林衛(wèi)瓊

(?？谑腥嗣襻t(yī)院婦產(chǎn)科，海南 ?？?570208)

胎盤早剝?yōu)槿焉锿砥诔Ｒ姷牟l(fā)癥，可導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血以及多臟器功能出現(xiàn)障礙，起病急，進(jìn)展快，若處理不當(dāng)可危及母兒生命[1]?，F(xiàn)對(duì)我院近年收治的36例胎盤早剝患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取我院2007年7月至2010年6月收治住院的36例胎盤早剝患者為研究對(duì)象，均經(jīng)產(chǎn)后檢查胎盤，發(fā)現(xiàn)血塊及壓跡確診。年齡21～40歲，平均年齡24.5歲；經(jīng)產(chǎn)婦20例(55.56%)，初產(chǎn)婦16例(44.44%)；孕周﹤32周1例(2.78%)，32～36周26例(72.22%)，37周9例(25.00%)；輕型20例(55.56%)，重型16例(44.44%)，剖宮產(chǎn)32例(88.89%)，陰道分娩4例(11.11%)。

1.2 方法 采取回顧性方法對(duì)36例胎盤早剝的臨床資料進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

通過對(duì)本組患者的臨床資料分析，胎盤早剝患者主要表現(xiàn)為：腰、腹疼痛，胎心率或胎心監(jiān)護(hù)異常，妊娠高血壓疾病，陰道出血，產(chǎn)后出血，血性羊水，無明顯癥狀，DIC，多臟器功能衰竭，例數(shù)及所占比例分別為29(80.56%)、22(61.11%)、21(58.33%)、20(55.56%)、17(47.22%)、13(36.11%)、6(16.67%)、 4(11.11%)、2(5.60%)。

3 討 論

胎盤早剝的臨床表現(xiàn)多樣，到目前為止還沒有特異性的快速測(cè)定的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，這種疾病在臨床上主要依靠的是臨床醫(yī)生對(duì)患者的觀察。胎盤早剝典型臨床癥狀易于診斷，但對(duì)于癥狀不典型的病例若能在待產(chǎn)過程中細(xì)心觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理，能阻止病情進(jìn)一步惡化，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，挽救母嬰生命。有資料統(tǒng)計(jì)，即使不典型胎盤早剝癥狀較輕，其圍產(chǎn)兒病死率仍高達(dá)11%[2]。

3.1 高血壓患者病情反復(fù)或血壓突然升高不降的觀察 孕婦在孕期患有慢性高血壓、重度子癇前期、全身血管病變以及慢性腎臟病變最容易發(fā)生胎盤早剝，若患者血壓控制不理想也是引起胎盤早剝的危險(xiǎn)因素；若血壓控制得比較理想，但是患者突然出現(xiàn)腰骶酸痛、腹痛、胎心率變化以及全身不適等癥狀，患者出現(xiàn)胎盤早剝的可能性較大，應(yīng)立即建立靜脈通道、吸氧以及心電監(jiān)護(hù)，控制原發(fā)病，做好配備血、終止妊娠及搶救圍產(chǎn)兒等準(zhǔn)備，與患者及家屬及時(shí)溝通，征得對(duì)病情的了解及理解，積極配合治療，適時(shí)終止妊娠。防止疾病進(jìn)一步加重，引起孕婦出現(xiàn)胎死宮中、胎盤卒中、急性腎功能衰竭，嚴(yán)重時(shí)甚至危及到患者的生命安全[3]。

3.2 陰道出血觀察 胎盤早剝的主要病理改變?yōu)檠[形成、蛻膜出血，胎盤從其附著的部位分離出去，并且剝離面積逐漸擴(kuò)大，血液將胎盤邊緣沖開，同時(shí)將胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流稱為外出血或者顯性出血[4]。如患者的貧血癥狀與陰道流血的癥狀不相符合時(shí)，應(yīng)高度警惕內(nèi)出血現(xiàn)象，同時(shí)綜合患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行判斷。胎盤早剝可引起血液進(jìn)入到子宮肌層，導(dǎo)致肌纖維斷裂、分離、變性等，對(duì)子宮收縮功能造成影響，引發(fā)產(chǎn)后出血，如果高度懷疑或者確診為胎盤早剝，應(yīng)盡快進(jìn)行治療，給患者吸氧，建立至少兩條靜脈通道，做好輸血前準(zhǔn)備，保證能夠順利的輸血和輸液治療，保證有效的循環(huán)血量，密切觀察患者的變化，積極的糾正休克癥狀，中止妊娠[5]。

3.3 腹痛、腰骶酸痛、全身不適等全身癥狀觀察 胎盤早剝患者臨床上主要表現(xiàn)為陰道出血及腹痛，如果患者無任何征兆的出現(xiàn)腰酸、持續(xù)性腹痛或者腰背痛等，同時(shí)陰道出血量與貧血程度不符，可見子宮底升高，子宮張力增加，甚至表現(xiàn)為板樣腹時(shí)應(yīng)想到可能為胎盤早剝。對(duì)孕婦主訴的內(nèi)容給予重視，密切觀察患者腹痛時(shí)宮縮間隙期子宮有無變軟，而且還要注意胎盤附著在子宮后壁時(shí)有無出現(xiàn)不典型的早剝現(xiàn)象[6]。

3.4 胎心監(jiān)護(hù)變異觀察 運(yùn)用電子胎心監(jiān)護(hù)過程中胎心基線相對(duì)平直，未見有加速現(xiàn)象，甚至可見有輕度減速的癥狀，這可能是胎盤早剝的早期表現(xiàn)[7]。當(dāng)胎盤早剝癥狀逐漸的發(fā)展，胎心基線下降變異消失不見，頻發(fā)減速等單項(xiàng)出現(xiàn)異常，因此要注意胎盤早剝的高危妊娠因素，密切注意胎心變化，產(chǎn)科護(hù)理人員要密切觀察胎心基線變異情況。如果臨床上出現(xiàn)原因不清的胎兒窘迫或者胎心監(jiān)護(hù)異常，同時(shí)可見有早產(chǎn)或者先兆流產(chǎn)征兆，陰道出血，子宮張力升高，進(jìn)行B超檢查指出胎盤增厚現(xiàn)象，都要考慮到可能為胎盤早剝，然而胎心監(jiān)護(hù)預(yù)測(cè)胎盤早剝現(xiàn)象仍具有一定的局限性，胎盤早剝的特點(diǎn)是病情變化快、起病急，胎心監(jiān)護(hù)當(dāng)時(shí)還處于穩(wěn)定階段，但是后期疾病迅速發(fā)展，因而胎心監(jiān)護(hù)并不能夠及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)病情變化。

3.5 產(chǎn)后出血及DIC預(yù)防 胎盤早剝后容易引起產(chǎn)后出血癥狀。產(chǎn)后應(yīng)立即對(duì)子宮進(jìn)行收縮，溫鹽水熱敷子宮或者按摩子宮，持續(xù)對(duì)心電進(jìn)行監(jiān)護(hù)，應(yīng)用子宮收縮劑，密切觀察患者的面色、神志、血氧飽和度以及心率等各項(xiàng)指標(biāo)，詳細(xì)記錄出入量。如果產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)子宮體軟、子宮輪廓不清，有出血傾向，這就說明子宮收縮乏力，應(yīng)立即促宮縮并對(duì)子宮進(jìn)行按摩，做好輸液、輸血及吸氧的準(zhǔn)備，積極的對(duì)抗休克。若患者口渴，脈搏率超過100次/分，收縮壓低于90mmHg，脈壓差低于30mmHg，尿量低于30ml/h，皮膚濕冷、發(fā)紺，中心靜脈壓低于6cmH2O，則說明血容量不足，要根據(jù)產(chǎn)后的出血量，按照3∶1輸入晶體膠體溶液，維持有效循環(huán)血量，觀察患者皮膚黏膜及注射部位有無出血，注意出凝血四項(xiàng)，血小板計(jì)數(shù)、3P實(shí)驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，若陰道流血不止、不凝，手術(shù)創(chuàng)面浸血，應(yīng)考慮DIC，立即采取緊急處理措施，組織搶救[8]。

3.6 急性腎功能衰竭或多臟器衰竭預(yù)防及處理 胎盤早剝短時(shí)間會(huì)出現(xiàn)急性大量出血，腎小管或者腎皮質(zhì)缺血性壞死，腎灌注量不足，但是在搶救過程中沒有對(duì)各個(gè)臟器進(jìn)行支持治療，最終出現(xiàn)多臟器功能衰竭。產(chǎn)后24h內(nèi)要準(zhǔn)確測(cè)量患者的出入量，觀察尿色及尿量，若患者出現(xiàn)無尿或者少尿現(xiàn)象，在補(bǔ)充血容量的同時(shí)應(yīng)運(yùn)用利尿劑，如尿量無增加，而且出現(xiàn)肌酐、血清尿素氮及血鉀進(jìn)行性增高，二氧化碳結(jié)合力降低，就可以診斷為急性腎功能衰竭，應(yīng)立即請(qǐng)腎臟科專家進(jìn)行會(huì)診，輔助診治，如有必要可進(jìn)行血液透析治療[9]。

綜上所述，胎盤早剝嚴(yán)重危害母兒的生命健康，須嚴(yán)密觀察，尤其對(duì)不典型病例，要注意識(shí)別早期征象，前瞻性評(píng)估病情，采取有效的預(yù)見的、可行性的治療，是提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低母嬰死亡率及產(chǎn)科子宮切除率的可能性關(guān)鍵。

[1]張清云.56例胎盤早剝的臨床觀察及分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19(3)：427

[2]朱月琴.隱匿性胎盤早剝?cè)缙谧R(shí)別及預(yù)見性護(hù)理[J].全科護(hù)理，2012，10(12):1077

[3]路軍.62例胎盤早期剝離臨床護(hù)理分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2012，20(1):90

[4]王清芬.93例胎盤早剝的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，05(12):37

[5]王玉杰.胎盤早剝臨床觀察與處理分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，05(4):73

[6]卞雯雯，吳祥美，李莉娟.中期妊娠胎盤低置合并血腫及早剝1例的臨床觀察護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(30):7557

[7]曹琍.19例胎盤早剝的臨床觀察及護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊)，2011，24(9):4458

[8]何春花.胎盤早剝38例病因分析及臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(4):509

[9]余鉆控，林燕勤，劉群艷，等.29例胎盤早剝臨床觀察與護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊)，2010，23(6):2162