孫家才，劉夕友

(和縣人民醫(yī)院，安徽 和縣 238200)

股骨粗隆間骨折又名股骨轉(zhuǎn)子間骨折[1]，是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，好發(fā)于患有骨質(zhì)疏松老年人群，常見(jiàn)病因多為間接外力，如高空墜落時(shí)強(qiáng)外展或內(nèi)收力、跌倒時(shí)的突然扭轉(zhuǎn)力，也可見(jiàn)于車(chē)禍時(shí)的直接撞擊力等。對(duì)于老年患者在保證治愈率和減少髖內(nèi)翻畸形的原則下，盡可能的使患者提早下床活動(dòng)尤為重要。醫(yī)務(wù)人員在股骨近端髓內(nèi)針(PFN)的基礎(chǔ)上研究出一種新型股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)的治療方法，即股骨近端防旋髓內(nèi)針(PFNA)，是目前臨床治療股骨粗隆間骨折的常用方法[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2011年8月至2014年2月在我院救治的老年股骨粗隆間骨折患者32例，其中男5例，女27例，平均年齡(65.4±6.5)歲，左側(cè)17例，右側(cè)15例。骨折類(lèi)型按AO分型：A1型(經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡(jiǎn)單骨折)18例，A2型(經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折)9例，A3型(反轉(zhuǎn)子間骨折)5例。排除患有嚴(yán)重凝血功能障礙疾病、心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、內(nèi)分泌代謝疾病和腫瘤患者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后均持續(xù)皮膚牽引，進(jìn)行內(nèi)科保守治療的同時(shí)行X線(xiàn)等影像學(xué)檢查明確骨折類(lèi)型程度、股骨干頸成角、髓腔大小等；行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查明確并積極治療基礎(chǔ)疾病，待情況穩(wěn)定后3～7d內(nèi)行手術(shù)治療。擺放患者于仰臥位，患側(cè)髖部抬高約15cm，上身向健側(cè)外展10°～15°。術(shù)中采用全麻、腰麻或硬膜外麻醉，常規(guī)消毒和器械準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法 ①入路，大轉(zhuǎn)子頂端做一3～5cm切口，平行切開(kāi)筋膜，鈍性沿肌纖維方向分離臀中肌，于大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)插入導(dǎo)針，行正側(cè)位透視位置滿(mǎn)意后置入主釘。②近端鎖定：根據(jù)所測(cè)量的前傾角和所需螺旋刀片的長(zhǎng)度，擰入克式導(dǎo)針，C形臂透視正側(cè)位滿(mǎn)意，正位導(dǎo)針在股骨頸下半部分，側(cè)位在股骨頸正中，選擇合適的螺旋刀片，輕輕敲入并鎖定；刀片應(yīng)位于關(guān)節(jié)面下10～15mm。③遠(yuǎn)端鎖定：沿遠(yuǎn)端交鎖釘方向切開(kāi)兩處約1cm，取適當(dāng)長(zhǎng)度螺釘，由定位器鎖定遠(yuǎn)端。④置入尾帽：拆除定位器，擰入主釘尾帽，在C臂X 線(xiàn)機(jī)下確保內(nèi)固定穩(wěn)定有效。⑤閉合切口：沖洗，留置引流管，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后連續(xù)應(yīng)用抗生素3d預(yù)防感染，24h后低分子肝素鈉皮下注射防止靜脈血栓，勤換體位防褥瘡，勤拍背吸痰防墜積性肺炎，患肢墊枕利于血液回流防下肢深靜脈血栓形成，合理營(yíng)養(yǎng)，早期功能訓(xùn)練：術(shù)后1d行股四頭肌鍛煉，術(shù)后4d起不負(fù)重下肢大關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后2周可行半坐位或坐位訓(xùn)練，術(shù)后4周可行部分負(fù)重訓(xùn)練，如：坐位分合法、立位抬腿法、扶物下蹲法等。訓(xùn)練情況依患者具體恢復(fù)情況而定，不可操之過(guò)急。骨折愈合指標(biāo)[3]：X線(xiàn)檢查骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線(xiàn)漸模糊，局部無(wú)壓痛、縱向叩擊痛和異?；顒?dòng)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)32例患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，記錄術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥，采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Harris評(píng)分)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[4]，評(píng)分項(xiàng)包括：疼痛、支具、跛行、畸形、患肢活動(dòng)范圍、簡(jiǎn)易日常生活(起坐、走樓梯、穿襪子、拾物等)，每項(xiàng)有對(duì)應(yīng)分值，以疼痛和功能為基點(diǎn)將患者預(yù)后分為以下等級(jí)：優(yōu)：90～100；良：80～89；可：70～79；差：<70。

2 結(jié) 果

患者術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)和預(yù)后情況理想：平均術(shù)中失血(105.8±9.1)ml，平均手術(shù)時(shí)間(69.9±7.6)min，術(shù)后無(wú)切口感染。本組32例患者均獲得為期6個(gè)月的隨訪(fǎng)，骨折均獲得愈合，平均愈合時(shí)間為(9.2±2.4)周。無(wú)髖內(nèi)翻畸形、深靜脈血栓形成、泌尿系感染等術(shù)后并發(fā)癥。據(jù)Harris評(píng)分患者預(yù)后情況為：優(yōu)15例，良12例，可4例，差1例，優(yōu)良率達(dá)84.4%。

3 討 論

隨著社會(huì)的老齡化，骨質(zhì)疏松人數(shù)的增加，股骨粗隆間骨折這種好發(fā)于老年人的骨折發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。股骨粗隆間骨折后癥狀明顯：局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙，有時(shí)可見(jiàn)髖外側(cè)皮下瘀血斑，下肢短縮及外旋畸形明顯，嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋[5]。明顯的癥狀、體征和相應(yīng)的X線(xiàn)檢查可以做到及時(shí)診治，但是術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)卻大大增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這就需要醫(yī)務(wù)人員研究有效的方式縮短骨折愈合時(shí)間。目前臨床采取具體治療方法是根據(jù)骨折類(lèi)型、移位情況、患者年齡和全身情況而定的，比較常見(jiàn)的有DHS、股骨近端鎖定板、髓內(nèi)釘、人工假體置換術(shù)(適于預(yù)期壽命短于10年的患者)等。其中PFNA屬于新型髓內(nèi)釘系統(tǒng)，其特點(diǎn)在于頭釘為直徑螺旋刀片，一個(gè)部件完成抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支持，同時(shí)螺旋刀片壓緊松質(zhì)骨，寬大的表面積提高了刀片在股骨頭內(nèi)的錨合力。通過(guò)外側(cè)切口自動(dòng)完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，生物力學(xué)穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)，可早期下地行走，而且手術(shù)切口僅3～5cm。本組32例患者預(yù)后評(píng)分情況理想，優(yōu)良率達(dá)84.4%，且手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，骨愈合時(shí)間縮短。綜上所述，應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定穩(wěn)固、創(chuàng)傷小、骨折愈合快、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折的理想方式，值得大力推廣。

[1]祝曉忠,張世民,王欣,等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定的隱性失血[J].中國(guó)矯形外科雜志,2010,18(17):1423

[2]張晟,余斌,羅吉偉,等.股骨近端髓腔三維解剖測(cè)量[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2010,28(3):258

[3]姜曉宇,賈蘇麗,王俊偉,等.股骨粗隆骨折手術(shù)治療的方法選擇[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2011,18(7):932

[4]黃晉,吳漾,邱雪立,等.側(cè)臥位和仰臥位PFNA治療股骨粗隆骨折的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(21):3914

[5]劉超,尚張?chǎng)?劉洋,等.功能鍛煉對(duì)老年股骨粗隆骨折術(shù)后臨床療效的影響[J].西部中醫(yī)藥,2013,26(3):107