馬國濤，曹飛，周衛(wèi)，劉東海，孫曉茹，賈科江，趙世陽，吳登科

（平頂山市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，河南平頂山 467000）

·臨床經(jīng)驗·

MIPPO結(jié)合LCP雙鋼板內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折30例臨床觀察

馬國濤，曹飛，周衛(wèi)，劉東海，孫曉茹，賈科江，趙世陽，吳登科

（平頂山市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，河南平頂山 467000）

目的探討復雜脛骨平臺骨折應用MIPPO(微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板骨橋接技術(shù))結(jié)合LCP(鎖定加壓鋼板)雙鋼板內(nèi)固定治療的臨床效果。方法針對30例復雜脛骨平臺骨折患者應用MIPPO技術(shù)雙側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)外側(cè)LCP雙鋼板內(nèi)固定。固定后采用植骨支撐脛骨平臺。結(jié)果術(shù)后30例患者均獲得1～3年隨訪，所有患者均骨性愈合，無皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。采用Hohl評分法評定膝關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu)18例，良9例，可3例，優(yōu)良率為90.00%。結(jié)論復雜脛骨平臺骨折應用MIPPO結(jié)合LCP雙鋼板內(nèi)固定可以取得顯著治療效果。

脛骨平臺骨折；MIPPO技術(shù)；LCP雙鋼板內(nèi)固定；臨床療效

在常見骨折中，脛骨平臺骨折是由于高能量外力所致，為相對復雜的骨折類型，SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型均屬于復雜型脛骨平臺骨折。由于骨折破壞關(guān)節(jié)面，同時伴有不同程度軟組織損傷（半月板、側(cè)副韌帶、交叉韌帶等），如果處理不當，則會造成膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)或者功能活動限制，嚴重影響患者生活質(zhì)量，因此手術(shù)治療顯得尤為重要[1]。筆者2010年3月至2013年3月應用MIPPO(微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板骨橋接技術(shù))結(jié)合LCP(鎖定加壓鋼板)雙鋼板內(nèi)固定治療復雜型脛骨平臺骨折患者取得較好的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料30例患者中男性20例，女性10例；年齡25～60歲，平均39.2歲。臨床分型（Schatzker分型）：Ⅳ型4例，Ⅴ型18例，Ⅵ型8例。所有患者均為閉合性骨折，其中交叉韌帶損傷5例，半月板損傷7例，側(cè)副韌帶損傷2例。

1.2 手術(shù)方法均擬行手術(shù)治療，患者下肢腫脹者先行骨牽引，呆腫脹消退，軟組織條件滿意后再行手術(shù)治療。術(shù)前出血應用止血帶止血。手術(shù)采用MIPPO技術(shù)雙側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)外側(cè)LCP雙鋼板內(nèi)固定，后應用植骨支撐脛骨平臺。手術(shù)先取內(nèi)側(cè)切口沿著脛骨內(nèi)側(cè)脊切開，暴露骨折斷端，重建內(nèi)側(cè)平臺骨皮質(zhì)連續(xù)性。之后應用直線鎖定鋼板固定骨折，同時防止骨折塊掉落，關(guān)閉切口。取外側(cè)縱形切口切開皮膚，切口只需暴露骨折端。對于不平整的關(guān)節(jié)面，先分離骨折塊，同時撬拔整復塌陷，關(guān)節(jié)面需在直視下將塌陷撬起，為防止再次塌陷或者修復過程中出現(xiàn)的損傷。根據(jù)骨折的情況可以采用開窗方法復位外側(cè)骨折斷端。骨折塊先用克氏針固定，打開C臂X線機透視。觀察正位及側(cè)位脛股關(guān)節(jié)修復對合情況。上述步驟成功后骨折處需植骨支撐，一般選用同種異體骨。選用較長的LiSS鋼板固定，鋼板經(jīng)外側(cè)切口插入，LiSS鋼板在遠端鎖定螺釘固定。術(shù)中一定要在膝關(guān)節(jié)外翻或內(nèi)翻的體位切開關(guān)節(jié)囊，用半月板拉鉤牽開半月板后可從半月板下清楚地顯露脛骨平臺關(guān)節(jié)面復位骨折，這樣直視情況下能更好地恢復關(guān)節(jié)面的平整。切口一般在半月板下方，切口呈橫形。術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板損傷必須對其進行修補。術(shù)中應盡量不切除半月板而保留更多的半月板。術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的行Ⅰ期修復，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶損傷的同上亦行Ⅰ期修復。SchatzkerⅣ骨折分為劈裂型、整髁型和塌陷型。對塌陷型骨折采用內(nèi)側(cè)切口，行復位、植骨、支撐鋼板內(nèi)側(cè)固定。對劈裂型和整髁型骨折，無關(guān)節(jié)面塌陷者采用內(nèi)側(cè)切口。CT檢查示有關(guān)節(jié)面塌陷者，采用正中切口糾正塌陷并植骨，劈裂型支撐鋼板在內(nèi)后側(cè)固定，整髁型支撐鋼板在內(nèi)側(cè)固定。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后患者仰臥體位，引流放置二路負壓引流管，患肢彈力繃帶包扎。術(shù)后2～3 d拔除二路負壓引流管，術(shù)后第1天即行股四頭肌等長收縮，踝關(guān)節(jié)和足趾行功能練習。若患者合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷，術(shù)后石膏固定膝關(guān)節(jié)屈曲30°。石膏固定期間，囑咐患者行股四頭肌等長收縮功能練習，石膏固定時長為4周。術(shù)后1周開始行主動功能鍛煉，同時開始膝關(guān)節(jié)CPM練習。出院時囑咐患者主動做不負重的膝關(guān)節(jié)運動。術(shù)后10～12周復查，行步態(tài)練習，恢復行走功能，同時開始逐漸增加負重行走，是否完全負重需應由醫(yī)師根據(jù)術(shù)后X線拍片視骨折愈合情況決定。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間13～34個月，平均24.5個月。所有患者骨折全部骨性愈合，無切口感染及重大并發(fā)癥發(fā)生。膝關(guān)節(jié)功能按Hohl評分法[2]評定：優(yōu)18例，良9例，可3例，優(yōu)良率為90.00%。

3 討論

臨床上復雜脛骨平臺骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中比較常見的骨折類型。此類骨折脛骨關(guān)節(jié)面的平臺發(fā)生塌陷及移位，而關(guān)節(jié)軟骨的自動修復能力不足，關(guān)節(jié)間的正常關(guān)系受到破壞，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；此外骨折后關(guān)節(jié)軸向?qū)€出現(xiàn)錯位時，會加速整個病變過程。因而復雜脛骨平臺骨折根本性的治療原則是恢復關(guān)節(jié)良好的對合關(guān)系。所以手術(shù)的目標應該是將患者損傷的膝關(guān)節(jié)恢復為一個結(jié)構(gòu)穩(wěn)健、功能完備、無異常不適的膝關(guān)節(jié)。傳統(tǒng)手術(shù)僅僅依靠外側(cè)鋼板固定骨折端容易出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折塊再移位，由于單鋼板固定屬于偏心性固定，這樣的固定往往不夠穩(wěn)定，難以達到長久穩(wěn)健的效果。但是雙鋼板的應用克服了單鋼板的不足，其均勻分布的應力特點充分體現(xiàn)中心性力學的平衡性。然而由于復雜脛骨平臺骨折為高能量損傷，原本骨折周圍多會伴有不同程度的組織破壞。然而雙鋼板固定需要處理較多周圍軟組織，術(shù)中骨折固定處雙側(cè)均要剝離，切口周圍血運狀況較差。醫(yī)源性創(chuàng)傷增加了原本脆弱受損組織進一步炎癥、缺血、缺氧的可能，如果皮膚壞死、感染治療效果不佳會導致傷口愈合較差、關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)纖維化，帶來的慢性炎癥和并發(fā)癥十分棘手。而采用微創(chuàng)MIPPO技術(shù)能盡可能減少對皮膚的多次損傷，減少軟組織缺血、缺氧、感染的發(fā)生。手術(shù)切開復位能有效的固定骨折殘端，探查并修復膝關(guān)節(jié)面的塌陷，同時使內(nèi)固定和修復過程都在直視下進行，提高了手術(shù)的精準性，并且技術(shù)上極大促進了損傷組織的修復和患肢結(jié)構(gòu)和功能恢復[3]。

3.1 手術(shù)切口及入路傳統(tǒng)手術(shù)從膝關(guān)節(jié)前正中直切口進入，暴露關(guān)節(jié)需兩側(cè)掀開皮膚及軟組織。傳統(tǒng)手術(shù)方法破壞了較多的膝關(guān)節(jié)血運，如果患者為SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，傳統(tǒng)在膝關(guān)節(jié)前正中直切口很難暴露到手術(shù)部位，并且對操作者技術(shù)要求較高，局限較多。本研究均行膝關(guān)節(jié)雙側(cè)切口和外側(cè)切口作為MIPPO技術(shù)通道，較傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)前方切口手術(shù)更直接、更容易，創(chuàng)傷小[4]。

3.2 術(shù)中經(jīng)驗筆者認為在術(shù)前對術(shù)前行脛骨平臺骨折端三維重建檢查和CT平掃是十分必要的。清晰的三維重建影像不僅能能明確骨折類型，更有利于分析骨折復位順序，幫助醫(yī)師建立初步的復位策略。而術(shù)中關(guān)節(jié)面復位效果的好壞是整個脛骨平臺骨折修復術(shù)的關(guān)鍵。關(guān)節(jié)面復位的效果取決于骨折的類型及手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)操作的水平。筆者認為從膝關(guān)節(jié)雙側(cè)切口入路更為合理，雙側(cè)切開使脛骨平臺骨折的關(guān)節(jié)面充分顯露，能夠直視下撬撥復位關(guān)節(jié)面并充分植骨[5]。此外對于SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折患者，脛骨平臺大多屬于外側(cè)平臺骨折，破壞較內(nèi)側(cè)嚴重且面積大，因為內(nèi)側(cè)標志復位更明顯，手術(shù)復位應首先選擇復位脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折。整復骨折塌陷的關(guān)節(jié)面大多先從中間修復，然后擴散到周圍，先修復后方再延及前方[6]。LCP鋼板鎖定螺釘固定有較好的縱向支撐作用，此法可減少關(guān)節(jié)面再塌陷機會少，有利于后期關(guān)節(jié)功能恢復。平整關(guān)節(jié)面和骨折復位后，遺留的空洞應采用植骨充分填塞。植骨應盡量使關(guān)節(jié)軟骨與其下骨質(zhì)充分接觸，等密度分布植骨避免填充過實或過虛等問題。此法能將關(guān)節(jié)面最大可能的復原，恢復骨骼本身力學特性，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能性[7]。

3.3 功能鍛煉與恢復脛骨平臺骨折術(shù)后功能鍛煉或行走時間不能不早或過長，否則會導致脛骨平臺高度降低[8]。脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，此類骨折外固定時間過久會導致關(guān)節(jié)周圍組織粘連、攣縮。而膝關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮長久得不到糾正從而形成關(guān)節(jié)僵硬或廢用性骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵硬后再次的內(nèi)科和外科治療，部分患者仍無法達到和完全恢復正常的關(guān)節(jié)功能[9]。所以術(shù)后外固定時間及指導膝關(guān)節(jié)功能康復活動的規(guī)劃也很重要，應根椐骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶損傷情況、術(shù)后恢復情況來決定。術(shù)后早期適當?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉對于手術(shù)的預后和關(guān)節(jié)功能的恢復都十分有利?；颊邞M量而早的進行功能鍛煉，指導患者在臥床期間行關(guān)節(jié)主動或被動屈伸運動，并且盡早行CPM功能鍛煉防止關(guān)節(jié)僵直。

綜上所述，對于復雜脛骨平臺骨折的治療，選擇合適手術(shù)時機、應用MIPPO技術(shù)、良好復位、關(guān)節(jié)面解剖重建、恰當修復策略，LCP有效的內(nèi)固定、合適的同種異體骨植骨及術(shù)后早期功能鍛煉，對膝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的重建、關(guān)節(jié)功能的恢復和減少不良反應和后遺癥發(fā)生率等有著重要意義[10]。

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2013-09-27)

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