(安徽省婦幼保健院婦產(chǎn)科,安徽合肥230001)

子宮切口瘢痕妊娠49例

鄭晨旻,汪蓮

(安徽省婦幼保健院婦產(chǎn)科,安徽合肥230001)

目的探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的治療方法。方法收治的49例子宮切口瘢痕妊娠患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果行藥物保守、清宮術(shù)12例，行介入栓塞治療、清宮術(shù)22例，保守失敗予行子宮病灶切除術(shù)3例,所有患者均治愈。結(jié)論把握好治療指征，遵循個(gè)體化原則，并做到有效的預(yù)防,是治愈本病的關(guān)鍵。

子宮切口妊娠/治療；妊娠；瘢痕子宮

子宮切口瘢痕妊娠（CSP）是指再次妊娠著床于既往子宮切口瘢痕處,是一種極度危險(xiǎn)的異位妊娠，近年來患病率逐年上升。其早期易誤診，處理不當(dāng)則存在子宮破裂、胎盤植入大出血等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者喪失生育功能甚至危及生命。一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)選擇合適的途徑終止妊娠[1]。將近年來收治的49例CSP患者進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2010年1月—2013年5月我們共收治CSP患者49例，年齡22～43歲，平均29.6歲，孕次2～8次，平均3.6次。其中1次剖宮產(chǎn)史者46例，2次剖宮產(chǎn)史者3例，距離前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間1/2～15年，平均4.5年。腫塊的大小范圍在1.0～6.8 cm之間,平均為3.9 cm。血清-HCG水平為64.52～188449.00 mU/mL，平均5879.4mU/mL。最常見的臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血和腹痛,停經(jīng)時(shí)間36～84 d，平均45.2 d。主訴陰道出血者35例，有腹痛者3例，外院藥流或人流術(shù)失敗后發(fā)現(xiàn)者3例。

所有患者均行超聲檢查,測(cè)量妊娠組織位置、包塊大小，胚芽及胎心搏動(dòng)，與子宮瘢痕切口的關(guān)系，膀胱之間子宮肌層的厚度及連續(xù)性，血流信號(hào)等。并確診為CSP患者。病理診斷見胎盤絨毛組織及蛻膜組織等。

1.2 方法對(duì)49例CSP患者的臨床資料進(jìn)行比較分析不同患者的治療方法及療效。

1.3 療效評(píng)價(jià)1)治愈：臨床癥狀消失，血β-HCG下降接近正常，孕囊組織包快縮小≥30%。2)失敗：臨床癥狀無變化或加重，血β-HCG增高，超聲示包塊增大，孕囊周圍仍有較豐富血流或出現(xiàn)原始心管搏動(dòng)。

2 結(jié)果

所有患者均監(jiān)測(cè)血HCG及超聲動(dòng)態(tài)變化，并依此選擇不同治療方案：保守治療46例：其中陰道出血不多,血HCG≥100m IU/mL,超聲檢查妊娠物直徑≥2.5 cm,其邊緣距漿膜層≥2mm,彩超示血流豐富的患者15例，予藥物治療（甲氨蝶呤、米非司酮、中藥行藥物保守治），其中12例復(fù)查HCG下降滿意，B超檢測(cè)包塊或胚芽明顯縮小，血流減弱，5例（HCG＜100）無須清宮，出院隨訪，7例患者（HCG＞100）行B超下清宮術(shù)；3例患者治療失敗后行介入治療；陰道出血較多,血HCG≥100m IU/mL,超聲檢查妊娠物直徑≥3 cm,其邊緣距漿膜層＜2mm,彩超示血流豐富的患者予直接介入栓塞治療23例，2例同時(shí)輔以甲氨蝶呤、米非司酮、中藥行藥物保守治療。1例絨毛自行排出，余22例術(shù)后3～6 d后行清宮術(shù)。3例治療失敗行腹式或陰式子宮切口妊娠病灶去除術(shù)。

3 討論

近年來，剖宮產(chǎn)率增加，子宮瘢痕妊娠作為其一種少見而危險(xiǎn)并發(fā)癥，也逐年遞增，約占所有異位妊娠的6.1%[4]。隨著早期診斷子宮切口妊娠的能力提高，選擇有效、安全的方法，及早終止妊娠，殺滅胚胎，促進(jìn)妊娠產(chǎn)物排出，保留患者生育功能尤為重要[3]。但因病例不多，缺乏大樣本的統(tǒng)計(jì)分析并提出規(guī)范的治療，本病一直多采用個(gè)體化治療原則。

目前，甲氨蝶呤、米非司酮、中藥是最常見的藥物保守治療。甲氨蝶呤可高度抑制妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞，米非司酮競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體，抑制蛻膜發(fā)育，導(dǎo)致胚囊變性壞死。兩者聯(lián)合使用可以有效殺胚。且所需劑量小，安全、低毒，但是因?yàn)樵心曳N植部位特殊，用藥效果遠(yuǎn)不如普通宮外孕，出現(xiàn)住院時(shí)間長、陰道流血時(shí)間長、血HCG下降慢等并發(fā)癥，甚至治療失敗出現(xiàn)子宮破裂，最后仍然采用手術(shù)治療。

近年來，有學(xué)者提出超聲引導(dǎo)下的局部藥物注射療法可以提升藥物的局部濃度和療效，減少治療周期，相對(duì)于全身用藥，應(yīng)提倡。本結(jié)果中25%的患者（12/49例)采用以上藥物保守，得到有效的治療，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-5]。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，通過局部灌注高濃度MTX栓塞作用，既有效終止胚胎發(fā)育，又可以控制出血或減少刮宮導(dǎo)致的大出血，保守治療失敗以及直接采用介入治療的患者在栓塞3～5 d行清宮術(shù)，大多數(shù)達(dá)到治愈，且術(shù)中采用短效性栓塞劑，2周左右恢復(fù)子宮的正常供血，避免損傷生育及內(nèi)分泌功能，值得臨床推廣和應(yīng)用[6-7]；而子宮切口妊娠病灶去除術(shù)由于損傷大，不作為常規(guī)手段，只有出現(xiàn)保守治療無效，嚴(yán)重腹痛、陰道大出血等情況，才及時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

綜上所述，治療前要把握好治療指征，遵循個(gè)體化原則，并做到有效的預(yù)防，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征及技術(shù)，防止切口缺陷，以減少CSP的發(fā)生率。

[1]王世閬.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009(4):195-196.

[2]羅卓瓊,周平,高峰,等.腔內(nèi)彩超診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段早期瘢痕妊娠的臨床價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(1):65-67.

[3]蔡美玲,祝亞平,萬小平.子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18(3):232-234.

[4]楊小蕓,劉興會(huì).剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010，(8):584-586.

[5]伍軍平,張黎敏,黃新可,等.子宮瘢痕部位妊娠18例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(6):476-478.

[6]路光升,林婉君,周麗.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥65例臨床分析[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2010,37(4):291-293.

[7]張國福,王添平,谷守欣,等.子宮動(dòng)脈化療栓塞在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中的應(yīng)用研究[J].介入放射學(xué)雜志,2011，(12):936-939.

Clinical Analysis of 49 Cases of U terine Scar Pregnancy

Zheng Chenm in，W ang Lian
(AnhuiProvince Maternaland Child Health Care Service Centre,Hefei230001,Shandong)

Ob jectiveThe purpose of thisstudywas to investigate the clinicalpresentation and treatmentof cesare?an scar pregnancy(CSP).M ethodsClinical data of 49 patientsw ith CSP in our department from January 2010 to May 2013 were analyzed respectively.Resu lts12 caseswere treated w ith drug administration of M ifepristone/methotrexate combinedw ith curettage,22 caseswere treated w ith Arterial chemo-embolization combined w ith curettage.The left3 cas?es failure to initial conservative treatment above were underwent the ectopic gestational tissue excision treatment.A ll of the 49 women were cured.ConclusionTherefore,the key points of curing the disease is tomaster therapeutic indica?tions strictly,then follow the principle of individually and plan efficaciously prevention,and accord to the individual clini?cal condition.

Cesarean scar pregnancy/therapy;Pregnancy;Scarred uterus

R714.22

A

1008-4118（2014）02-0035-02

2014-03-18

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.02.14