楊偉民 解 凱

河南南陽胸科醫(yī)院外科 南陽 473003

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(Laparoscopic appendectomy，LA)因創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、并發(fā)癥少［1］等優(yōu)點(diǎn)深受患者歡迎。但LA 同樣有其并發(fā)癥，其中腹腔內(nèi)出血、感染、炎性腸梗阻等嚴(yán)重影響治療效果和生命安全［2］，值得重視。2004 -03—2013 -02，我院對648例闌尾炎施行LA，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥122例?，F(xiàn)對并發(fā)癥的原因、預(yù)防和治療進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組648例患者，男392例，女256例;年齡9～75 歲，平均(51.26 ±6.28)歲。臨床表現(xiàn):轉(zhuǎn)移性右下腹痛544例(83.95%)，持續(xù)性右下腹痛46例(7.1%)，持續(xù)性右中上腹痛8例(1.23%)，間斷性右下腹隱痛56例(8.64%)。伴惡心或/和嘔吐470例(72.53%)，伴發(fā)熱404例(62.35%)。有闌尾炎發(fā)作史54例(8.33%)。體格檢查:體溫37.6℃～39.5℃406例(62.65%)。右下腹壓痛或/和反跳痛592例(91.36%)。右下腹可觸及包塊48例(7.41%)。肝區(qū)叩擊痛4例(0.62%)。血化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(8.26～23.95)×109/L，中性粒細(xì)胞79.10%～92.36%。B 超檢查提示闌尾明顯增粗425例(65.59%)，腹腔內(nèi)積液340例(60.19%)，右下腹部炎性包塊20 mm ×30 mm～40 mm×50 mm 57例(8.80%)。從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間6～12 h 374例(57.72%)，13～72 h 274例(42.28%)。

1.2 方法 腰麻+硬脊膜外腔麻醉或氣管插管全身麻醉。釆用三孔法，沿臍上緣切10 mm 弧形口，氣腹針穿刺建立氣腹，壓力達(dá)12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時(shí)，穿入10 mm Trocar 進(jìn)腹腔鏡。按右上、左上、左下、盆腔、右下順序探明腹腔及闌尾病變。分別于左、右下腹部穿刺，左側(cè)作為主操作孔及闌尾取出道。右下腹及盆腔內(nèi)積液或積膿時(shí)，先吸盡積液或積膿后調(diào)整體位，右下腹抬高，顯露闌尾。若闌尾周圍有粘連給以分離。展開闌尾系膜并切斷閉合血管。距闌尾根部5 mm和10 mm 處套扎器結(jié)扎或鈦夾夾閉闌尾，于兩結(jié)扎線間切斷闌尾并取出。闌尾根部無法結(jié)扎或結(jié)扎不滿意時(shí)，用縫合線“8”字形縫合闌尾殘端周圍，并用結(jié)腸系膜覆蓋加固縫合防止殘端漏。腹腔積液較多而廣泛者應(yīng)行吸盡積液后適量沖洗，變換體位吸盡沖洗液，并放置引流管于盆腔，以利于殘液引出。

2 結(jié)果

本組648例LA 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥122例(18.83%)。其中穿刺孔出血11例(1.70%)，腹腔內(nèi)出血4例(0.62%)，穿刺孔感染，包括穿刺孔處硬節(jié)、紅腫、化膿、裂開共48例(7.41%)，腹腔感染包括腹腔內(nèi)積液、積膿和膿腫50例(7.72%)，炎性腸梗阻9例(1.39%)。無發(fā)生闌尾殘端瘺、殘株炎及死亡病例。闌尾炎各病理類型與并發(fā)癥統(tǒng)計(jì):慢性闌尾炎56例(8.64%)，穿刺孔出血2例(0.31%)。急性單純性闌尾炎404例(62.35%)，穿刺孔出血3例(0.46%)、腹腔內(nèi)出血1例(0.15%)、穿刺孔感染2例(0.31%)。化膿、壞疽性闌尾炎112例(17.28%)，穿刺孔出血4例(0.62%)、腹腔出血3例(0.46%)、穿刺孔感染30例(4.63%)、腹腔感染27例(4.17%)、炎性腸梗阻4例(0.62%)。闌尾周圍膿腫76例(11.73%)，穿著刺孔出血2例(0.31%)、穿刺孔感染16例(2.47%)、腹腔感染23例(3.56%)、炎性腸梗阻5例(0.77%)。其中化膿性、壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫與慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎相比并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

LA 有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，但也會(huì)出現(xiàn)出血、感染、殘端漏、炎性腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.1 出血 (1)穿刺孔出血:系穿刺孔處腹壁血管損傷所致，出血后血腫在穿刺孔周圍1～4 cm，與穿刺孔選擇不當(dāng)有關(guān)，在選擇切口時(shí)用腹腔鏡投照腹壁，于無血管區(qū)切開皮膚，緩慢穿刺將皮下各層血管推開減少損傷，切口嚴(yán)密全層縫合，可減少該并發(fā)癥的發(fā)生。治療給以局部壓迫止血、理療促進(jìn)吸收，獲良好效果。(2)腹腔內(nèi)出血:與手術(shù)操作及闌尾炎病變程度有關(guān)。LA 術(shù)中及術(shù)后腹腔內(nèi)出血均為闌尾動(dòng)脈出血，是過度依賴電凝切斷闌尾系膜而不釆取結(jié)扎闌尾系膜的方法導(dǎo)致。術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)給縫扎止血。本組4例術(shù)后腹腔內(nèi)出血均因闌尾炎病變嚴(yán)重，闌尾系膜高度水腫、肥厚，用電凝閉合血管，術(shù)后焦痂脫落而出血。2例保守治療成功，2例再次鏡下手術(shù)，吸盡積血，毯邊縫合闌尾系膜止血后痊愈。此后遇闌尾系膜嚴(yán)重水腫、過度肥厚者先結(jié)扎后切斷，未再發(fā)生腹腔出血并發(fā)癥。

3.2 感染 (1)穿刺孔感染:其發(fā)生途徑包括:切除闌尾后直接經(jīng)穿刺孔取闌尾致穿刺孔污染。腹腔積液積膿未能吸盡，進(jìn)入縫閉不嚴(yán)切口內(nèi)。麻醉后因腸麻痹脹氣導(dǎo)致殘余膿液進(jìn)入穿刺孔。拔腹腔引流管時(shí)將管腔帶菌的纖維組織殘留于穿刺孔內(nèi)等。針對上述原因釆取除慢性闌尾炎外將闌尾放入封閉的標(biāo)本袋內(nèi)取出。盡可能吸盡腹腔積液和沖洗液并于盆腔內(nèi)放置引流管。術(shù)后及早半臥位以利引流，并鼓勵(lì)患者及早活動(dòng)，適當(dāng)導(dǎo)瀉減少腸脹氣?？p合切口時(shí)盡可能全層關(guān)閉。拔除腹腔引流管前適當(dāng)擠壓引流管使管內(nèi)積液或凝固纖維組織排入引流袋，拔除后用無菌紗布條擦刮引流口，能降低穿刺孔感染率。其治療以局部更換敷料、理療為主，效果較好。(2)腹腔感染:與闌尾炎病變程度、腹腔沖冼相關(guān)?；?、壞疽性闌尾炎和闌尾周圍膿腫腹腔內(nèi)常有積膿，手術(shù)體位使腹腔內(nèi)膿液從右下腹向全腹擴(kuò)散。闌尾根部結(jié)扎線松脫發(fā)生殘端漏;術(shù)中腹腔沖冼使右髂窩、盆腔內(nèi)局限的積膿擴(kuò)散，沖洗液的增加可加大腹腔污染的程度［3］，腹腔鏡下吸引有其局限性使腹腔積液易于殘留，腹腔膿腫本身引流不徹底等因素可致術(shù)后腹腔感染。本組術(shù)后腹腔感染50例均發(fā)生于化膿性、壞疽性闌尾炎和闌尾周圍膿腫，而慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎和未沖洗腹腔者無1例發(fā)生。術(shù)中右下腹或盆腔內(nèi)少量積膿者，只吸盡不沖洗，大量而廣泛積膿、先吸出而后邊沖洗邊吸引，再吸盡沖洗液，并放置腹腔引流管充分引出殘余積液，能減少術(shù)后腹腔感染。其治療保持術(shù)后腹腔引流通暢、盡早取半臥位以利殘液引出。抗炎、支持、腹部微波治療促進(jìn)積液吸收等，腹腔積液和膿腫在3～21 d 消失，無再次經(jīng)手術(shù)引流病例。

3.3 炎性腸梗阻 與闌尾炎病變程度相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道［2］穿孔闌尾術(shù)后發(fā)生炎性腸梗阻危險(xiǎn)性升高［4］，因闌尾穿孔、化膿、壞疽及腹腔膿腫等嚴(yán)重感染，導(dǎo)致腸漿膜層充血水腫，大量纖維蛋白原滲出，術(shù)中大量液體沖洗使感染擴(kuò)散，膿腫殘留而加重腸壁損傷，發(fā)生機(jī)械性和動(dòng)力障礙性因素同時(shí)存在［5］的炎性腸梗阻。本組9例發(fā)生炎性腸梗阻，經(jīng)適量應(yīng)用白蛋白減輕腸壁水腫，藥物增強(qiáng)腸道動(dòng)力及中藥(大承氣湯加減)治療，隨訪2年效果良好。

綜上所述，闌尾炎病變越重LA 術(shù)后并發(fā)癥的幾率越高越嚴(yán)重。術(shù)前正確評估闌尾炎病變程度，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范腹腔鏡操作技術(shù)，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是預(yù)防LA 并發(fā)癥的關(guān)鍵。LA術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)合理綜合措施是治療LA 并發(fā)癥的有效方法。

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