徐宏 孔剛 朱業(yè)余 程愷遠(yuǎn) 封碩

江蘇常熟市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 常熟215500

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病之一，老年患者尤其多發(fā)，手術(shù)是目前治療該病的首選方法，傳統(tǒng)的手術(shù)方為鉆孔血腫沖洗引流術(shù)［1］，該手術(shù)雖簡(jiǎn)單、有效、安全性較高，但仍存在血腫引流不暢、血腫復(fù)發(fā)率較高、腦損傷、頭皮及顱內(nèi)感染、氣顱等并發(fā)癥。2005 -12 -2013 -12，我科手術(shù)治療慢性硬膜下血腫313例患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組313例患者中男264例，女49例;年齡4個(gè)月～89 歲，其中61～80 歲患者208例(66. 5%)。234例(74.8%)患者有外傷史，有輕微傷，無(wú)明確外傷史患者共79例。其中18例是術(shù)后復(fù)發(fā)，6例是腦動(dòng)脈瘤、腦腫瘤開(kāi)顱手術(shù)后出現(xiàn)，3例是體檢頭顱CT 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。余52例中，24例患者有高血壓、糖尿病、血小板減少、長(zhǎng)期服用抗凝藥物、維生素K 缺乏等基礎(chǔ)疾病，28例無(wú)任何誘因。

1.2 臨床表現(xiàn) 肢體乏力、行走不穩(wěn)206例(65.8%)。頭痛、惡心、嘔吐81例(25.9%)。神志不清、尿失禁21例(6.7%)。癲癇發(fā)作5例(1.6%)。血腫位于左側(cè)172例，右側(cè)95例，雙側(cè)46例。血腫量50～140 mL，平均75 mL。引流時(shí)間為1～6 d，平均3.2 d。住院時(shí)間2～14 d，平均7.5 d。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)患者頭顱CT 或MRI 影像資料，選擇血腫最厚處在頭皮上定位穿刺點(diǎn)(避開(kāi)硬腦膜主要血管)。1%利多卡因5 mL 于穿刺點(diǎn)局部麻醉，用電鉆將長(zhǎng)2 cm 的顱內(nèi)血腫穿刺針直接鉆入血腫腔內(nèi)(穿刺針在血腫腔內(nèi)的長(zhǎng)度可用墊片調(diào)節(jié)，由血腫厚度決定，以0.5～1 cm 為宜)。穿刺針側(cè)管連接帶閥門的引流管，拔除血腫穿刺針內(nèi)鉆芯，可見(jiàn)陳舊性積血流出。立即在穿刺針頂端蓋上密封蓋，引流管連接引流袋，打開(kāi)引流管閥門，引流血腫腔內(nèi)陳舊性積血。利用引流袋閥門控制引流速度。避免引流過(guò)快，造成腦擺動(dòng)，術(shù)中誘發(fā)癲癇。如血腫液化良好，引流液呈棕褐色、引流液中無(wú)細(xì)小血凝塊、引流暢，術(shù)中無(wú)需生理鹽水沖洗(本組有49例，13%)。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，如血腫清除滿意，可于術(shù)后第2 天或第3 天拔除血腫穿刺針，創(chuàng)口縫合以避免引起氣顱或顱內(nèi)感染。如引流出的陳舊性積血粘稠，或見(jiàn)血凝塊，或引流不暢，術(shù)中用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔至引流液清亮。術(shù)后第1 天復(fù)查頭顱CT，如血腫腔內(nèi)仍有血腫殘留，可通過(guò)引流管再用生理鹽水沖洗血腫腔，或向血腫腔內(nèi)注入尿激酶2～5 萬(wàn)單位(用生理鹽水稀釋5～10 倍)，夾管2～4 h 后開(kāi)放引流，一般1～2 次后可清除殘留血腫。

2 結(jié)果

本組313例患者全部治愈出院，均無(wú)術(shù)后頭皮感染、顱內(nèi)感染或腦內(nèi)出血，無(wú)死亡或致殘病例。本組有2例患者因引流過(guò)快，術(shù)中出現(xiàn)癲癇發(fā)作，靜推地西泮控制良好。術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月～6年，其中18例(5.8%)血腫復(fù)發(fā)，血腫厚度超過(guò)1 cm、血腫量在35 mL 以上，部分患者出現(xiàn)肢體乏力、行走不穩(wěn)、頭痛等癥狀。經(jīng)第2 次顱內(nèi)血腫穿刺針引流后治愈未再?gòu)?fù)發(fā)。另有1例術(shù)后4 h 患者出現(xiàn)嗜睡、頭痛、嘔吐，復(fù)查頭顱CT 見(jiàn)硬膜下有新鮮出血約40 mL，中線輕度移位(不足5 mm)。立即在全麻下骨瓣開(kāi)顱清除血腫、切除血腫包膜，放置引流后骨瓣復(fù)位，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)理 慢性硬膜下血腫發(fā)生和發(fā)展的具體機(jī)理目前尚不清楚。破裂的橋靜脈可能是病變形成的基礎(chǔ)［2］，這些靜脈以皮層到矢狀竇穿行于硬膜下間隙，小動(dòng)脈的撕裂也可能是發(fā)病原因之一。老年患者由于腦萎縮，硬膜下間隙相對(duì)較大，發(fā)病率相對(duì)較高。Kurokava 等［3］認(rèn)為血腫外包膜存在血管，其內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生纖溶酶原激活因子，溶解纖維蛋白，失去局部凝血功能造成血管不斷滲血，血漿滲出，血腫擴(kuò)大。非外傷性硬膜下血腫則可能是全身性疾病或顱內(nèi)炎癥所致腦膜血管通透性改變所致。

3.2 術(shù)中沖洗 對(duì)慢性硬膜下血腫術(shù)中沖洗與否一直未有明確結(jié)論。有學(xué)者［4］認(rèn)為將引流管放入血腫腔內(nèi)，引流12～72 h即可引流出全部血腫，術(shù)后恢復(fù)比血腫腔沖洗引流效果好，可減少血腫復(fù)發(fā)或顱內(nèi)積氣的發(fā)生。只要通過(guò)引流去除促纖溶激活物，阻斷血腫形成的惡性循環(huán)，即可治愈，無(wú)需進(jìn)行沖洗。我們認(rèn)為除少數(shù)血腫液化良好、引流通暢(本組僅49例)病例血腫腔可不沖洗外，多數(shù)病例術(shù)中均需用生理鹽水沖洗血腫腔，不僅有利于將黏稠的陳舊性積血和血凝塊稀釋后充分引流，也可減少血腫腔內(nèi)的纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物的殘留，從而減少術(shù)后血腫的復(fù)發(fā)率。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，如血腫腔內(nèi)仍有血腫殘留或血腫引流不暢(血凝塊堵塞引流管)，可通過(guò)引流管再用生理鹽水沖洗血腫腔或向血腫腔內(nèi)注入尿激酶2～5 萬(wàn)單位，并夾管2～4 h 后開(kāi)放引流，一般術(shù)后再?zèng)_洗1～2 次殘留血腫可清除滿意。本組術(shù)后僅18例(5.8%)血腫復(fù)發(fā)需再次穿刺引流，較其他文獻(xiàn)報(bào)告復(fù)發(fā)率低。

3.3 術(shù)中、術(shù)后新鮮出血的處理 術(shù)中、術(shù)后出血的原因可能是穿刺針頭穿透板障時(shí)速度過(guò)慢，造成硬膜的鈍性牽拉、分離與撕裂，或是沖洗血腫時(shí)力量過(guò)大，導(dǎo)致顱內(nèi)新鮮出血。本組共5例(1.6%)術(shù)中發(fā)現(xiàn)引流液中有少量新鮮出血，立即用腎上腺素生理鹽水(250 mL 生理鹽水中加腎上腺素1 mg)反復(fù)沖洗血腫腔，直至引流液清亮為止，術(shù)后復(fù)查頭顱CT 均未見(jiàn)硬膜下新鮮血腫。另有1例術(shù)中引流不暢，術(shù)后4 h 患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嗜睡，復(fù)查頭顱CT 見(jiàn)硬腦膜下新鮮血腫約40 mL，中線輕度移位，立即在全麻下行骨瓣開(kāi)顱清除血腫、切除血腫包膜，放置引流后骨瓣復(fù)位，術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪兩年，患者情況良好。

3.4 術(shù)后復(fù)發(fā)的處理 慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)率各地報(bào)告相差甚遠(yuǎn)，在3.7%～38%之間［5］，可能與各地采用的手術(shù)方法和術(shù)后處理不同有關(guān)。我們認(rèn)為此類患者大多數(shù)年老體弱，全麻開(kāi)顱創(chuàng)傷極大、術(shù)后并發(fā)癥多，應(yīng)十分慎重。故對(duì)術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的患者，如果其血腫厚度＞1 cm、血腫量＞35 mL、中線移位，或患者出現(xiàn)肢體乏力、行走不穩(wěn)、頭痛等癥狀，再次使用血腫穿刺針作一次血腫穿刺引流即可治愈。對(duì)于術(shù)后慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)，但占位效應(yīng)不明顯、進(jìn)展緩慢的患者，應(yīng)先行非手術(shù)治療，包括口服類固醇，我科給予患者口服地塞米松1.5 mg，2～3 次/d，大多在20～50 d 內(nèi)血腫自行吸收。這類患者本組共16例，隨訪6～12個(gè)月均未見(jiàn)血腫復(fù)發(fā)。

3.5 微創(chuàng)穿刺術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)鉆顱引流由于手術(shù)暴露時(shí)間長(zhǎng)，可能形成顱內(nèi)積氣和顱內(nèi)感染。在留置硅膠引流管的過(guò)程中也可能對(duì)腦組織產(chǎn)生直接損傷。而YL-1 型顱內(nèi)血腫碎吸針(長(zhǎng)20 mm)，穿刺針直徑小，無(wú)需切開(kāi)頭皮，以高速電鉆為動(dòng)力鉆透顱骨，剛好穿透顱骨及硬膜，達(dá)到硬膜下血腫腔內(nèi)，鉆入顱骨過(guò)程中產(chǎn)生的高溫可避免顱骨出血。而在整個(gè)血腫引流過(guò)程中，無(wú)直接暴露，可視為密閉條件，發(fā)生張力性氣顱機(jī)會(huì)較少，頭皮及顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)極小。李經(jīng)輝等［6］研究亦表明鉆孔閉式引流術(shù)和YL-1 型微創(chuàng)針治療的臨床效果無(wú)差異，而YL-1 型微創(chuàng)針操作手法較簡(jiǎn)便，患者創(chuàng)傷小，所承受的痛苦較小。總之，與傳統(tǒng)鉆孔閉式引流術(shù)相比，微創(chuàng)穿刺術(shù)手術(shù)效果確切，且手術(shù)過(guò)程無(wú)需切開(kāi)頭皮，創(chuàng)傷小，即使心肺功能不良的患者也能耐受，能夠減輕患者的痛苦和術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，值得臨床進(jìn)一步推廣。

［1］王忠誠(chéng). 神經(jīng)外科學(xué)［M］. 武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:442 -444.

［2］江基堯. 現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2010:180 -181.

［3］Kurokama Y，Ishizaki E，Inaba K，et al. Bilateral chronic subdural hematoma cases showing rapid and progressive aggravation［J］.Surg Neurol，2005，64(5):444 -449.

［4］Kuroki T，Katsume M，Harada N，et al. Strict closed-system drainage for treating chronic subdural haematoma ［J］. Acta Neurochir(Wien)，2001，143(10):1 041 -1 044.

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［6］李經(jīng)輝，孫濤，余化霖，等. 硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療分隔型慢性硬膜下血腫患者19例療效觀察［J］. 重慶醫(yī)學(xué)，2012，20(13):6 -8.