夠增加患者發(fā)生肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良概率，同時(shí)也是導(dǎo)致腦卒中患者死亡和影響功能恢復(fù)的最重要原因［2－3］。早期給予患者吞咽功能評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)吞咽障礙并給予相應(yīng)的康復(fù)干預(yù)，能夠改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量［4］。因此，在腦卒中發(fā)病早期能夠發(fā)現(xiàn)并識(shí)別PBP，早期介入康復(fù)護(hù)理工作，幫助患者恢復(fù)進(jìn)口進(jìn)食功能，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)患者康復(fù)是護(hù)理工作的重中之重。我科2012年6月～2013年12月對(duì)58例腦卒中后假性延髓麻痹致吞咽困難患者進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估、功能鍛煉、康復(fù)護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例，男36例，女22例，年齡51～68歲，平均57.6歲。所有患者均為首次發(fā)病，均在發(fā)病1～2d住院治療，生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)頭顱MRI或CT確診為假性延髓麻痹，其中腦出血15例，腦梗死32例，腔隙性梗死8例，混合型腦卒中3例。

1.2 評(píng)價(jià)方法 采用洼田飲水試驗(yàn)［5］：對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，即1級(jí)：5s內(nèi)30ml溫水1次咽下，無(wú)嗆咳；2級(jí)：大于5s內(nèi)一飲而盡，無(wú)嗆咳，或分2次以上飲盡，無(wú)嗆咳；3級(jí)：能一次飲下，但有嗆咳；4級(jí)：2次以上咽下，有嗆咳；5級(jí)：?jiǎn)芸榷啻伟l(fā)生，不能飲盡?？祻?fù)護(hù)理前后均由同一專業(yè)康復(fù)人員評(píng)定，并做詳細(xì)記錄。經(jīng)評(píng)定，本組吞咽困難程度2級(jí)9例，3級(jí)37例，4級(jí)12例。

1.3 效果 本組58例患者經(jīng)過(guò)21～33d康復(fù)治療與護(hù)理，23例恢復(fù)至1級(jí)，30例2級(jí)，5例3級(jí)?？祻?fù)訓(xùn)練過(guò)程中共發(fā)生飲食嗆咳253次，未發(fā)生嚴(yán)重誤吸等意外事件，所有患者出院前均能經(jīng)口進(jìn)食菜湯、饅頭、面包、餃子、香蕉等食物，康復(fù)效果滿意，其他癥狀也得到一定改善。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 充分理解同情患者，及時(shí)給予患者心理支持，采用傾聽等交談技巧增進(jìn)患者的信任。同時(shí)，向患者說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練的重要性，提高患者治療信心，積極配合治療。

2.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練

2.2.1 發(fā)音訓(xùn)練 早期基礎(chǔ)訓(xùn)練應(yīng)先從發(fā)音訓(xùn)練開始，訓(xùn)練時(shí)要求患者先練習(xí)張口發(fā)“啊”音，接著練習(xí)閉口后唇突出發(fā)“嗚”音，同時(shí)指導(dǎo)患者縮唇做吹口哨動(dòng)作以起到誘導(dǎo)發(fā)音的作用。訓(xùn)練時(shí)間一般選擇在晨間護(hù)理后及午睡起床后進(jìn)行，每次每音發(fā)3～5次，連續(xù)5～10次。本組患者平均訓(xùn)練3.5次，連續(xù)做8次。訓(xùn)練中未出現(xiàn)因動(dòng)作不熟練或其他原因影響發(fā)音訓(xùn)練。

2.2.2 面部、舌肌和咀嚼肌運(yùn)動(dòng) 囑患者作微笑或皺眉動(dòng)作，同時(shí)做鼓腮運(yùn)動(dòng)，使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣，如此反復(fù)進(jìn)行，3～5次／d。舌肌訓(xùn)練采用伸舌動(dòng)作，能自行伸舌的患者，則盡力向外伸，然后舔下唇、上唇、左右口角，每天上、下午各3次；若不能自行伸舌，護(hù)理人員可用紗布輕輕把患者的舌頭抓住，進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)，反復(fù)進(jìn)行8～10次，再然后將舌放回原處，繼而輕托患者下頜做閉唇動(dòng)作，每天早、晚各進(jìn)行1次。訓(xùn)練時(shí)根據(jù)患者耐受程度選擇訓(xùn)練的次數(shù)和動(dòng)作幅度，不可強(qiáng)迫患者訓(xùn)練。本組7例患者無(wú)法自行伸舌訓(xùn)練，需護(hù)理人員協(xié)助，其他患者訓(xùn)練情況均可，未出現(xiàn)特殊不適。

2.2.3 吞咽反射訓(xùn)練 吞咽反射動(dòng)作是吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練中最為重要的一部分，訓(xùn)練時(shí)用蘸有溫水的長(zhǎng)棉簽輕輕刺激患者舌根、軟愕及咽后壁，然后囑患者做空咽動(dòng)作，2～3次／d。刺激時(shí)注意動(dòng)作輕柔，不可用力過(guò)猛，避免患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等情況。對(duì)用長(zhǎng)棉簽刺激較為抵觸的患者，可囑其有意識(shí)進(jìn)行空咽動(dòng)作，從而起到吞咽反射訓(xùn)練的目的。訓(xùn)練中患者若出現(xiàn)口腔干燥或吞咽無(wú)力時(shí)，囑患者休息3～5min再進(jìn)行下一次吞咽動(dòng)作訓(xùn)練。為保證效果，做好攝食訓(xùn)練基礎(chǔ)，吞咽反射訓(xùn)練要充分、完整，在吞咽反射訓(xùn)練未充分達(dá)到經(jīng)口進(jìn)食能力前，不可進(jìn)行攝食訓(xùn)練，以避免嗆咳、誤吸等意外事件。本組患者進(jìn)行吞咽反射訓(xùn)練2～7d，平均4.5d。

2.3 攝食指導(dǎo)

2.3.1 進(jìn)食環(huán)境與體位 進(jìn)食環(huán)境要求安靜、舒適，避免噪音和其他刺激源，以減少對(duì)患者注意力的分散，保證進(jìn)食訓(xùn)練過(guò)程中患者注意力集中，降低進(jìn)食誤吸和嗆咳的發(fā)生率。進(jìn)食前囑患者放松心情，保持輕松、愉快的情緒，然后讓患者取端坐位（坐不穩(wěn)時(shí)可抬高床頭并用被子或靠墊靠穩(wěn)），或取半坐臥位，頭稍前傾45°左右，這樣能夠保證進(jìn)食時(shí)食物順利通過(guò)咽喉部進(jìn)入食管。

2.3.2 食物選擇 一般選擇食物密度均勻，有一定粘性，不易松散，通過(guò)口腔、食管時(shí)容易變形的食物，如雞蛋羹、豆腐腦等，將食物團(tuán)成能“一口量”的團(tuán)狀或糊狀進(jìn)食。同時(shí)，注意食物的色、香、味，避免辛辣刺激食物，以增強(qiáng)患者食欲，提高患者攝食訓(xùn)練的主動(dòng)性。

2.3.3 協(xié)助患者進(jìn)食 進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，護(hù)理人員必須協(xié)助患者進(jìn)食。訓(xùn)練時(shí)護(hù)理人員站在床旁，用湯勺將食物團(tuán)成團(tuán)狀從患者非癱瘓側(cè)喂食，待患者將食物完全咽下后再進(jìn)行下一次喂食，避免食物重疊入口。選用長(zhǎng)柄、邊緣鈍厚且容量為5～10ml的小勺喂食，將食物放在健側(cè)舌后部或頰部，嚴(yán)格把握“一口量”及進(jìn)食速度，一般以少量試之（流質(zhì)2～4ml），然后酌情增加。進(jìn)食訓(xùn)練過(guò)程中要緩慢、有耐心，不可催促患者快速吞咽，以免發(fā)生誤吸甚至窒息死亡。進(jìn)食訓(xùn)練時(shí)，若家屬要求協(xié)助，需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并且在護(hù)理人員陪同情況下方可進(jìn)行，不可擅自協(xié)助患者進(jìn)食。

2.3.4 口腔護(hù)理 每天為患者進(jìn)行2次口腔護(hù)理，尤其注意癱瘓側(cè)口腔黏膜清潔。若患者能夠進(jìn)行漱口動(dòng)作，每次進(jìn)食后須漱口1～2次，清除口腔食物殘?jiān)?，保持口腔清潔。同時(shí)注意觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍、糜爛等，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)給予處理。

2.4 針灸護(hù)理 針灸穴位刺激有利于損傷神經(jīng)元突觸的再生，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。在康復(fù)時(shí)選擇風(fēng)池、翳明、治嗆、供血、吞咽、發(fā)音、廉泉等穴位針灸，每10d為一個(gè)療程，1次／d。護(hù)理時(shí)囑患者避免說(shuō)話，保持安靜，因長(zhǎng)時(shí)間說(shuō)話或說(shuō)話時(shí)激動(dòng)興奮，針容易移位，影響療效。起針時(shí)囑患者放松，不可緊張，避免肌肉過(guò)緊，起針費(fèi)力。起針后迅速用消毒酒精棉球擦拭輕壓針刺點(diǎn)，進(jìn)行消毒處理，仔細(xì)核對(duì)留針穴位及針數(shù)，以免遺忘。

3 討論

腦卒中患者發(fā)病后，容易造成腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血、缺血、缺氧、充血和水腫，使雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受到損害，直接或間接導(dǎo)致吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)損害而出現(xiàn)假性延髓麻痹癥狀。其臨床特征表現(xiàn)為患者舌運(yùn)動(dòng)受限以及吞咽肌群麻痹，口腔內(nèi)壓不能充分升高以推動(dòng)食物向食管移動(dòng)，食物通過(guò)口咽滯留時(shí)間延長(zhǎng)［6］，易導(dǎo)致食物誤入氣管而發(fā)生嗆咳甚至窒息死亡。若在腦卒中發(fā)病早期，無(wú)法發(fā)現(xiàn)并識(shí)別假性延髓麻痹導(dǎo)致吞咽困難的程度，盲目選擇經(jīng)口進(jìn)食，則容易造成嗆咳、誤吸，或因患者長(zhǎng)期拒絕進(jìn)食出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良而影響康復(fù)進(jìn)程。

以往在護(hù)理腦卒中后假性延髓麻痹致的吞咽困難患者過(guò)程中，多選擇鼻飼飲食方法給機(jī)體補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，缺乏積極主動(dòng)的自主吞咽康復(fù)訓(xùn)練。而早期吞咽功能訓(xùn)練可改善舌運(yùn)動(dòng)障礙，促進(jìn)喉上抬，使神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性提高，使不活躍的突觸變得活躍，形成新的傳導(dǎo)通路，用新的方式以代償失去的功能，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)［7］。因此，早期進(jìn)行吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，防止吞咽動(dòng)作相關(guān)肌群發(fā)生廢用性萎縮，達(dá)到經(jīng)口進(jìn)食目的是患者康復(fù)護(hù)理的重點(diǎn)。本組58例患者，經(jīng)過(guò)發(fā)音，面部、舌肌、咀嚼肌及吞咽反射的吞咽動(dòng)作相關(guān)基礎(chǔ)訓(xùn)練，結(jié)合科學(xué)、合理的進(jìn)食體位，注意環(huán)境及食物選擇，既提高了患者經(jīng)口進(jìn)食的信心，同時(shí)也達(dá)到了早期、充分的吞咽訓(xùn)練目的，避免了因腦卒中后假性延髓麻痹致吞咽困難患者吞咽肌群能力的喪失。

［1］Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke：A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies［J］.Arch Phys Med Rehabil，2001，82（5）：677－682.

［2］Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：in－cidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36（12）：2756－2763.

［3］Sellars C，Bowie L，Bagg J，et al.Risk factors for chest infection in acute stroke：aprospective cohort study［J］.Stroke，2007，38（8）：2284－2291.

［4］Carnaby G，Hankey GJ，Pizzi J.Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke：a randomised trial［J］.Lancet Neurol，2006，5（1）：31－37.

［5］王圣秋.30例老年癡呆患者吞咽困難相關(guān)因素的調(diào)查分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2010，14（20）：119－121.

［6］Galli J，Valenza V，D，latri L，et al.Postoperative dysphagia versus neurogenic dysphagia：scintigraphic assessment［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2003，112：20－28.

［7］Martin RE.Neuroplasticity and swallowing［J］.Dysphagia，2009，24（2）：218－229.

Stroke Pseudobulbar palsy Dysphagia Rehabilitation nursing

張偉（1973－），女，天津，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理及管理工作

R473.74

B

1002－6975（2014）13－1205－03

2014－01－21）