侯 君，皮志杰

(赤壁市蒲紡醫(yī)院，湖北 赤壁 437321)

2003～2012年我們采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療217例高血壓性腦出血患者，療效較好，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均為我科2003～2012年的217例住院患者，均符合第四屆腦血管病學術(shù)會議關(guān)于腦出血的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT證實。其中男152例，女65例，年齡40～78歲，平均63.8歲，血腫量20～100ml，平均55ml。其中丘腦出血15例，腦葉出血20例，基底節(jié)出血177例，小腦出血5例。入院時神志清醒80例，淺昏迷87例，中度昏迷35例，深昏迷12例，腦疝3例。

1.2 手術(shù)方法

(1)確定頭皮血腫穿刺點。首先在頭部體表皮膚畫出正中矢狀線(即眉心到頭頂)作為參照線；其次在作頭顱CT時在頭部體表皮膚畫出基線——即眶耳線由外眥至外耳孔的連線；最后選擇血腫最大層面，并且根據(jù)該層面與基線的距離標出平行于基線的一條直線。同時在血腫最大層面利用CT機上的標尺測量三段距離：第一段距離:測量正中矢狀線到最外側(cè)矢狀線距離，以便固定L 型直角尺的位置，第二段距離:測量垂直于前額前冠狀線到血腫中心的距離，以便定位穿刺點，第三段距離:測量垂直于正中矢狀線，從血腫中心到頭皮的距離，以便選擇穿刺針的型號。

(2)將穿刺針刺入血腫中心后抽吸血腫的液化部分，再經(jīng)血腫粉碎針注入生理鹽水反復沖洗直至沖洗顏色變得清亮，沖洗完后向血腫腔注入液化劑(生理鹽水4ml+尿激酶2萬u)，關(guān)閉2h后開放引流。一般引流3～10d，視病情時間可適當延長，拔除穿刺針前必須要復查頭顱CT，看有無明顯中線結(jié)構(gòu)移位及腦組織受壓，并且通過頭顱CT了解穿刺針周邊殘余血腫量，必要時可以拔出穿刺針1～2cm后再進行沖洗引流，爭取最大限度的引流出液化的凝血塊。

2 結(jié) 果

本組217例病人均于術(shù)后5～7d復查頭顱CT，與術(shù)前相比，血腫清除率達到30%～80%，死亡25例(死亡率11.5%)，其中基底節(jié)區(qū)出血19例，腦葉出血1例，小腦出血2例，丘腦出血3例，死亡常見原因是肺部感染、上消化道大出血和心力衰竭。存活的192例病人均得到隨訪，并于半年采用日常生活能力(ADL)進行療效評估：Ⅰ級為完全恢復日常生活能力23例(12.0%)，Ⅱ級為日常生活能力大部分恢復73例(38.0%)，Ⅲ級為日常生活需要幫助才能完成52例(27.1%)，Ⅳ級意識清楚完全癱瘓在床44例(22.9%)。

3 討 論

3.1 手術(shù)時機的選擇 研究證實[1]高血壓腦出血一般6h內(nèi)出血停止，6h后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇，在發(fā)病后48h內(nèi)水腫達到高峰，血腫壓迫時間越長，周圍腦組織損害越嚴重，在此期間迅速清除顱內(nèi)血腫就可以立即解除對周邊腦組織的壓迫，使腦水腫和腦缺氧大大減輕，有效保護了神經(jīng)功能，并且更有利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復。腦脊液引流不暢導致梗阻性腦積水的病人都應(yīng)盡早手術(shù)，但是超早期手術(shù)易引起再出血，所以我們認為原則上是盡早進行手術(shù)，如病情不要求立即降低顱內(nèi)壓，宜發(fā)病后12h再進行手術(shù)治療。

3.2 術(shù)前準備 手術(shù)前應(yīng)急查血常規(guī)、血型、出凝血時間及心電圖等，如血小板過低或出凝血時間延長應(yīng)高度警惕，防止再出血。頻繁嘔吐的病人一定要清理口鼻內(nèi)嘔吐物，注意保持氣道通暢，同時開放靜脈通道，對于有意識障礙的病人須放置導尿管，對于煩躁不安者酌情應(yīng)用亞冬眠制劑。注意監(jiān)測生命體征，對于血壓>180/100mmHg者應(yīng)用硝酸甘油靜滴控制，切忌降壓過快，一般在160/90mmHg左右較好。

3.3 術(shù)中抽吸及沖洗血腫注意事項 利用電鉆將穿刺針穿透顱骨后，剪開連接帶，拔出穿刺鉆頭，換用鈍頭塑料針芯將穿刺針緩慢推進血腫腔邊緣，邊推進邊抽吸，直至穿刺針推至血腫中心再進行沖洗。不要將穿刺針快速穿到血腫中心，因為發(fā)病后3d內(nèi)進行手術(shù)的患者血腫尚未完全液化，從邊緣開始抽，往往能將血腫的液態(tài)及半固態(tài)部分抽吸出來，達到了降低顱內(nèi)壓的目的，而且快速進針容易擦破顱內(nèi)小血管加重顱內(nèi)出血。一般首次抽出積血的30%～50%達到降低顱內(nèi)壓即可，切忌在抽吸過程中引起血腫腔內(nèi)太大的負壓而誘發(fā)再出血。

3.4 術(shù)后沖洗及引流存在的問題 在沖洗液的選擇上我科選用常溫下的生理鹽水，而在寒冷的天氣下，我們將生理鹽水在熱水中浸泡避免沖洗液太涼。在沖洗過程中，若出現(xiàn)沖洗液進多于出，甚至有進無出的情況，要考慮穿刺針和外面的引流管被血塊或碎化的腦組織阻塞，這時需立即停止沖洗。首先將引流管拔下，看有無引流液從三通針的體側(cè)流出，若有則說明引流管被堵，換一根引流管即可，若無則說明穿刺針的針管被堵，則用鈍頭針芯反復向針管內(nèi)插入，然后用20ml注射器從三通針的體側(cè)的引流管邊沖洗邊抽吸，注意進出平衡。血腫引流采用低位引流，引流袋應(yīng)低于穿刺部位10～20cm；但與腦室相通的血腫引流，則要求根據(jù)腦脊液流出的量及時調(diào)整引流袋的高度防止引起低顱壓，同時注意每日更換引流袋防止逆行感染，沖洗時注意無菌操作。

3.5 術(shù)后常見并發(fā)癥預(yù)防及處理

3.5.1 保持呼吸道的通暢 對于長年吸煙有慢性肺疾病并且肺功能比較差的患者或者因昏迷后舌根后墜導致呼吸頻快費力的病人，在加強抗感染化痰治療的同時根據(jù)病人血氧飽和度、呼吸情況及肺部體征情況來考慮是否需要氣管切開，從而保持呼吸道通暢。

3.5.2 中樞性高熱的處理 這是由于腦出血后丘腦下部受壓或者直接受到損害，其上的體溫調(diào)節(jié)中樞受損。中樞性發(fā)熱為非感染性發(fā)熱，多無寒戰(zhàn)，一般頭部及軀干的皮膚發(fā)熱且干燥無汗，四肢皮膚不熱，常在發(fā)病早期(48h內(nèi))體溫升至39℃，呈稽留熱，所以一般手術(shù)后早期就給予病人上冰帽進行物理降溫，其目的是一方面降低腦細胞代謝率，減輕腦水腫，另一方面預(yù)防中樞性高熱對腦細胞進一步損害。為更快更方便了解病人的體溫變化，常常將降溫儀上的體溫傳感器貼在病人的腋窩下，通過調(diào)整降溫儀使頭部溫度達34℃，腋窩溫度達37℃左右，一般不用非甾體類藥物降溫，對于持續(xù)性高熱，在應(yīng)用物理降溫效果不理想時考慮酌情用激素協(xié)助退熱。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)越早應(yīng)用物理降溫，病人所出現(xiàn)的并發(fā)癥越少。

3.5.3 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防及處理 具體機制是腦出血后腦組織水腫，直接或間接損害了下丘腦、腦干，引起神經(jīng)-內(nèi)分泌功能失調(diào)，使迷走神經(jīng)興奮性增強，促進胃酸分泌及胃蛋白酶的活性增加，所以腦出血后應(yīng)激性的消化道出血與患者腦出血量以及出血的部位密切相關(guān)。我們一般對待清醒、病情較輕的病人不主張應(yīng)用抑制胃酸藥物，避免引起胃內(nèi)細菌上行性感染，預(yù)防性的應(yīng)用可以考慮胃黏膜保護劑，而對待丘腦、腦干出血或出血量大重癥的病人則要求應(yīng)用止酸藥5～7d，術(shù)后2d不能進食者上鼻飼管可以中和胃酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

3.5.4 加強支持治療 注意水電解質(zhì)平衡，定期復查電解質(zhì)和肝腎功能，尤其防止低鈉血癥，補液主要以生理鹽水和木糖醇為主，在發(fā)病一周內(nèi)最好每日輸10～20g白蛋白，不僅僅可以減輕腦水腫同時加強營養(yǎng)支持，注意保持大便通暢，3～4d未解大便用開塞露通便，無效時可以考慮通便灌腸排出大便。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)能有效減少腦出血患者的病死率及致殘率，提高了患者的生存質(zhì)量，目前該手術(shù)已作為一種創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、療效確切的治療方法，近些年來在全國各地各級醫(yī)院得到充分的肯定和廣泛的推廣，取得了很好的社會和經(jīng)濟效益[2]，值得基層醫(yī)院開展。

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].武漢：湖北科學技術(shù)出版社，2005：864

[2]賈保祥.經(jīng)針穿刺治療顱內(nèi)血腫[J].中華神經(jīng)外科雜志，1996，34(2)：104