胡鐘旭，杜恒勝，李東卿

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院骨科，廣東 中山 528403）

鎖定鋼板結(jié)合MIPPO技術(shù)在Pilon骨折中的臨床應(yīng)用

胡鐘旭，杜恒勝，李東卿

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院骨科，廣東 中山 528403）

目的探討脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板結(jié)合MIPPO技術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折中的臨床應(yīng)用效果。方法回顧性分析2009年3月至2012年3月我院收治的53例Pilon骨折患者的臨床資料，所有患者均應(yīng)用MIPPO技術(shù)進(jìn)行了脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療，評價其治療優(yōu)良率。結(jié)果所有患者經(jīng)過治療后根據(jù)Mazur制定的評分系統(tǒng)判定為：優(yōu)27例，良18例，可5例，差3例，優(yōu)良率為84.9%。結(jié)論脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板結(jié)合MIPPO技術(shù)在治療Pilon骨折中不僅具有良好的穩(wěn)定性，還具有軟組織血運(yùn)破壞較小、創(chuàng)傷小、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

鎖定鋼板；Pilon骨折；臨床應(yīng)用；MIPPO技術(shù)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，近年來，建筑業(yè)、交通業(yè)興旺蓬勃，戶外運(yùn)動者也遂年增加，隨之而來的車禍、高處墜落、重物壓砸等暴力損傷也增加，所致脛骨遠(yuǎn)端的Pilon骨折也逐漸增多。因其損傷累及脛骨下端關(guān)節(jié)面，常呈粉碎性骨折，甚至有關(guān)節(jié)面的塌陷、缺損，并常合并有嚴(yán)重的軟組織損傷，臨床上處理比較棘手，并發(fā)癥多，病廢率高，是最具挑戰(zhàn)性的難題之一[1]。我院采用脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板結(jié)合MIPPO技術(shù)對脛骨Pilon骨折的患者進(jìn)行治療，取得了一定的治療效果，現(xiàn)將其治療結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年3月至2012年3月收治的53例脛骨Pilon骨折患者為研究對象，其中男性37例，女性16例，年齡19～65歲，平均42.8歲。其中因交通事故受傷17例，重物壓傷15例，高處墜落傷13例，扭傷5例，其他原因3例；左側(cè)22例，右側(cè)31例。開放性骨折13例，閉合性骨折40例。按Gustilo-Anderson分型，Ⅰ型26例，Ⅱ型25例，Ⅲ型2例。按照Rüuedi Allg?wer進(jìn)行分類，Ⅰ型13例，Ⅱ型27例，Ⅲ型13例。同時合并有腓骨骨折和外踝骨折者共46例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均存在軟組織損傷及腫脹。13例開放性骨折患者中6例皮膚軟組織損傷小，軟組織腫脹程度輕，在8 h內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)同時應(yīng)用MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定。其余7例開放性骨折患者給予清創(chuàng)縫合后按閉合骨折處理，40例閉合性骨折患者根據(jù)其軟組織腫脹的程度不同進(jìn)行石膏托外固定或者跟骨骨牽引治療7～10 d，在受傷48 h內(nèi)持續(xù)冰敷，48 h后紅外線理療，有大的張力性水泡者行穿刺引流。所有患者均抬高患肢，并給予甘露醇處理。開放性的骨折患者給予抗生素治療。在手術(shù)實(shí)施之前必須使軟組織和皮膚腫脹明顯消退。部分患者行CT三維重建，顯示X線片所不能顯示的骨折塊，顯示脛骨下關(guān)節(jié)面粉碎的程度與類型，為設(shè)計(jì)手術(shù)方式提供依據(jù)。

1.2.2 手術(shù)過程 所有病例采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。在手術(shù)過程中對合并腓骨骨折和外踝骨折的46例患者先行腓骨和外踝固定，均采用MIPPO技術(shù)，取小腿后外側(cè)微創(chuàng)切口，顯露腓骨斷端，盡量少分離骨折端，將骨折復(fù)位，再通過微創(chuàng)切口，分離深筋膜和骨膜間隙，建立通道，插入重建鋼板或者1/3的管型鋼板固定。對按照Rüuedi Allg?wer分類Ⅰ、Ⅱ型骨折者，粉碎不嚴(yán)重、軟組織條件好、骨折對位對線好的情況下采用MIPPO技術(shù)，微創(chuàng)切口，分離深筋膜和骨膜，建立通道，插入脛骨鎖定鋼板固定。對于Ⅲ型骨折的患者，給予小腿內(nèi)側(cè)弧形分段切口彎向內(nèi)踝，將脛骨下端及關(guān)節(jié)面顯露出來，上段盡量保留骨膜。關(guān)節(jié)面的整復(fù)：先將前外側(cè)的Chaput結(jié)節(jié)復(fù)位暫時用克氏針固定，再以Chaput結(jié)節(jié)為參照，將所有的骨折塊按由外到內(nèi)、由后到前的順序復(fù)位固定其上，并以克氏針、拉力螺釘并可結(jié)合可吸收普迪斯骨科縫線臨時固定，根據(jù)骨質(zhì)缺損程度進(jìn)行植骨，確認(rèn)脛骨力線恢復(fù)至正常，關(guān)節(jié)面平整，X光透視證實(shí)，選擇合適長度的脛骨鎖定鋼板，將自鎖螺釘固定，并根據(jù)骨折塊大小的情況及骨折塊間的穩(wěn)定程度，保留部分克氏針。

1.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)后給予抗生素、甘露醇治療，繼續(xù)抬高患肢消腫。根據(jù)患者骨折的情況，術(shù)中固定牢固程度適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行功能鍛煉，在術(shù)后1個月后適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行部分負(fù)重活動，并根據(jù)患者的康復(fù)情況適當(dāng)?shù)脑黾訌?qiáng)度。其中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死缺損，給予皮瓣移植，手術(shù)后恢復(fù)。3例患者皮膚感染，經(jīng)多次換藥后傷口愈合。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Mazur制定的評分系統(tǒng)[2]，評價功能分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：大于92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛出現(xiàn)，活動自如，步態(tài)正常；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，活動可達(dá)正常3/4左右，步態(tài)正常。可：65～86分，踝關(guān)節(jié)疼痛，活動達(dá)正常1/2左右，步態(tài)正常，需要服用藥物進(jìn)行止痛；差：小于65分，行走或者靜息痛，踝關(guān)節(jié)腫脹，活動僅為正常1/2，跛行。

2 結(jié) 果

所有患者均進(jìn)行了隨訪，隨訪時間12～24個月，平均19.3個月。骨折愈合時間9～24周，平均12周。所有患者均未出現(xiàn)骨折移位或者內(nèi)固定斷裂及松動，全部患者均已拆除內(nèi)固定，踝關(guān)節(jié)外觀正常。踝關(guān)節(jié)功能評價優(yōu)27例，良18例，可5例，差3例，優(yōu)良率為84.9%。

3 討 論

Pilon骨折是指脛骨下端的干骺端骨折，多為車禍、高處墜落及重物壓砸等高能量損傷所致，常累及脛骨下關(guān)節(jié)面，多呈粉碎性，時有呈嵌插，甚至關(guān)節(jié)面塌陷和缺損，使關(guān)節(jié)面不平整，不穩(wěn)定。經(jīng)常合并有腓骨下端骨折，周圍皮膚軟組織損傷重，臨床上治療較困難。其難點(diǎn)在于：①骨折端部分為松質(zhì)骨，常呈嵌插、壓縮和粉碎，很難達(dá)到解剖復(fù)位；②即使達(dá)到解剖復(fù)位，但關(guān)節(jié)面下常留有骨缺損，很難維持復(fù)位；③骨折塊常碎小，且為松質(zhì)骨，螺釘把持力不足，不能牢靠固定；④脛骨下端關(guān)節(jié)面軟骨常損傷，難以恢復(fù)關(guān)節(jié)面光滑；⑤脛骨下端皮膚軟組織少且損傷多嚴(yán)重，手術(shù)固定方式難于選擇，并發(fā)癥多且難治療。既往治療僅行石膏固定，或?qū)﹄韫切袃?nèi)固定，對脛骨不做處理，治療效果不理想。20世紀(jì)60年代末逐漸開展脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定，近30年，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療高能量損傷Pilon骨折的療效并不令人滿意，以致近10年來臨床上重視采用延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和外固定術(shù)來治療復(fù)雜的Pilon骨折[3]。但經(jīng)過大量研究表明傳統(tǒng)的這些固定方法對于嚴(yán)重粉碎性的骨折治療效果也不盡滿意，因其骨折端在脛骨干骺端，部分為松質(zhì)骨，骨折塊常塌陷、壓縮、粉碎，一般的加壓鋼板固定不是很牢靠，術(shù)后不能進(jìn)行早期的功能鍛煉，至術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。分析其原因，以往的鋼板是靠釘板間的摩擦力來提供穩(wěn)定的模式，螺釘與鋼板之間沒有成角穩(wěn)定性，固定后骨折的穩(wěn)定性難以保證，有時導(dǎo)致出現(xiàn)骨折移位，固定失敗，踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)影響等情況[4]。

相關(guān)學(xué)者針對Pilon骨折的復(fù)位內(nèi)固定基本原則提出了以下相關(guān)見解：①切開復(fù)位腓骨，同時做內(nèi)固定，可作為參照以恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端的長度；②通過解剖復(fù)位脛骨的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，同時選用松質(zhì)骨螺釘將其固定；③松質(zhì)骨可植于脛骨遠(yuǎn)端骨的缺口位置，可以用來促進(jìn)骨折愈合，刺激成骨，填補(bǔ)空隙，支撐關(guān)節(jié)面[5]。我們在遵循Pilon骨折的復(fù)位內(nèi)固定基本原則的基礎(chǔ)上同時應(yīng)用MIPPO技術(shù)，合并有腓骨骨折者先行腓骨固定，均采用微創(chuàng)切口和MIPPO技術(shù)，對腓骨進(jìn)行有限的皮膚軟組織及骨膜剝離，復(fù)位和固定，通過腓骨的復(fù)位和固定可作為恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端長度參照，并起到框架支撐作用。對于Ⅰ、Ⅱ型脛骨骨折者在X線監(jiān)視下采用MIPPO技術(shù)，脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定，利用牽引間接復(fù)位，對牽引復(fù)位不滿意的可用克氏針撬撥復(fù)位，盡量減少骨膜分離，減少骨折端的暴露。對于Ⅲ型骨折也盡量采用微創(chuàng)技術(shù)，縮小脛骨的切口，給予小腿內(nèi)側(cè)弧形分段切口彎向內(nèi)踝，將脛骨下端及關(guān)節(jié)面顯露出來，上段盡量保留骨膜，通過微創(chuàng)技術(shù)保護(hù)了骨折端周圍的軟組織及骨膜的血供，創(chuàng)傷小，軟組織損傷小，提高了骨折的愈合能力，增加了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，加快了功能的恢復(fù)，符合Pilon骨折手術(shù)治療的“生物學(xué)原則”[6]。

脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板，是根據(jù)脛骨下端的解剖特點(diǎn)而設(shè)計(jì)，非常符合脛骨下端的內(nèi)側(cè)面形狀，對于骨折復(fù)位有困難的患者，可協(xié)助復(fù)位。同時脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板還具有獨(dú)特的鎖定結(jié)構(gòu)，并構(gòu)成一種框架結(jié)構(gòu)，在近關(guān)節(jié)面處，使用鎖定螺釘，使骨折塊、螺釘和鋼板之間更加穩(wěn)定。鋼板不需要和骨緊密貼合，可最大限度的減少對骨膜的破壞，從而保護(hù)骨的血運(yùn)，降低手術(shù)難度和對骨折的破壞。結(jié)合拉力螺釘固定較大骨塊，克氏針或可吸收普迪斯骨科縫線固定較小骨塊，有利于進(jìn)一步的骨折復(fù)位，有助于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與固定，關(guān)節(jié)面下骨缺損行髂骨植骨，起到支持關(guān)節(jié)面，促進(jìn)骨愈合并增加穩(wěn)定性。既有利于術(shù)后早期功能鍛煉，又能降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對于骨質(zhì)疏松骨折及粉碎性骨折非常適用。

綜上所述，脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板吸收了以往接骨板、螺釘以及外固定支架各自的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合MIPPO技術(shù)，逐漸形成了一套新的內(nèi)固定方法，對于各型Pilon骨折都具有解剖復(fù)位和良好的穩(wěn)定固定效果，且還具有軟組織血運(yùn)破壞較小、創(chuàng)傷小、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，特別針對粉碎性骨折具有更加顯著的療效，使術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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1003—6350（2014）09—1344—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0517

2013-08-02)

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