李亞琴

李亞琴:女，本科，主管護(hù)師

越來越多的心臟衰竭病人植入了長期心室輔助裝置(Ventricular assist device，VAD)，據(jù)報道，美國在2006年6月～2011年6月，超過4533 名病人接受人工心臟和VAD 植入物［1］，其中6 個月、12 個月和1年的現(xiàn)存活率分別為86%，80%和69%。由于VAD 植入量越來越大，VAD 已經(jīng)從灌裝泵演變成模擬心臟舒張和收縮連續(xù)推動血液流動的機(jī)器，前者技術(shù)已經(jīng)被歸類為搏動式的VAD，后者被稱為軸流式的VAD。雖然軸流式VAD 功能優(yōu)異，但研究表明這些設(shè)備與消化道出血顯著相關(guān)［2］，植入軸流式VAD 的病人消化道出血發(fā)生率約為13% ～44%［3-7］。與消化道出血相關(guān)的軸流式VAD 型 號 包 括Jarvik 2000，HeartMate II，VentrAssist，Dura-Heart，CentriMag。隨著VAD 的發(fā)展和越來越多心臟衰竭的病人植入VAD，心外科護(hù)士面臨著需要協(xié)助管理消化道出血的病人。本文介紹了軸流式VAD 已知的可能引起消化道出血的原因和發(fā)病率，有關(guān)診斷和治療的信息，從而使心外科護(hù)士可以有效的配合醫(yī)療人員管理并發(fā)消化道出血的病人。現(xiàn)綜述如下。

1 病人特點(diǎn)

高齡是植入VAD 病人并發(fā)消化道出血的危險因素［6-7］，已發(fā)表的報告顯示年齡超過66 歲的病人消化道出血風(fēng)險較年齡小于44 歲的病人高出兩倍［7］，另外，缺血性心肌病和高血壓同樣為消化道出血的危險因素。因此心外科護(hù)士了解哪些病人易并發(fā)消化道出血是至關(guān)重要的。

2 病 因

軸流式VAD 病人為什么更易并發(fā)消化道出血，目前仍不清楚，但其可能類似主動脈瓣狹窄病人，都會造成脈壓差、負(fù)責(zé)血小板形成血栓的血管性血友病因子降低。

脈壓差降低會為并發(fā)消化道出血創(chuàng)造兩個條件，一是脈壓差較小會增加管腔內(nèi)的壓力，導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張從而造成動靜脈畸形［8-9］，二是腸道低灌注，低灌注會導(dǎo)致血管擴(kuò)張和血管發(fā)育不良［10］。

主動脈瓣狹窄與軸流式VAD 之間的第二個共性是缺乏血管性血友病因子。其機(jī)制可能為血液暴露在一個高剪切應(yīng)力的區(qū)域，剪切應(yīng)力消除血管性血友病因子而影響血小板粘附和血栓形成。多個研究［7-9，11-12］顯示，軸流式VAD 病人缺乏血管性血友病因子并出現(xiàn)過嚴(yán)重的消化道出血，需要輸血或更具創(chuàng)傷性的治療方法。此外，其他的研究也報告血管性血友病因子的水平恢復(fù)正常可減少HeartMate II VAD 植入后消化道出血的風(fēng)險［10-12］。

3 診 斷

當(dāng)病人表現(xiàn)出明顯的癥狀如便血、黑便、嘔血時證明有消化道出血，另外病人合并慢性缺鐵性貧血時須進(jìn)一步詳細(xì)的檢查以確定出血是否為消化道來源。消化道出血的病人在內(nèi)窺鏡檢查之前，病人應(yīng)已復(fù)蘇且病情必須穩(wěn)定。病人嘔血通常出血位置在上消化道，上部內(nèi)窺鏡檢查有助于在直視下確定出血來源。上消化道內(nèi)鏡檢查時需通過柔性管將光纖攝像機(jī)送入食管，通過胃并進(jìn)入十二指腸，這一過程可直視胃腸道黏膜，以識別潛在的出血來源。對于個別出血活躍，內(nèi)窺鏡無法識別出血部位的病人，可通過血管造影進(jìn)行評估來確定出血的位置和治療方案。病人排出鮮紅的血便或黑便可能為下消化道或較快的上消化道出血，如果懷疑下消化道出血，應(yīng)行下消化道結(jié)腸鏡直視檢查，其類似于胃鏡，但是從肛管插入至回腸末端。另一種內(nèi)窺鏡為推進(jìn)式腸鏡，也被稱為單或雙球囊腸鏡［13-14］，與消化道內(nèi)鏡類似除了其頂端有氣囊。這些專業(yè)腸鏡檢查的范圍較長，通過交替充氣和放氣的氣囊更深推入腸道。

X 線也可以檢測消化道出血，病人服下鋇劑后鋇劑通過食管、胃和小腸，再利用透視觀察，被用來識別狹窄、潰瘍或胃腸道出血的來源。另一個放射學(xué)檢查是放射性核素掃描，通過抽出病人少量的血液，用少量的放射性物質(zhì)標(biāo)記紅血細(xì)胞，然后再注入病人體內(nèi)，被標(biāo)記的紅血細(xì)胞通過一系列的透視圖像觀察，看在胃腸道的任何區(qū)域是否外滲。最后一個影像學(xué)檢查用于急性消化道出血的情況:血管造影術(shù)，將造影劑注射到病人的血管后透視下觀察，以確定出血部位，然后進(jìn)行栓塞治療［15］。

無線式膠囊內(nèi)鏡檢查是一種新的診斷檢查，可找出不明原因的失血與消化道出血的來源［16-19］。Min 等［17］研究報道，無線膠囊內(nèi)鏡對治療不明原因的消化道出血既實(shí)用又安全。腸道準(zhǔn)備充分后，病人吞服無線膠囊型攝像機(jī)，其收集的信息由一個隨身佩戴的視頻記錄器接收。膠囊型攝像機(jī)通過胃腸道移動的同時發(fā)射視頻及位置信息，出血或異常的區(qū)域?qū)⒈话l(fā)現(xiàn)并記錄下來。該膠囊的主要優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)，并可以檢查整個小腸，但其主要缺點(diǎn)為不能組織取樣或治療性干預(yù)。

4 治 療

如果內(nèi)窺鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)出血部位，則通過內(nèi)窺鏡手術(shù)進(jìn)行治療。內(nèi)鏡操作失敗或檢查未見異常時，可給予病人奧曲肽［4］，該藥物通過收縮動靜脈畸形起效，奧曲肽在VAD及動靜脈畸形慢性出血的病人療效顯著［4，20-21］。奧曲肽可以減少輸血機(jī)會以及住院治療時間，副作用包括頭痛、胃腸道反應(yīng)(痙攣腹痛，腹瀉，便秘，惡心，嘔吐)和心動過緩。

5 對病人進(jìn)行教育

在VAD 植入術(shù)前就應(yīng)開始對病人的教育，由于病人有知情同意權(quán)，醫(yī)療人員有責(zé)任讓病人了解包括非手術(shù)出血可能并發(fā)癥的發(fā)生率及其他一些潛在風(fēng)險。VAD 被植入后，應(yīng)對病人宣教與出血相關(guān)的癥狀和體征。如果病人懷疑有胃腸道出血，護(hù)士應(yīng)提供必要的胃腸道準(zhǔn)備和代繳抗凝劑。護(hù)士應(yīng)熟悉消化道出血后應(yīng)如何處理并解釋給病人。最后，護(hù)士需對病人講解與消化道出血相關(guān)的藥物，并回答任何相關(guān)問題。

6 結(jié) 論

植入心室輔助裝置已被證明在長期治療病人心臟衰竭方面是成功的，雖然這些設(shè)備可以拯救生命，但目前由于種種限制，仍無法對每個醫(yī)療地點(diǎn)、每個病人普及。消化道出血已經(jīng)是植入VAD 一種已知的并發(fā)癥，接受VAD 方案治療的病人往往有多種伴隨的危險因素，增加了治療的難度。因此只有醫(yī)護(hù)工作的每個成員更加了解這種并發(fā)癥，才能提高護(hù)理質(zhì)量和成果，才能與醫(yī)療人員之間的跨學(xué)科合作創(chuàng)造更好的效果。

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