(東明縣人民醫(yī)院,山東東明274500)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素與護(hù)理

鄭紹青

(東明縣人民醫(yī)院,山東東明274500)

目的探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的致病因素及有效的預(yù)防和護(hù)理控制措施。方法對(duì)我院收集的發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的21例患者的危險(xiǎn)因素和病因進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與患者的易感性、環(huán)境因素、呼吸道屏障功能受損、耐藥菌株的增加、誤吸、口腔護(hù)理不徹底、患者年齡、患者身體條件等密切相關(guān)。結(jié)論嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和消毒隔離原則，加強(qiáng)環(huán)境和呼吸道管理，合理進(jìn)行口腔護(hù)理，加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，加大監(jiān)控力度，提高醫(yī)務(wù)人員的防范意識(shí)等，對(duì)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率有重要意義。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;危險(xiǎn)因素;護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)感染，是導(dǎo)致患者住院日延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加及由于院內(nèi)感染而死亡的主要原因[1]。隨著機(jī)械通氣作為一項(xiàng)重要的急救技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，VAP的發(fā)病率也隨之增加。現(xiàn)就2010年3月—2012年9月收集的21例發(fā)生VAP患者的危險(xiǎn)因素及病因進(jìn)行回顧性分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者21例，其中男13例，女8例；年齡24～75歲，平均年齡46歲。均通過(guò)口氣管插管接呼吸機(jī)，在氣管插管后72 h如不能脫機(jī)則行氣管切開(kāi)術(shù)；機(jī)械通氣時(shí)間最長(zhǎng)926 h，最短61 h,平均114 h；其中順利脫機(jī)者12例，因多器官功能衰竭死亡9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1）使用機(jī)械通氣治療48 h以上或撤機(jī)拔管48 h內(nèi)。2）胸片示肺部侵潤(rùn)性陰影或出現(xiàn)新的侵潤(rùn)性陰影。3）肺部可聞及濕性啰音。同時(shí)具備以下任意兩項(xiàng)：1）血常規(guī)白細(xì)胞大于10×109/L或小于4×109/L。2）體溫38.5℃以上或36.5℃以下。3）呼吸道有膿性分泌物。4）支氣管分泌物可找到病原菌。

2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.1 患者的易感性VAP患者由于疾病本身危重，本身基礎(chǔ)條件差，常合并多種嚴(yán)重疾病，患者消耗多；而患者吞咽困難、呼吸急促等癥狀，使患者食物攝入減小，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，導(dǎo)致免疫力下降，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，再加之各種侵襲性操作導(dǎo)致自然局部機(jī)械防御機(jī)制破壞等[2]。

2.2 環(huán)境因素重癥監(jiān)護(hù)室是感染的高發(fā)區(qū)，感染發(fā)生的危險(xiǎn)比普通病房高5～10倍[3]，因?yàn)镮CU內(nèi)均為重癥患者，患者不能離開(kāi)病房，給病房?jī)?nèi)的空氣消毒帶來(lái)困難；且侵入性操作多，人員流動(dòng)性大以及空間相當(dāng)狹窄等；另外，由于一名護(hù)士要護(hù)理1～3名危重患者，這也增加了交叉感染的危險(xiǎn)性。

2.3 呼吸道屏障受損機(jī)械通氣患者，吸痰頻率較高，易致氣管黏膜損傷，增加呼吸道感染的機(jī)會(huì)；患者水電解質(zhì)紊亂或氣道水分丟失等引起呼吸道黏膜干燥，痰液黏稠，不能吸出或咳出；不當(dāng)?shù)撵F化吸入，呼吸機(jī)管道及霧化裝置消毒不徹底或被污染帶菌，易產(chǎn)生帶菌氣溶膠液，它們沉積于肺泡上，導(dǎo)致感染。

2.4 耐藥菌株的增加由于抗生素的聯(lián)合廣泛應(yīng)用，耐藥菌株增多，菌群失調(diào)，使許多常用的抗生素失去作用。

2.5 藥物的作用鎮(zhèn)靜、肌松劑等抑制機(jī)體的咳嗽等各種反射，導(dǎo)致呼吸道分泌物排除障礙；由于應(yīng)激性潰瘍的存在或潛在性的發(fā)生，制酸劑、H2受體阻滯劑的應(yīng)用，胃酸升高，導(dǎo)致胃內(nèi)G-菌過(guò)度繁殖，胃液返流至咽部，沿氣管插管下去引起感染。

2.6 誤吸對(duì)于危重患者，誤吸是普遍存在的現(xiàn)象，菌群移位最直接的原因是誤吸，口咽部及胃腸道定植菌是VAP感染的重要來(lái)源。大約有1/2的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎是由腸道桿菌引起的；昏迷不醒的患者進(jìn)食往往采用鼻飼方法，鼻飼時(shí)因放置胃管刺激咽部，從而影響食道下端的括約肌的關(guān)閉，容易造成誤吸和反流，使胃部的細(xì)菌進(jìn)入到下呼吸道，引起肺部感染[4]。

2.7 口腔護(hù)理危重患者,口腔及咽部的分泌物是進(jìn)入下呼吸道的重要污染源,目前認(rèn)為口咽部定植細(xì)菌的下呼吸道異位為VAP的主要感染途徑[5]。故患者的口腔護(hù)理非常重要。對(duì)于氣管插管患者做口腔護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員往往因?yàn)閾?dān)心導(dǎo)管脫出，常不能徹底的實(shí)施口腔護(hù)理，這給病菌的滋生提供了有利條件。

3 護(hù)理措施

3.1 嚴(yán)格消毒隔離制度病室內(nèi)應(yīng)有空氣凈化裝置及通風(fēng)設(shè)施，定時(shí)通風(fēng)和消毒，每月對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合II類環(huán)境細(xì)菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；病室溫度保持在18～20℃,相對(duì)濕度50%～60%；嚴(yán)格限制人員出入；嚴(yán)格掌握ICU患者的分房標(biāo)準(zhǔn)，防止交叉感染，有潛在感染或特殊病原菌感染者應(yīng)住單間。做好病房的消毒工作，病室內(nèi)每天紫外線空氣消毒兩次，用氯消毒劑每天擦拭地面、扶手、床欄等部位，如果患者因出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或者死亡等離開(kāi)病房，一定要做好終末消毒。視病情可采用無(wú)創(chuàng)通氣治療，盡量避免侵入性操作，從而預(yù)防了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)呼吸道管理1）采取適當(dāng)?shù)捏w位對(duì)機(jī)械通氣患者提倡半臥位或頭部抬高30～45°[6],有利于食物靠重力作用通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸，以減小胃內(nèi)容滯留，有利于胃的排空，可以減小或者避免食物的返流和誤吸，明顯降低胃內(nèi)細(xì)菌逆向定植，從而降低VAP的發(fā)生，同時(shí)減輕心肺負(fù)擔(dān)。對(duì)血容量較低者，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，休克糾正后立即抬高頭部，及時(shí)清除口腔分泌物，防止誤吸。2）氣道濕化和溫化上呼吸道黏膜是調(diào)節(jié)空氣溫濕度的重要部位，人工氣道建立后，改變了正常的呼吸通道狀態(tài)，原有的溫?zé)釢窕δ芤矅?yán)重減弱，而且氣道內(nèi)的失水量明顯增多，導(dǎo)致分泌物黏稠干結(jié)，氣道阻塞。因此，在機(jī)械通氣時(shí)，充分溫化和濕化可使分泌物稀薄，改善支氣管黏液—纖毛排泄系統(tǒng)的功能，避免痰液在人工氣道上黏附，吸入保證生理要求的氣體，加強(qiáng)對(duì)呼吸道的濕化，應(yīng)在呼吸機(jī)濕化器內(nèi)加入規(guī)定量的適宜濕化液，且濕化液應(yīng)保持恒溫，一般維持在32～35℃，防止呼吸道黏膜干燥[7]。3）體位引流：每2小時(shí)翻身、叩背1次。促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢，改善氧合功能，改善皮膚血運(yùn)，防止發(fā)生壓瘡。翻身時(shí)注意防止各種氣管脫落、拔出。4）適時(shí)吸痰正確掌握吸痰時(shí)機(jī)，有痰就吸。頻繁吸痰易造成耐受降低，氣道黏膜損傷；當(dāng)出現(xiàn)咳嗽或氣道壓升高時(shí)，痰液積蓄較多，影響彌散功能；吸痰管必須超過(guò)導(dǎo)管內(nèi)口，不僅可將深部分泌物吸出，可刺激氣道誘發(fā)咳嗽；吸痰前后應(yīng)給純氧吸入1～2分鐘；每次吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15秒。

3.3 合理的口腔護(hù)理做好口腔護(hù)理是減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的重要措施；口咽部定值菌誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的主要機(jī)制和途徑，口腔護(hù)理可使口咽部菌降至最低限度,并能防止口腔黏膜干燥,提高黏膜防御能力?？谇蛔o(hù)理每天2～3次?？谇蛔o(hù)理液的選擇可根據(jù)口腔的酸堿度進(jìn)行選擇：1) pH值﹥7時(shí)選用2%～4%硼酸溶液。2）pH值﹤7時(shí)選用2%碳酸氫鈉溶液。3）pH值為7時(shí)選用1%～3%過(guò)氧化氫或生理鹽水。循證護(hù)理實(shí)踐將口腔護(hù)理作為一個(gè)重要任務(wù)，可以將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率降低50%。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)者,每周進(jìn)行常規(guī)口腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)結(jié)果,適當(dāng)調(diào)整口腔用藥。

3.4 減少醫(yī)院感染傳播途徑醫(yī)務(wù)人員洗手或手消毒是降低醫(yī)院感染有效方法，是簡(jiǎn)便易行且有效的預(yù)防措施。提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)洗手的認(rèn)識(shí)，在操作前后、接觸患者前后、戴手套前后均要嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手法。

3.5 裝備及用物的消毒機(jī)械通氣患者，做到早脫機(jī)、早拔管，呼吸機(jī)管道3天更換一次，如有污染及時(shí)更換；及時(shí)清除管道內(nèi)的冷凝水和污物；模肺、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、霧化吸入器管道等均應(yīng)專人專用，一用一消毒。

3.6 合理應(yīng)用抗生素根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用有效的抗生素。護(hù)士要掌握合理用藥知識(shí)及藥物間相互作用，根據(jù)藥物的半衰期，按規(guī)定給藥。

3.7 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)機(jī)械通氣患者全身狀態(tài)較差，消耗大，可根據(jù)具體情況或靜脈營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)使用腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，以提高免疫力，提高身體素質(zhì)，做好心理護(hù)理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

[1]萬(wàn)曉紅,黃青青,萬(wàn)林駿,等.外科重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素及病原學(xué)特點(diǎn)[J].中國(guó)感染控制雜志，2008，7(2)：106-110.

[2]許慧.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因分析及護(hù)理措施[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，7(11):26.

[3]李蘋(píng)，盧仙娥，鄧濟(jì)冬，等.重癥監(jiān)護(hù)室獲得性感染與傳播機(jī)制研究[J].中華醫(yī)院感染雜志，2001,10（6）:404-406.

[4]李玉珍.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的常見(jiàn)原因與護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,9(2):42.

[5]卞瑋,陳潔,李水英.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和控制[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28(6)：709-711.

[6]童朝輝.醫(yī)院獲得性肺炎.危重癥護(hù)理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：173.

[7]孫彩霞.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013,4(5):59.

Risk Factors of Ven tilator Associated Pneum onia and Nursing Care

Zheng Shaoqing
(The People'sHospitalofDongming County,Dongming 274500,Shan dong)

Ob jectiveAnalysis the cause of ventilator associated pneumonia(VAP),and effective prevention and nursing of controlmeasures.M ethodsAnalyzed the causesand the risk factorsof 21 caseson VAP,whichwere collected from March 2010 to September 2012.Resu ltsThe occurrence of ventilator associated pneumonia has close relationship w ith susceptibility of patients,environmental factors,respiratory barrier function is impaired,the increase of drug resistant strains,aspiration,oral care not completely,the ages and physical condition of patients.ConclusionStricting asepticma?nipulation and disinfection principle,strengthening themanagementof environmental and respiratory,reasonable oral car?ing,strengthening the body nutrition,reasonable using of antibiotics,shortening the time ofmechanicalventilation,intensi?fymonitoring,improving themedicalstaff awareness,etc.have importantsignificance to reduce the incidence of VAP.

Ventilatorassociated pneumonia;risk factors;nursing

R47；R563.1

A

1008-4118（2014）02-0061-03

2014-03-23

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.02.25