劉 暢 袁修銀

劉暢:女，本科，護(hù)理部干事

腦卒中又稱腦中風(fēng)，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高病死率和高致殘率等特點［1］。據(jù)報道，我國每年新發(fā)腦卒中約為150 萬，腦卒中后約3/4 的患者會遺留不同程度的肢體功能障礙［2］。家庭康復(fù)護(hù)理可有效促進(jìn)腦卒中患者肢體功能的康復(fù)，顯著降低患者致殘率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量［3］。同時，家庭康復(fù)護(hù)理相對于醫(yī)院康復(fù)護(hù)理有著明顯的成本優(yōu)勢，對腦卒中患者，尤其家庭較為困難的患者具有極為重大的意義?，F(xiàn)將腦卒中患者家庭護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 家庭康復(fù)護(hù)理的方法

1．1 家庭回訪的周期與次數(shù) 患者的回訪包括電話回訪和上門回訪，從出院后第1 周開始，前2 個月每周回訪，第3，4個月每2 周回訪1 次，第5，6 個月每月回訪1 次［4］。同時，對于有肢體活動、功能障礙、癱瘓、語言障礙、吞咽困難患者，需根據(jù)病情輕重相應(yīng)增加回訪次數(shù)，以便隨時掌握患者情況［5］。

1．2 飲食護(hù)理與吞咽障礙護(hù)理

1．2．1 進(jìn)食原則 基本飲食包括流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟質(zhì)飲食、普通飲食。有吞咽困難的患者應(yīng)根據(jù)自身情況從流質(zhì)飲食逐漸向普通飲食過渡。選擇清淡、少油膩、質(zhì)軟的食物，適當(dāng)進(jìn)食新鮮的蔬菜和水果［6］，不適宜進(jìn)食油膩、堅硬的食物。烹飪方法以清燉、蒸煮為主，不宜煎炸、爆炒［7］。(1)病情較輕、無吞咽障礙者，應(yīng)主要滿足患者的營養(yǎng)均衡和能量需求，限制脂肪和糖的攝入量，控制總熱量，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，鈉鹽攝入每天＜3 g［8］，如嫌食物缺乏味道，可在烹飪后將鹽直接撒在食物上。(2)病情較重、有吞咽困難者，要注意食物的性質(zhì)，尤其是易引起窒息的糊狀食物。如舌活動受限，應(yīng)先進(jìn)食濃稠的液體，逐漸進(jìn)食流質(zhì);如舌協(xié)調(diào)性不足，進(jìn)食濃稠液體;如舌的力量不足，給予進(jìn)食流質(zhì);如咽部吞咽延遲，進(jìn)食濃稠液體，同時避免流質(zhì);如喉上抬不足、舌根部后縮不足和咽壁收縮力不足，予流質(zhì)，同時注意避免濃稠和高黏稠性食物［9］。(3)病情嚴(yán)重不能經(jīng)口進(jìn)食需進(jìn)行鼻飼的患者，應(yīng)定時、定量、少量多餐。胃管插入長度較常規(guī)長7 ～10 cm，鼻飼時抬高床頭15° ～30°，速度應(yīng)慢，以防止食物反流，引起窒息［10］。合并出血或嘔吐者應(yīng)禁食，由胃腸外補充營養(yǎng)，3 d 后開始鼻飼，為適應(yīng)消化道吸收功能，先以蔗糖、米湯為主，每天4 ～5 次，每次200 ～300 ml［11］，在已經(jīng)耐受的情況下，可鼻飼牛奶混合物，如牛奶、米湯、雞蛋和蔗糖，以增加蛋白質(zhì)、脂肪和熱量;起病時間較長同時伴有并發(fā)癥者，應(yīng)供給高脂肪、高熱量牛奶混合物，保證每天攝入蛋白質(zhì)90 ～110 g，脂肪100 g，碳水化合物300 g。但長期鼻飼營養(yǎng)不能提供足夠的營養(yǎng)需求，且不利于吞咽障礙患者的恢復(fù)，因此，要盡快讓患者經(jīng)口進(jìn)食［12］;短期內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食者，改為鼻內(nèi)管和經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口［13］。

1．2．2 喂食方法 (1)體位。不能自行進(jìn)食者，需護(hù)理人員或患者家屬喂食。喂食時，患者體位因人而異，一般采取床頭抬高30° ～60°，坐位或半坐位，頸前傾，或?qū)㈩^部轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)，這種體位可使患側(cè)咽部阻塞，健側(cè)咽部變大便于食物從健側(cè)進(jìn)入食管，防止食物逆流［14］。(2)喂食方法?；颊呒覍倩蜃o(hù)理人員坐在患者身旁，每口的喂食量應(yīng)從少到多，循序漸進(jìn)，直至找到適合患者的量，一般為5 ml。喂食時從健側(cè)進(jìn)入，速度宜慢，食物在舌上停留時，鼓勵患者自己咽下食物，以促進(jìn)舌的運動。等待患者完全吞咽完畢后，再喂食下一口［15］。餐后用溫開水漱口，防止食物殘留在口腔內(nèi)引起誤吸［16］。每天用清水清潔口腔和鼻腔，進(jìn)行口腔護(hù)理或選擇合適的漱口液漱口，防止口腔感染。

1．3 壓瘡護(hù)理 偏癱患者長期臥床不能自主翻身，易發(fā)生壓瘡，壓瘡護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理的重點，關(guān)鍵是預(yù)防［17］。首先要做好患者及家屬的健康宣教，指導(dǎo)其學(xué)習(xí)疾病知識;其次要建立翻身卡，1 ～2 h 翻身1 次，翻身減壓是壓瘡治療及預(yù)防的重要措施，翻身時要預(yù)防拖、拉、推、拽的動作［18］，并做好交接班，同時做好患者的皮膚清潔護(hù)理和營養(yǎng)支持［19］。對于已經(jīng)發(fā)生的壓瘡，應(yīng)先檢測創(chuàng)面的潰瘍部位、分期、大小、外觀，再根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行清創(chuàng)，目的在于去除壞死組織和異物，同時盡量不破壞新生肉芽組織;對于一些不易暴露的部位，如骶尾部，可使用壓瘡貼，隔日或3 d 更換1 次;為避免創(chuàng)面繼續(xù)受壓，可使用氣圈、氣墊等使創(chuàng)面懸空［20-21］。

1．4 心理護(hù)理 腦卒中后抑郁是以情緒低落、睡眠障礙、興趣下降、活動減少為主要臨床特征的心理障礙［22］，發(fā)病率約占腦卒中患者的21% ～50%［23］。如能通過正確的家庭心理護(hù)理措施幫助患者通過學(xué)會控制情緒反應(yīng)的模式，改變腦的功能，其效果不亞于藥物治療［24］。家庭心理護(hù)理一般需要注意以下5 個方面:(1)家庭護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的病情和心理變化，運用心理學(xué)知識，使用各種心理護(hù)理的技巧，如肢體安慰、語言安慰等安撫患者情緒，幫助克服負(fù)面情緒，使其積極治療。(2)家庭護(hù)理人員應(yīng)以坦誠的態(tài)度與患者交談，對患者的遭遇表示同情和理解，耐心解釋患者的疑問，消除患者的陌生感和緊張感［25］。(3)對于不愿意表達(dá)的患者，家庭護(hù)理人員態(tài)度應(yīng)耐心、細(xì)心，幫助矯正其心理障礙;對于失語的患者，可鼓勵其用紙筆寫下自己的想法和需求，并及時對其表示肯定，幫助其減輕失語的痛苦。(4)對于過分依賴親屬，不愿做肢體功能訓(xùn)練的患者，家庭護(hù)理人員要對患者講明肢體功能訓(xùn)練的重要性，鼓勵其運動以幫助肢體功能的恢復(fù)［26］。(5)對于在進(jìn)行功能鍛煉時，沒有耐心、急于求成的患者，護(hù)理人員應(yīng)告知患者康復(fù)訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，只有堅持不懈，持之以恒的訓(xùn)練才會取得良好的效果［27］。

2 家庭康復(fù)訓(xùn)練

2．1 吞咽困難訓(xùn)練 研究證實，大約一半以上的急性腦卒中患者會出現(xiàn)吞咽障礙［28］?；颊叱Ｒ蛲萄收系K而導(dǎo)致各種并發(fā)癥，如脫水、吸入性肺炎和營養(yǎng)不良，產(chǎn)生各種不良影響，甚至直接造成死亡［29］。吞咽功能訓(xùn)練主要包括直接訓(xùn)練和間接訓(xùn)練。直接訓(xùn)練即患者自主做吞咽動作訓(xùn)練以達(dá)到改善吞咽功能的目的，一般在對患者進(jìn)行喂食或患者自行進(jìn)食時完成［30］，適用于意識清醒，生命體征平穩(wěn)，能形成有效吞咽反射和咳嗽反射的患者。間接訓(xùn)練指患者不主動做吞咽動作，而是通過其他肌肉的動作訓(xùn)練達(dá)到訓(xùn)練吞咽神經(jīng)控制能力的訓(xùn)練方法，包括感覺刺激、口腔周圍肌肉的運動訓(xùn)練、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練、喉上提訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、吸吮及喉抬高訓(xùn)練、呼吸道的訓(xùn)練等具體措施［31］。

2．2 良肢位的擺放 良肢位的擺放通常采用患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位和半臥位［32］。在患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48 h 進(jìn)行，在此過程中患者各種臥位循環(huán)交替，每隔2 h 變換體位1 次。

2．3 肢體功能訓(xùn)練 腦出血急性期需臥床休息［33］，此時可進(jìn)行肢體的按摩和被動運動，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉，主要針對基本功能的恢復(fù)。腦卒中患者發(fā)病6 個月為最佳康復(fù)訓(xùn)練時間，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下循序漸進(jìn)的進(jìn)行訓(xùn)練。(1)Bobath 握手。患者雙手十指相扣，偏癱側(cè)拇指在上面，前臂盡量向前伸直，以健側(cè)手帶動患手上舉，在30°，60°，90°，120°時，可根據(jù)患者情況停留5 ～15 min，手部不要晃動，不要憋氣或過度用力［34］。(2)橋式運動。待患者情況平穩(wěn)時可做橋式運動訓(xùn)練?；颊咂教稍诖采?，雙手平放于身體兩側(cè)，雙下肢并攏，用雙腿支撐使臀部離開床面，每天訓(xùn)練3 次，每次抬臀5 ～30 次，訓(xùn)練時循序漸進(jìn)，以患者能耐受為宜［35］。(3)床上移動?；颊咭越∈譃橹c，健肢為支點在床上進(jìn)行上下移行?；颊咦诖采?，健手握緊床欄，以健肢為重心使下肢立于床旁，身體順勢往上或往下移動，即可自行完成床上移動。若患者健手肌力達(dá)5 級，可鼓勵患者以健手抓住床邊護(hù)欄，健足插入患肢膝關(guān)節(jié)下自行翻身，每天2 ～3 次［36］。(4)日常生活活動訓(xùn)練。包括扣扣子、持筷子、勺子，坐起、站立等，除此之外，還可以進(jìn)行一些趣味性的訓(xùn)練以引起患者的興趣，如下棋、打撲克、撿黃豆等［37］。

2．4 語言功能訓(xùn)練 語言功能訓(xùn)練包括口語表達(dá)、閱讀、聽寫及使用替代工具(手勢語、畫圖、交流冊)的訓(xùn)練等［38］。根據(jù)患者的情況進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，由簡單的音節(jié)，如a，o，e 開始，進(jìn)行口唇肌肉運動和聲門的閉鎖訓(xùn)練，護(hù)理人員發(fā)音，患者復(fù)述，其次再到簡單的單詞、詞組、語句。當(dāng)患者能說出簡答的單詞、語句時，可進(jìn)一步采取中心內(nèi)容討論法，即找一主題，與患者進(jìn)行討論，鼓勵患者發(fā)言。除醫(yī)護(hù)人員幫助訓(xùn)練外，還可以舉辦病友會，讓患者互相交流，加強語言功能的訓(xùn)練［39］。

3 小 結(jié)

腦卒中患者的康復(fù)過程漫長而艱難，需要醫(yī)院和家庭康復(fù)訓(xùn)練良好的銜接起來。合理、及時、有效的家庭康復(fù)護(hù)理是防止病情惡化及早日康復(fù)的有效手段。患者親友通過對腦卒中患者進(jìn)行正確的家庭護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，可明顯提高其生活質(zhì)量，減輕其家庭負(fù)擔(dān)，為改善腦卒中患者生活條件和康復(fù)水平提供堅實的基礎(chǔ)。

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