黃曉寧

(1.河南省腫瘤醫(yī)院;2.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，鄭州 450000)

為更好地解決我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中所面臨的問題，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，我國(guó)政府在2009年開始推行新一輪醫(yī)療改革措施，2012年黨的十八大報(bào)告更是重點(diǎn)提出了“健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，要堅(jiān)持為人民健康服務(wù)的方向、堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)”的醫(yī)療改革方針。作為經(jīng)濟(jì)社會(huì)整體的重要組成部分，醫(yī)療衛(wèi)生的改革方向和步驟同時(shí)也受到社會(huì)發(fā)展及改革制約，這就要求大眾從更高層面來認(rèn)識(shí)和研究醫(yī)療衛(wèi)生體制改革[1]。

1 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的不足

1.1 醫(yī)療費(fèi)用高于大眾的消費(fèi)水平 發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，隨著收入水平的提高，人們會(huì)逐漸提高對(duì)醫(yī)療保健花費(fèi)的比重,同時(shí)降低吃穿花費(fèi)比重,而醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度也會(huì)逐漸高于人們收入的增長(zhǎng)速度,這是因?yàn)閺哪撤N程度上來講，醫(yī)療保健屬于奢侈品的一種，隨著生活水平的提高人們會(huì)越來越重視健康并愿意為健康花費(fèi)更多。因此，無論從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度還是從各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的實(shí)際情況來說，醫(yī)療費(fèi)用偏高、增長(zhǎng)速度偏快都是正常的。但是，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度卻呈現(xiàn)出過快現(xiàn)象，極大程度上超出了人們的承受能力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用在過去的20年間快速增長(zhǎng)，但是公共醫(yī)療費(fèi)用支出卻在下降，這說明，在過去我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長(zhǎng)主要是我國(guó)居民自己負(fù)擔(dān)的，而在發(fā)達(dá)國(guó)家，個(gè)人僅需要負(fù)擔(dān)總醫(yī)療費(fèi)用的27%，而且，他國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用也比我國(guó)低許多。高額醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)成為老百姓無法承受的高額負(fù)擔(dān)，盡管如此，高花費(fèi)也并未給人們帶來高水平的醫(yī)療服務(wù)，老百姓看病難的問題并沒能得到解決。

1.2 沒能形成與醫(yī)療保障需求相適應(yīng)的保障供給體系 我國(guó)目前推行的醫(yī)療保障制度在覆蓋范圍上還有很多盲點(diǎn)，而現(xiàn)有的醫(yī)療保障水平也相對(duì)有限。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，不同社會(huì)階層、從事不同職業(yè)的人們對(duì)醫(yī)療的需求也呈現(xiàn)出多元性和不一致性。無力繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的特困居民和社會(huì)弱勢(shì)群體急需有效的醫(yī)療制度來解決和負(fù)擔(dān)他們的醫(yī)療費(fèi)用；而許多先富起來的人卻已經(jīng)對(duì)目前單一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不滿，想要享受個(gè)性化的醫(yī)療待遇。就現(xiàn)今的情況來講，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展過于緩慢，尚無能力對(duì)人們的健康醫(yī)療提供有力保障，而我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療救助制度也剛起步，政府的支持力度以及重視程度都還有待提高。

1.3 公共衛(wèi)生系統(tǒng)效率低下、衛(wèi)生服務(wù)缺乏公平性 20世紀(jì)90年代起，我國(guó)公共健康發(fā)展趨勢(shì)呈現(xiàn)惡化趨勢(shì)，乙肝、結(jié)核、艾滋病等傳染性疾病蔓延速度加快，尤其是SARS事件的迅速蔓延及發(fā)展顯示出我國(guó)公共衛(wèi)生系統(tǒng)的效率亟待提高；另外，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)總體二元結(jié)構(gòu)情況下，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系也存在著嚴(yán)重的不公平現(xiàn)象。我國(guó)的大部分醫(yī)療資源集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)和城市，而在城市里又都集中在為數(shù)不多的大醫(yī)院，農(nóng)村合作醫(yī)療幾乎處于癱瘓狀態(tài)，缺醫(yī)少藥問題見怪不怪。醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重、疾病得不到有效醫(yī)治已成為我國(guó)農(nóng)民致貧返貧的一個(gè)主要因素。數(shù)據(jù)表明[2]，在我國(guó)，因病致貧的家庭大約占總貧困家庭的22%，在中西部地區(qū)這一比例甚至已經(jīng)高達(dá)50%左右。世界衛(wèi)生組織2009年公布的191個(gè)會(huì)員國(guó)衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平狀況排名的數(shù)據(jù)顯示中國(guó)位于倒數(shù)第5位，位屬世界最不公平國(guó)家之列。

2 醫(yī)療體制問題產(chǎn)生的根源分析

2.1 市場(chǎng)調(diào)節(jié)失去效用 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指出，和一般產(chǎn)品市場(chǎng)不同，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是不完全競(jìng)爭(zhēng)的行業(yè)，該行業(yè)內(nèi)存在很多外部性以及信息不完全、不對(duì)稱的問題，因此市場(chǎng)調(diào)節(jié)作用無法發(fā)揮其應(yīng)有的調(diào)節(jié)能力。外部性指的是某些企業(yè)或個(gè)體可能會(huì)在從事其經(jīng)濟(jì)利益活動(dòng)時(shí)對(duì)其他社會(huì)組織或者個(gè)體帶來不利 或者危害，但是他們卻沒有為此付出相應(yīng)的成本或者得到應(yīng)有的報(bào)酬。比如傳染病、流行病患者沒有及時(shí)治療并把疾病傳染給其他人，而研發(fā)人員研制出新藥卻不能自己分得利益，這些都是典型的外部性，僅靠市場(chǎng)的自發(fā)調(diào)節(jié)就會(huì)引起外部性產(chǎn)品供應(yīng)不足或供應(yīng)過度，從而扭曲衛(wèi)生資源的正常配置并導(dǎo)致效率低下，也就是市場(chǎng)調(diào)節(jié)失靈。這種情況下，政府的行政干預(yù)就變得十分必要，通過一定的行政強(qiáng)制措施讓行為者獲得收益或負(fù)擔(dān)成本，從而實(shí)現(xiàn)外部性因素的內(nèi)部化。

2.2 醫(yī)療供給保障制度過于單一 每個(gè)公民都享有滿足自己最低醫(yī)療服務(wù)的需求，但是這并不表示個(gè)性化、多元化、特殊化的醫(yī)療服務(wù)需求就可以被忽略，多元化醫(yī)療服務(wù)尤其是高端的醫(yī)療需求超出基本醫(yī)療需求范圍。盡管如此，我們?cè)谝陨蟽煞矫娑紱]有做到完善，人民群眾最低的醫(yī)療服務(wù)需求沒有得到全部保證；而那些應(yīng)該通過市場(chǎng)由個(gè)人出資購(gòu)買的個(gè)性化、多元化、特殊化以及高端的醫(yī)療服務(wù)需求目前也沒能為其提供足夠的資源。

2.3 政府未能充分發(fā)揮主導(dǎo)作用 我國(guó)政府目前在醫(yī)療衛(wèi)生管理體制上還存在著很多不足，其中之一就是我國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)到現(xiàn)在還延續(xù)著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的管理體制，集多重角色于一身，衛(wèi)生系統(tǒng)既是醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者和所有者，又是醫(yī)療政策的制定者、實(shí)施者和監(jiān)督者。但是，由于自身能力的限制，衛(wèi)生系統(tǒng)完全無法對(duì)其所有的18 000多家醫(yī)院進(jìn)行高效、實(shí)用的管理，因此造成了在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率、解決看病難、收費(fèi)貴等問題上的舉步維艱。不僅如此，在對(duì)公共衛(wèi)生安全管理方面，衛(wèi)生系統(tǒng)也存在著很多詬病，比如衛(wèi)生公平狀況下降、傳染病蔓延以及很多突發(fā)的衛(wèi)生事件等，這些事例都說明衛(wèi)生系統(tǒng)在其應(yīng)做的方面還有很多不足。另外，對(duì)公共衛(wèi)生投入不足也是政府管理的另一個(gè)問題。

3 關(guān)于醫(yī)療改革的幾點(diǎn)建議

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在諸多問題的原因主要有兩個(gè)方面，一是模糊了醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生所具有的公共品和一般商品的雙重性質(zhì)；二是模糊了政府職能和市場(chǎng)作用之間的相互關(guān)系。因此，醫(yī)療衛(wèi)生改革的指導(dǎo)思想應(yīng)該是：首先充分發(fā)揮市場(chǎng)對(duì)資源配置的基礎(chǔ)作用；其次，在市場(chǎng)機(jī)制管控不到的地方，有效加強(qiáng)政府的政策調(diào)控。

3.1 改革要把人民放在第一位 與一般消費(fèi)品不同，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的本質(zhì)是公益性，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都具有公共品或者準(zhǔn)公共品的性質(zhì)，而此類服務(wù)則是營(yíng)利性市場(chǎng)干不好、不愿干或者干不了的。因此，在醫(yī)療衛(wèi)生改革中，需要適時(shí)引入市場(chǎng)機(jī)制，從而為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注入新的生機(jī)以彌補(bǔ)其存在的資金不足問題，但是卻不能把市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)原則全盤移入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)中來，否則就會(huì)造成資源配置不均、醫(yī)療衛(wèi)生資源布局不合理等諸多問題。過度市場(chǎng)化是醫(yī)療改革過程中出現(xiàn)各種問題的最重要原因，因此醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革要在引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制的同時(shí)堅(jiān)持好其本性，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位[3]。

3.2 加大對(duì)公共衛(wèi)生的財(cái)政支持力度 政府長(zhǎng)期投入不足是導(dǎo)致我國(guó)公共衛(wèi)生系統(tǒng)效率低的最直接原因。由于公共衛(wèi)生事業(yè)具有很強(qiáng)的外部性，因此必須要由中央財(cái)政提供強(qiáng)有力的資金支持。無數(shù)事實(shí)表明，過去那種單純依靠醫(yī)院自己以及地方政府創(chuàng)收的做法是行不通的,因?yàn)獒t(yī)院出于自身利益考慮會(huì)不愿接受類似患有SARS等高傳染性疾病的病人，而地方政府可能會(huì)由于財(cái)力有限無法切實(shí)保障公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而且會(huì)產(chǎn)生衛(wèi)生不公平的情況。

3.3 充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)和推動(dòng)作用 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應(yīng)本著政府推動(dòng)的基本原則建立由政府主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生制度。作為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的主要資金來源，國(guó)家財(cái)政要充分發(fā)揮其作用，從滿足人們最基本的醫(yī)療需要出發(fā)，為人們提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)資源，同時(shí)對(duì)藥品價(jià)格和基本醫(yī)療服務(wù)采取政府定價(jià)措施，改變目前市場(chǎng)上以藥養(yǎng)醫(yī)的模式，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥產(chǎn)品定價(jià)機(jī)制合理化[4]。

總之，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，我們既要走出醫(yī)療衛(wèi)生體制依賴“經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)”的誤區(qū)，又要正確區(qū)分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的雙重性，既要發(fā)揮其應(yīng)有的公益性，又要使其發(fā)揮自己的經(jīng)濟(jì)效用。重新審視并分析醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)以及社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展有著舉足輕重的作用，因此在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中要充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)和推動(dòng)作用，保證對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政支持，消除現(xiàn)有體制中存在的不完善、不和諧、不公平因素，全力推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制向著為人民健康服務(wù)，以預(yù)防為主，以農(nóng)村為重點(diǎn)的指導(dǎo)方針行進(jìn)。

[1] 李淑花.借力醫(yī)改醫(yī)藥商業(yè)進(jìn)入加速整合期[N]．上海證券報(bào)，2007-01-25.

[2] 李 琴. 醫(yī)療改革應(yīng)先解決失靈問題[N].中華工商時(shí)報(bào), 2003-11-20.

[3] 顧 新.走向全民醫(yī)保:中國(guó)新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社, 2008.

[4] 胡其峰.醫(yī)療改革五項(xiàng)重點(diǎn)工作取得重大進(jìn)展[N].光明日?qǐng)?bào), 2009-11-15.