（菏澤市第三人民醫(yī)院，山東菏澤274031）

發(fā)作期精神病患者妊娠及分娩分析及護(hù)理干預(yù)

田夢琪

（菏澤市第三人民醫(yī)院，山東菏澤274031）

目的探討精神病合并妊娠的處理。方法對精神疾病患者合并妊娠分娩的74例的妊娠過程用藥、分娩情況和新生兒出生情況進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)作期的患者60例分娩時，行剖宮產(chǎn)46例（76.67%），早產(chǎn)6例，胎兒生長受限5例，新生兒輕度窒息3例；穩(wěn)定期患者14例，剖宮產(chǎn)6例（42.86%），無不良妊娠結(jié)局。所有新生兒均無先天性疾病。結(jié)論精神疾病患者病情至少穩(wěn)定2年后妊娠及孕中晚期抗精神病藥維持治療很有必要；對發(fā)作期的患者分娩時適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，加強(qiáng)整體護(hù)理以保障母嬰安全。

妊娠；分娩；精神病/并發(fā)癥；妊娠/并發(fā)癥；精神病/治療；新生兒

現(xiàn)代社會各種變革來勢迅猛，總有部分人沒有做好適應(yīng)變革的準(zhǔn)備，精神疾病患者不斷出現(xiàn)，很多精神疾病患者多在生育期。精神病合并妊娠和分娩期處理有時較為棘手，特別在精神疾病發(fā)作期時[1]。妊娠期合理使用抗精神病藥物是一個重要的課題。自2008年1月—2013年12月我們對收治的74例精神疾病合并妊娠的患者，抗精神病藥物的使用、分娩方式、新生兒的情況進(jìn)行系統(tǒng)整體護(hù)理，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料精神疾病合并妊娠的患者74例，年齡19～38歲，平均29.26歲，病程3～11年，孕周36～41周；初產(chǎn)婦70例，經(jīng)產(chǎn)婦4例，均為單胎。排除嚴(yán)重軀體器質(zhì)性病變及產(chǎn)科并發(fā)癥患者。

1.2 精神病類型按中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3），68例孕前已被確診為精神分裂癥，心境障礙6例。分娩時精神疾病發(fā)作期60例，穩(wěn)定期14例。發(fā)作期表現(xiàn)為語言邏輯混亂、啼笑無常、疑心重重、煩躁移動、易激惹愛攻擊、沉默寡言、拒絕飲食、懶散生活不能自理等。

1.3 治療方法發(fā)作期患者均為精神分裂癥60例，孕前服用抗精神病藥物者43例。不穩(wěn)定期居多，少部分情緒穩(wěn)定但不超過半年。多數(shù)家屬發(fā)現(xiàn)患者懷孕后立即停藥，部分患者家屬無法管理而自行加用藥物，或遵醫(yī)囑加用藥物，精神癥狀得到控制后，家屬因擔(dān)心而自行停藥。病情穩(wěn)定者14例，孕前及孕期定期專業(yè)機(jī)構(gòu)旬診者11例，精神分裂癥、躁狂癥3例。病情穩(wěn)定2～4年后受孕且孕前服抗精神病藥物者10例。孕前用藥情況：氯氮平7例，奧氮平3例。孕期用藥：家屬要求孕期不停藥者3例；孕前3個月未服藥7例，其后服氯氮平5例，服奧氮平2例。孕期一直未服藥3例，因孕晚期出現(xiàn)精神分裂癥的前驅(qū)期癥狀而服用奧氮平者2例。

1.4 產(chǎn)時處理無并發(fā)癥、配合較好產(chǎn)婦，盡量自然分娩?？裨瓴话玻斜┝A向的患者，將其安置于設(shè)防護(hù)窗的病房，首先對其保護(hù)性約束，然后肌注氟哌啶醇、海俄辛。根據(jù)情況，調(diào)整劑量?；颊咂届o后，根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)生意見及癥狀與家屬的意見來決定分娩方式。

1.5 產(chǎn)后處理第三產(chǎn)程結(jié)束后即開始服用抗精神病藥物。口服有困難者，可靜滴或肌注藥物等。

2 護(hù)理問題

對于精神病合并妊娠者護(hù)理要注重以下幾個方面：疼痛、自理缺失、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、切口愈合不良等，還要注意精神病的相關(guān)護(hù)理問題，如暴力傾向、自傷傾向、危及胎兒或嬰兒、危害家庭穩(wěn)定等。

2.1 暴力傾向的護(hù)理1)對有暴力傾向者嚴(yán)格隔離，加裝防護(hù)窗和病床加護(hù)欄，加裝安全帶，專人24 h守護(hù)。2)嚴(yán)密觀察病情變化，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，觀察藥效，發(fā)現(xiàn)有躁狂失控先兆時，立即通知相關(guān)部門協(xié)助管理，啟動應(yīng)急預(yù)案。3)各種檢查、治療及護(hù)理操作應(yīng)盡量在集中進(jìn)行，動作要輕快，操作時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2.2 自傷傾向的護(hù)理1)嚴(yán)格常規(guī)護(hù)理，服藥時是否入口，避免接觸危險物品。2)建立優(yōu)質(zhì)的護(hù)患關(guān)系，在與其溝通時口頭語言和形體語言并用以表達(dá)對患者的關(guān)心、愛護(hù)和支持，取得其信任，讓其表達(dá)負(fù)面情緒，降低心理負(fù)荷，提高自信心，改善心理應(yīng)激能力。

2.3 胎兒或嬰兒的護(hù)理對有危及胎兒危險的患者護(hù)理，密切觀察臨產(chǎn)征兆及產(chǎn)程進(jìn)展情況，監(jiān)測胎心及宮縮，為選擇合適時機(jī)終止妊娠。1)根據(jù)具體精神癥狀選擇是母嬰同室還是母嬰分離，有暴力傾向的要母嬰分離；情緒穩(wěn)定可母嬰同室，家屬嚴(yán)格看護(hù)。2)服藥者避免母乳喂養(yǎng)。3)完成新生兒預(yù)防接種和篩查有關(guān)工作[2]。

2.4 發(fā)作期精神病合并妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)前護(hù)理密切觀察胎動、胎心、宮縮、產(chǎn)程等情況，觀察其表情、言語、動作，發(fā)現(xiàn)異常及時處理［3］。

2.5 術(shù)后護(hù)理術(shù)后監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，觀察宮縮及陰道分泌物情況。由于精神病患者不宜哺乳，及時終止泌乳，避免乳腺炎的發(fā)生［4］。對有妄想或狂躁的患者，應(yīng)重點(diǎn)護(hù)理，不離視線，貼身護(hù)理。心理護(hù)理：1）建立優(yōu)質(zhì)、可信的護(hù)患關(guān)系。耐心傾聽其訴說，設(shè)法找出其精神活動中的正常窗口期。治療時，如有精神癥狀，護(hù)士不應(yīng)以語言和行為刺激患者，要從內(nèi)心尊重、關(guān)心患者，輔助、引領(lǐng)患者度過分娩前后的危險期［5］。2）正確應(yīng)用順勢傾聽、順勢溝通技巧［6］。3）急性期心理干預(yù)。不要和患者爭辯事情的真?zhèn)?，不要受患者的病態(tài)情緒影響，迅速轉(zhuǎn)移注意力，改變環(huán)境平靜情緒，了解幻覺、妄想的類型與性質(zhì)［7］。4）恢復(fù)期心理干預(yù)。安慰患者要耐心，正確認(rèn)識自身疾病，多給予支持性心理干預(yù)［8］。由于產(chǎn)后宮縮及激素的突變，易使精神癥狀加重或復(fù)發(fā)［9］。及時會診，給予抗精神病藥物，必須在護(hù)士監(jiān)督下服用；對有藏匿藥行為者，應(yīng)檢查患者的藏匿情況；拒服藥者，應(yīng)耐心勸導(dǎo)，使患者真切感受到醫(yī)務(wù)人員的誠意和善待。飲食護(hù)理：術(shù)后飲食常規(guī)三步走（流質(zhì)-半流質(zhì)-普通飲食），給予三高一清飲食。進(jìn)餐時加強(qiáng)巡邏與觀察，保證睡眠，幫助完成生活護(hù)理，如擦浴、更衣、大小便、術(shù)后用碘伏棉球擦洗會陰、留置導(dǎo)尿管，做好相關(guān)護(hù)理，如產(chǎn)婦更換衛(wèi)生巾等。做好健康指導(dǎo)，重視家訪。

3 結(jié)果

3.1 孕婦分娩情況74例患者中陰道分娩22例，剖宮產(chǎn)52例。兩組分娩方式見表1(穩(wěn)定期14例，發(fā)作期60例)。

3.2 出生新生兒情況發(fā)作期妊娠合并神經(jīng)疾病患者60例中，剖宮產(chǎn)46例，其中新生兒出現(xiàn)輕度窒息1例,早產(chǎn)6例，胎兒生長受限5例，輕度窒息3例；陰道自然分娩11例(經(jīng)產(chǎn)婦4例)；人工助產(chǎn)3例。穩(wěn)定期14例中，自然分娩7例，新生兒輕度窒息1例，剖宮產(chǎn)6例。

表1 妊娠合并精神病患者穩(wěn)定期與發(fā)作期分娩方比較（n，%）

4 討論

4.1 孕期抗精神病藥物文獻(xiàn)報道[1]，有精神疾病患者的性行為模式導(dǎo)致其妊娠率相對較高。對于精神疾病育齡婦女，受孕應(yīng)在病情痊愈，鞏固治療兩年以上方可。精神疾病分娩大多數(shù)下級轉(zhuǎn)入的發(fā)作期患者，孕前多處于精神疾病的發(fā)病期、不穩(wěn)定期或病情穩(wěn)定低于半年。許多精神病患者一旦懷孕，因擔(dān)心抗精神病藥物對胎兒潛在的不良影響，家屬會自動減少或停用抗精神病藥。女性精神分裂癥患者在妊娠期突然中止治療者有65%可能復(fù)發(fā)。因此，孕期必須擇性的維持治療。孕3個月前對胎兒發(fā)育影響大的藥物要停用，妊娠前3個月服用酚噻嗪和正常孕婦對照，應(yīng)用酚噻嗪后為2.4%，正常對照組為2.0%；孕4～10周時服用吩噻嗪類可增加胎兒先天畸形率。懷孕4個月后可繼續(xù)服用抗精神病藥物，我們對孕婦使用的抗精神病藥為氯氮平和奧氮平，兩藥均不增加胎兒的致畸性［9］。

4.2 產(chǎn)時處理及新生兒出生情況穩(wěn)定期孕產(chǎn)婦與正常孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率基本一致，而發(fā)作期剖宮產(chǎn)率明顯升高。精神疾病合并孕婦很難在30多小時的分娩過程中堅持配合，對以狂躁型為主者即使是使用了快速抗精神病藥，也只能臨時控制興奮；抑郁為主者，產(chǎn)科處理的依從性很差，難以保證母嬰安全，剖宮產(chǎn)指征可適當(dāng)放寬。剖宮產(chǎn)一般采用硬膜外麻醉，對興奮躁動者肌注（氟哌啶醇）或靜滴鎮(zhèn)靜劑，興奮控制后再行麻醉。精神分裂癥患者懷孕對胎兒可造成不良影響。其原因是多種多樣的，妊娠期精神癥狀復(fù)發(fā)對母子營養(yǎng)、自我照顧能力、應(yīng)激水均明顯降低，精神分裂癥并妊娠時接受孕期查體較正常孕婦少，未得到足夠產(chǎn)前保健者的不良妊娠結(jié)局明顯增高［10］。

4.3 產(chǎn)后處理女性分娩后3個月內(nèi)精神障礙的發(fā)生率較正常時期高出約10余倍[11]，既往有精神障礙者復(fù)發(fā)率明顯升高。因分娩使體內(nèi)各種功能瞬間或短時發(fā)生劇烈變化，引起多巴胺受體敏感性增強(qiáng)，導(dǎo)致精神癥狀再度出現(xiàn)。產(chǎn)后立即給予有效的抗精神病藥物，或產(chǎn)后視病情調(diào)整劑量。由于抗精神病藥物通過乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，會產(chǎn)生不良反應(yīng)［5］，故人工喂養(yǎng)嬰兒。

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Ep isodes of Psychiatric Patien tsw ith Pregnancy and Childbirth and Nu rsing In terven tion

Tian Mengqi
(The Third People's HospitalOfHeze，Heze 274031,Shandong)

Ob jectiveTo investigate the treatment of psychiatric merging pregnancy.M ethodsCombination of the 74 cases of pregnancy childbirth in patientsw ithmental illness during pregnancymedication,delivery conditions and analyses the effectof birth.Resu lts60 patientsw ith episodesof childbirth,line of 46 casesof cesarean section(76.67%), 6 cases of preterm labor,fetal grow th restriction in 5 cases,mild asphyxia newborn(3 cases);Fourteen patientsw ith pla?teau,cesarean section(42.86%),6 casesw ith no adverse pregnancy outcomes.All the newborn have no congenital diseas?es.ConclusionStablemental illness patients at least 2 years after pregnancy and pregnancymiddle-late antipsychotic drug maintenance therapy is necessary;In patients w ith episodes of childbirth loosening cesarean section indications, strengthen to holistic nursing care to ensure the safety ofmaternaland infant.

pregnancy;Childbirth;Psychiatric/complications;Pregnancy/complications;Psychiatric/treatment;the newborn

R47;R749.3;R714.3

A

1008-4118（2014）02-0058-03

2014-04-23

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.02.24