盧正華,張繼國,南云廣,胡明嫻,彭 浩
(江蘇省沭陽仁慈醫(yī)院血液凈化中心1、血管外科2、超聲科3,江蘇 宿遷 223600)
鼻煙窩動靜脈內瘺制作及臨床應用研究
盧正華1,張繼國1,南云廣2,胡明嫻3,彭 浩1
(江蘇省沭陽仁慈醫(yī)院血液凈化中心1、血管外科2、超聲科3,江蘇 宿遷 223600)
目的研究鼻煙窩動靜脈內瘺在長期血液透析患者中的臨床應用價值。方法對51例尿毒癥患者實施顯微鏡下鼻煙窩橈動脈遠心端與頭靜脈近心端血管吻合術制作動靜脈內瘺。結果49例內瘺手術一次性成功,手術成功率為96.08%,內瘺4周、1年、2年、3年、5年通暢率分別為93.88%、78.57%、75%、50%及23.08%。內瘺初次使用時吻合口平均血流量為(612±104)ml/min,透析平均血流量253 ml/min。結論鼻煙窩動靜脈內瘺可作為血管條件較好的長期血液透析患者最優(yōu)先選擇的血管通路。
動靜脈內瘺;鼻煙窩;血液透析;尿毒癥;顯微外科手術
尿毒癥患者需長期血液透析,良好的血管通路是保證長期透析效果和生存質量的必要條件,動靜脈內瘺則是維持性血液透析患者首選的血管通路方式。我院自2007年以來在手鼻煙窩處顯微鏡下施行動靜脈內瘺成形術51例,臨床應用取得較好效果,現(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料 選取我院2007年5月至2013年4月期間終末期腎病需長期血液透析患者51例,其中男性33例,女性18例,左側鼻煙窩35例,右側鼻煙窩16例,年齡20~72歲。原發(fā)疾?。郝阅I炎25例,糖尿病腎病8例,高血壓腎損害7例,多囊腎3例,梗阻性腎病2例,狼瘡性腎炎、痛風性腎病、遺傳性腎病各1例,不明原因3例。
1.2 方法
1.2.1 術前血管評估 包括動脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)兩方面,動脈系統(tǒng)主要是通過動脈搏動強度比較雙上肢血管壓差(Allen試驗),而靜脈系統(tǒng)主要使用止血帶捆扎于上肢肘關節(jié)近心端,使遠心段靜脈充盈,檢查靜脈的粗細、走形、連續(xù)性,血管彈性,有無長段直行血管是否存在狹窄。應用德國SIRMENS Sygno Antares5.0彩色多普勒超聲進一步了解血管的直徑、走向、距體表的深度、血流、管腔內有無斑塊及通暢情況,并測量內瘺初次使用時吻合口血流量,彩色多普勒探頭頻率7~11 MHz。入選條件為頭靜脈:(1)靜脈腔直徑≥2.0 mm;(2)靜脈近心段通路沒有節(jié)段性狹窄或梗阻;(3)沒有同側中心靜脈狹窄或梗阻。橈動脈:(1)動脈腔直徑≥2.0 mm;(2)兩上肢的動脈壓差不得超過20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(3)有掌動脈弓。優(yōu)先選擇非慣用手[1-2]。
1.2.2 手術方法 常規(guī)消毒手指及肘關節(jié)下前臂,2%利多卡因局部麻醉,在鼻煙窩處做長度1.5~2 cm的與橈動脈并行的切口。先游離頭靜脈,頭靜脈下方可捫及搏動的橈動脈,鈍性分離組織,剪開動脈鞘,暴露并充分游離橈動脈,注意不要損傷伴行靜脈,分別結扎和離斷遠端的頭靜脈和近端的橈動脈,無損傷血管夾夾住近端頭靜脈和遠端橈動脈,并用25 IU/ml肝素鹽水沖洗頭靜脈和橈動脈。在放大10倍雙人雙目顯微鏡下仔細修剪頭靜脈、橈動脈端口,用7~0或8~0無損傷尼龍線間斷作橈動脈遠端—頭靜脈近端端端吻合12~16針。吻合完畢后,依次松開頭靜脈和橈動脈的血管夾,可見頭靜脈充盈,捫及血管震顫,并可聽到響亮的血管雜音,說明血管吻合成功,內瘺通暢。對開放血流后如針眼出血輕輕按壓1~2 min出血多可停止,少數(shù)需加固1~2針。松解頭靜脈、橈動脈周圍組織,使動靜脈所處環(huán)境非常寬松,無組織壓迫,血管走形順暢,縫合皮膚。
1.2.3 術后處理 術后每天檢查內瘺是否通暢,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。術后禁忌在手術側肢體測血壓、輸液、抽血、手枕頭部、可舉高手術肢體減少手臂腫脹,術后第3天開始作對指運動,注意傷口周圍清潔,隔天更換敷料一次,常規(guī)服用阿司匹林,糖尿病及營養(yǎng)不良等免疫功能較差患者,可口服或靜脈應用抗生素5~7 d,一般12~14 d拆線。
1.3 觀察指標及標準判定 觀察內瘺手術一次性成功率、內瘺成熟不良發(fā)生率以及手術后4周、1年、2年、3年、5年內瘺通暢率和內瘺吻合口血流量。內瘺成功指手術后內瘺通暢,血管震顫和雜音明顯,3~4周內瘺成熟可用于血液透析;內瘺成熟不良指內瘺手術后8~12周內瘺增長不良不能充分滿足透析需要,主要包括穿刺困難或血流量不足。內瘺手術失敗是指手術不成功、手術1周內非人為及外部因素所致內瘺閉塞或手術后內瘺不通暢不能用于血液透析。內瘺通暢率是指達到手術后規(guī)定時間段可使用的內瘺例數(shù)與相應時間段內瘺手術總例數(shù)減去死亡及失訪(包括腎移植、轉院、放棄透析等)例數(shù)之差的比率。
2.1 手術成功率 51例手術患者中49例內瘺手術均一次性成功,手術成功率為96.08%(49/51);1例術后1周內內瘺閉塞,另1例為糖尿病老年女性患者因術中見動脈硬化明顯、管腔狹窄,頭靜脈壁薄、回血差,未再進行動靜脈血管吻合。
2.2 內瘺成熟不良發(fā)生率 內瘺成熟不良4例,發(fā)生率為7.84%,其中1例為糖尿病男性老年患者術中見頭靜脈腔內許多絮狀物,血液透析過程中時常血流量不足(血流量在170~200 ml/min之間),內瘺使用20個月后于同側腕部建立新的動靜脈內瘺,術后第2天即可使用,血流量達250 ml/min以上;另1例糖尿病老年女性患者左鼻煙窩內瘺使用4年后間斷出現(xiàn)血流量不足(透析時血流量在160~200 ml/min之間),且反復發(fā)生藥物難以控制的心絞痛和心衰,行冠脈植入支架并改為頸內靜脈長期導管透析后心絞痛、心衰癥狀緩解。
2.3 內瘺通暢率 內瘺4周、1年、2年、3年、5年通暢率分別為93.88%、78.57%、75%、50%及23.08%測得初次使用內瘺時吻合口平均血流量為(612±104)ml/min,透析時平均血流量253 ml/min (200~290 ml/min)。22例重新制作內瘺,其內瘺平均使用壽命24.1個月(3~57個月),其中有17例選用同側腕部制作新的標準內瘺,且術后第2天即可使用。
自從1966年Brescia等[3]介紹建立腕部橈動脈和頭靜脈內瘺獲取成功,并應用于尿毒癥患者維持性血液透析以來,近50年的血液透析實踐證實自體動靜脈內瘺是維持性血液透析患者賴以生存的最主要“生命線”,已成為最優(yōu)選的永久性血管通路。目前國內外采用的內瘺手術部位最多首選腕關節(jié)上3~4 cm處,又稱標準內瘺。
動靜脈內瘺術前檢查和血管評估至關重要。首先要確定患者對手術的耐受性,對高血壓、血糖高、心功能差者要盡量給予糾正,嚴重貧血者給予輸血治療,以提高患者的手術耐受性。血管條件的好壞是內瘺手術成功與否的關鍵,對雙上肢血管情況,除通過觸摸動脈搏動、肘部綁上止血帶觀察靜脈充盈情況等檢查,術前經彩色多普勒超聲對血管的位置、管徑、血供情況、是否存在血管硬化、狹窄和靜脈栓塞等情況的檢查為手術提供重要的參考價值。
動靜脈內瘺手術其吻合方式多采用肉眼直視下縫合或鈦輪釘方法進行橈動脈頭靜脈吻合術,肉眼直視下使用無損傷血管縫合線吻合的內瘺,因在直視下操作吻合血管口顯示不清晰,血管壁層次不分明,血管內膜對位不佳且不能充分縫合,吻合口易形成附壁血栓和吻合口狹窄,同時腕部內瘺也存在因其離心臟相對較近、血管內徑相對較粗,容易導致高輸出量心力衰竭,且剩余的可利用的血管少,有穿刺范圍較局限,反復同部位穿刺易出現(xiàn)血管狹窄、閉塞等缺點。用鈦輪釘雖然較易操作,但對患者血管條件要求高,如鈦輪釘脫落則很難處理,而且有的內瘺成熟后血流量達不到血透要求[1]。利用顯微鏡下血管吻合技術能清晰顯示吻合血管口,精確地做到血管內膜的充分的對位吻合以及血管血管壁全程縫合,手術創(chuàng)傷相對較小,手術成功率高,尤其適合遠端血管內徑較細的鼻煙窩部位進行血管吻合。Harder等于1977年首次報道應用鼻煙窩部位建立動靜脈內瘺進行血液透析,John等在1982年詳細報道鼻煙窩部位建立動靜脈內瘺的方法,應用于維持性血液透析,發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥少,使用最長達5年[4],但鼻煙窩部位建立動靜脈內瘺因該處為上肢最遠端,血管相對較細,動脈位置較深,手術難度大,而使用顯微鏡外科技術則很好地解決了手術難度大的問題。
我院自2007年以來開展顯微鏡下制作鼻煙窩動靜脈內瘺用于維持性血液透析共計51例,3例使用超過5年。1年、2年、3年、5年通暢率分別為78.57%、75%、50%及23.08%。衛(wèi)生部血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)認為術后3個月尚未成熟即內瘺手術失敗,但臨床上可見部分患者經過長期功能鍛煉,3個月至6個月之間仍可發(fā)育成熟[5-6]。22例內瘺閉塞患者重新制作內瘺中有17例選用同側腕部制作新的標準內瘺,而新制作的標準內瘺不需要1~2個月的內瘺成熟期,術后次日即可使用。采用鼻煙窩橈動脈遠心端與頭靜脈近心端進行端端血管吻合方式具有血管走向平順,避免了大角度翻轉成角而閉塞和剪切力作用使吻合口附近血管內膜損傷致血管狹窄[7]。
通過51例顯微鏡下鼻煙窩動靜脈內瘺制作和臨床應用研究,筆者有以下幾點體會:(1)鼻咽窩處橈動脈與頭靜脈位置相對接近手術切口小,創(chuàng)傷小,恢復快;(2)采用顯微外科技術,血管層次清晰,吻合口對合準確,血管外膜剝離干凈,吻合口血栓形成發(fā)生率低,成功率高;(3)吻合口遠離心臟,不易使回心血量增加而引起心力衰竭;(4)沒有發(fā)現(xiàn)明顯的腫脹手綜合征;(5)對手的血供影響小,是因為保留其近端橈動脈掌淺支、腕背支、遠端的第1掌背支、拇主要動脈后終支,參與形成掌淺、掌深弓的動脈完好無損;(6)內瘺口位于上肢最遠端,整個前臂有足夠長的血管供選擇,最大限度的保護好患者可利用的血管資源,且透析時動靜脈針距足夠長,避免了血液無效循環(huán),提高透析效率;(7)鼻煙窩動靜脈瘺一旦發(fā)生血管栓塞,仍可在同側腕部已動脈化的頭靜脈建立新內瘺,新內瘺次日即可使用,無成熟期,既節(jié)約了患者寶貴的有限的血管資源,又減少了內瘺成熟前患者建立臨時血管通路的身心痛苦和經濟負擔。
總之,顯微鏡下鼻煙窩動靜脈內瘺制作精細、創(chuàng)傷小、通暢率高,且保留了足夠長的近端血管供穿刺時選擇及制作腕部內瘺留有空間,是血管條件較好的長期血液透析患者最優(yōu)先選擇的永久性血管通路方式,值得臨床推廣使用。
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[7]王成付,洪永剛,余家福,等.鼻煙窩兩種不同術式建立動靜脈內瘺的臨床研究[J].中國血液凈化,2005,4(8):455-456.
Manufacture of nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula under microscope and the clinical application study.
LU Zheng-hua1,ZHANG Ji-guo1,NAN Yun-guang2,HU Ming-xian3,PENG Hao1.
Blood Purification Center1,Department of Vascular Surgery2,Department of Ultrasound3,Shuyang Renci Hospital,Suqian 223600,Jiangsu,CHINA
ObjectiveTo investigate the clinical value of nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula applied to hemodialysis patients.MethodsFifty-one patients with uremia were treated by anastomosis at the distal end of artery and the proximal end of the cephalic vein of nasopharyngeal fossa under microscope to make nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula.ResultsThe surgery was successful in 49 cases in one-time,with the success rate of 96.08%.The patency rate of 4 weeks,1-year,2-year,3-year and 5-year flow was 93.88%,78.57%,75%,50%, 23.08%,respectively.The average blood flow of stomas was(612±104)ml at first using and the average blood flow of dialysis was 253 ml/min.Conclusion Nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula can be used as the most preferred choices of vascular access for patients on long-term maintenance hemodialysis with good vascular condition.
Arteriovenous internal fistula;Nasopharyngeal fossa;Hemodialysis;Uremia;Microsurgery
R765.8
A
1003—6350(2014)09—1357—03
10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0523
2013-08-19)
南云廣。E-mail:nanyg317@sina.com