章 瑩 付 偉

章瑩:女，碩士研究生在讀

Orem 的自護(hù)理論強(qiáng)調(diào)個(gè)人應(yīng)對(duì)與健康相關(guān)的自我照護(hù)負(fù)責(zé)，護(hù)理的任務(wù)旨在幫助患者提高自我照護(hù)能力以促進(jìn)健康，提高生命質(zhì)量，護(hù)理的最終目標(biāo)是恢復(fù)和增強(qiáng)個(gè)體以及社會(huì)的自護(hù)能力。將Orem 自護(hù)理論應(yīng)用于老年護(hù)理實(shí)踐，有利于幫助老年人調(diào)整生活方式行為向健康轉(zhuǎn)變以及在疾病狀態(tài)下的自我管理，對(duì)當(dāng)前我國(guó)老年護(hù)理學(xué)的發(fā)展和實(shí)踐具有重要指導(dǎo)意義。

1 Orem 護(hù)理理論

1．1 理論背景 自護(hù)理論的研究始于1958年，當(dāng)時(shí)Orem 在華盛頓州衛(wèi)生教育福利部教育司擔(dān)任護(hù)理咨詢顧問(wèn)，她對(duì)以下問(wèn)題進(jìn)行了深入研究［1］:第一，護(hù)理是什么;第二，護(hù)士應(yīng)該做些什么;第三，護(hù)士的工作成效是什么;第四，人們?yōu)槭裁葱枰o(hù)理;第五，在何種情況下需要接受他人的護(hù)理照顧。正是在尋求這些問(wèn)題答案的過(guò)程中逐步形成和發(fā)展了自護(hù)理論。1959年出版的《職業(yè)護(hù)理教育課程設(shè)置指南》被認(rèn)為是Orem 理論的雛形。作為美國(guó)天主教大學(xué)課程小組委員會(huì)一員，Orem 意識(shí)到將護(hù)理工作理論化的重要性。20世紀(jì)70年代初，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和疾病譜的變化及人們的社會(huì)價(jià)值、社會(huì)文化以及對(duì)健康態(tài)度的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)護(hù)理的需求不斷增長(zhǎng)。Orem 根據(jù)其豐富的個(gè)人護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合哲學(xué)、心理學(xué)、物理學(xué)、社會(huì)學(xué)、邏輯學(xué)，于1971年正式提出自護(hù)理論，《護(hù)理:實(shí)踐的概念》則被認(rèn)為是其理論的精髓和結(jié)晶。

1．2 理論來(lái)源 Orem 的理論有學(xué)者將其歸類為系統(tǒng)論、交互模式，有的將其劃為發(fā)展模式。Orem 定義的概念來(lái)自這些范式，自護(hù)理論由此演變而來(lái)。她對(duì)健康的定義、整體人的概念以及護(hù)理系統(tǒng)的應(yīng)用都來(lái)源于系統(tǒng)理論。另外，Orem 視有自護(hù)缺陷的人為社會(huì)依賴，將有自我照護(hù)能力并且能夠滿足一般的自護(hù)需要描述為一種更全面的發(fā)展。

自護(hù)理論符合Henderson 的需要理論，也符合Abdellah等的功能理論。Henderson 定義了14 種需要，Orem 的自護(hù)需要與Henderson 定義的需要是類似的，但其獨(dú)特之處在于強(qiáng)調(diào)自我照護(hù)的能力。此外，Orem 的自護(hù)理論還借鑒了馬斯洛的需要層次理論，艾里克森的心理社會(huì)發(fā)展理論，塞里的應(yīng)激理論，等等。

Orem 提供了一個(gè)基于其他理論、創(chuàng)立和發(fā)展護(hù)理新理論的一個(gè)很好的例子，激勵(lì)護(hù)士從其他學(xué)科理論中提取和衍生護(hù)理理論［2-3］。

1．3 理論的主要內(nèi)容 Orem 的理論由3 個(gè)部分組成［4］，即“自護(hù)理論”“自護(hù)缺陷理論”和“護(hù)理系統(tǒng)理論”。自護(hù)理論強(qiáng)調(diào)以自我照護(hù)為中心，最終目標(biāo)是使患者承擔(dān)起自我照護(hù)的責(zé)任，它說(shuō)明了什么是自護(hù)，每個(gè)人都有自護(hù)的需要，自護(hù)需要是以每個(gè)人的健康狀況以及生長(zhǎng)發(fā)育階段的不同而不同。自護(hù)缺陷理論是Orem 自護(hù)理論的核心，它闡明了個(gè)體不能或者不完全能進(jìn)行有效的自我照護(hù)時(shí)就需要護(hù)理照顧以及護(hù)理幫助。護(hù)理系統(tǒng)理論指出，護(hù)士可以依據(jù)患者的自護(hù)需要或自護(hù)能力的不同而采取3 種不同的護(hù)理系統(tǒng)，即全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和支持-教育系統(tǒng)［1］。

1．4 理論的主要特點(diǎn) Orem 理論有以下4 個(gè)主要特點(diǎn):第一，普遍性。自護(hù)理論是當(dāng)代應(yīng)用最廣泛的護(hù)理理論，被廣泛應(yīng)用于臨床和社區(qū)護(hù)理(在我國(guó)主要以健康教育的形式開(kāi)展)、護(hù)理教育、護(hù)理科研，開(kāi)發(fā)了眾多量表，其中ESCAI(Kearney and Fleisher′s exercise of self- care agency instrument)被惠特斯通和里德用來(lái)檢測(cè)老年人健康促進(jìn)及其阻礙因素，費(fèi)爾登也用其監(jiān)測(cè)輔助-教育的護(hù)理干預(yù)對(duì)提高老年中風(fēng)患者自護(hù)感知的效果［5］。第二，創(chuàng)新性及清晰性。自護(hù)理論不僅強(qiáng)調(diào)個(gè)體對(duì)健康的責(zé)任，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了護(hù)理工作的藝術(shù)性，提出了如何判斷并提供最佳的護(hù)理方案，這在當(dāng)時(shí)的背景下具有較強(qiáng)的創(chuàng)新性。理論的3 個(gè)部分及其核心概念、核心概念之間的關(guān)系和構(gòu)成，簡(jiǎn)單明了、清晰度高，所用概念和觀點(diǎn)多數(shù)是護(hù)理人員所熟悉的術(shù)語(yǔ)。第三，邏輯性。許多研究結(jié)果驗(yàn)證了自護(hù)理論有較強(qiáng)的邏輯性，如Tao 等人的“社會(huì)環(huán)境因素對(duì)接受家庭護(hù)理服務(wù)的患者再入院的影響”的相關(guān)性研究中，清晰地闡明了接受家庭護(hù)理服務(wù)患者的自護(hù)需要、社會(huì)環(huán)境因素、自護(hù)能力與再入院(自護(hù)缺陷)之間的因果關(guān)系［6］。

1．5 理論的局限性 Orem 自護(hù)理論的局限性主要表現(xiàn)在護(hù)理服務(wù)對(duì)象范圍方面，Orem 理論將護(hù)理對(duì)象局限于患者，包括急性病與慢性病，對(duì)健康人的應(yīng)用闡述不夠。自護(hù)理論需要患者與護(hù)士的互動(dòng)，對(duì)于那些拒絕獲得最大自我照護(hù)能力的患者，該理論的應(yīng)用受到一定限制。另外，Orem 自護(hù)模式應(yīng)用過(guò)程復(fù)雜，不僅要求護(hù)士具有一定的專業(yè)水平，還要具備人文、社會(huì)、心理學(xué)知識(shí)及護(hù)患溝通知識(shí)及技巧，敏銳的洞察力，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn);還需要護(hù)士具有高度責(zé)任感，既要滿足患者自護(hù)需求，又要充分把握好自己的責(zé)任，以免影響患者的康復(fù)，甚至發(fā)生不必要的醫(yī)療事故［7］。

2．Orem 自護(hù)理論在老年護(hù)理中的應(yīng)用

2．1 國(guó)內(nèi) 目前國(guó)內(nèi)已有較多護(hù)理人員開(kāi)始認(rèn)識(shí)到應(yīng)用Orem 自護(hù)理論對(duì)提高老年人生活質(zhì)量的意義。如張連輝［8］在一項(xiàng)運(yùn)用Orem 自護(hù)模式對(duì)群居老人進(jìn)行護(hù)理的研究中，根據(jù)老年人自護(hù)能力的不同，分別為其提供不同的護(hù)理系統(tǒng)，結(jié)果顯示，自護(hù)模式對(duì)提高群居老年人生活質(zhì)量有著較實(shí)際的應(yīng)用意義。陳汝文［9］對(duì)1 例2 型糖尿病老年患者應(yīng)用Orem 自護(hù)模式，連續(xù)訪視6 次，使其基本掌握糖尿病知識(shí)和胰島素的注射方法，有效控制了血糖。陳婕［10］的研究顯示，應(yīng)用自護(hù)理論進(jìn)行護(hù)理，能夠提高住院高齡慢性病患者的自護(hù)能力，改善其生活質(zhì)量。李小英等［11］以O(shè)rem 自理模式為指導(dǎo)，為腦卒中康復(fù)期患者制訂個(gè)性化的家庭康復(fù)訓(xùn)練方案，進(jìn)行為期3 個(gè)月的護(hù)理干預(yù)隨訪，結(jié)果顯示，老年人在力氣、情緒、日常活動(dòng)能力、行動(dòng)能力、手功能、社會(huì)參與6 個(gè)領(lǐng)域均有明顯提高。

2．2 國(guó)外 國(guó)際上關(guān)于自護(hù)理論應(yīng)用于老年護(hù)理方面的研究較多［12］。主要有以下6 個(gè)方面:

2．2．1 自護(hù)行為影響因素 Piyanee［13］對(duì)泰國(guó)在1990 ～2008年期間，以O(shè)rem 自護(hù)理論為指導(dǎo)，探討老年人自護(hù)行為的20項(xiàng)研究做了Meta 分析，發(fā)現(xiàn)影響老年人自護(hù)行為主要因素包括自我概念、社會(huì)支持、自護(hù)能力，次要因素包括家庭關(guān)系、健康信念、內(nèi)在控制、健康狀態(tài)以及外在控制。

2．2．2 藥物管理 在美國(guó)，Susan 等［14］以O(shè)rem 自護(hù)理論為指導(dǎo)，探討在醫(yī)療設(shè)施良好的社區(qū)，能夠獨(dú)立生活但服用多種藥物的老人對(duì)藥物自我管理情況，通過(guò)問(wèn)卷和訪談收集信息，歸納法分析資料，最后提煉出3 個(gè)主題:能否有效地管理藥物，規(guī)律的生活以及適當(dāng)?shù)睦匣?，使研究人員對(duì)這一群體的老年人藥物的自我管理情況有了深入的認(rèn)識(shí)。

2．2．3 健康教育 Pratsani［15］研究老年高血壓病患者的現(xiàn)有條件、鈉攝取量的有關(guān)知識(shí)、鈉鹽減少的自護(hù)能力、自護(hù)行為之間的關(guān)系以及驗(yàn)證這些變量是否與Orem 的自護(hù)理論相一致，結(jié)果顯示，這些變量都與尿鈉排泄量相關(guān)，上述變量之間的關(guān)系能夠用Orem 的自護(hù)理論清晰地作出解釋，其中鈉鹽攝取的有關(guān)知識(shí)以及鈉鹽減少的自護(hù)能力是最重要的變量，對(duì)疾病的控制意義最大。該研究再一次驗(yàn)證了Orem 自護(hù)理論在老年人健康教育中具有實(shí)踐意義，研究者建議作為初級(jí)衛(wèi)生保健的護(hù)理人員，早期識(shí)別老年高血壓病患者的潛在健康問(wèn)題，為其提供有效的保健知識(shí)，做好健康教育工作，鼓勵(lì)患者自我照護(hù)。

2．2．4 院內(nèi)養(yǎng)老問(wèn)題 在土耳其，Karagozoqlu［16］等基于自護(hù)理論探討該國(guó)居住在養(yǎng)老院的老年人厭倦感與自護(hù)能力以及這兩者之間關(guān)系，發(fā)現(xiàn)居住在養(yǎng)老院的老人自護(hù)能力下降，他們普遍心情低落，并且這種疲憊和無(wú)力感影響他們的自護(hù)能力。

2．2．5 預(yù)防性家庭訪視 在荷蘭，Ada［17］將Orem 自護(hù)理論作為研究的理論框架，調(diào)查本國(guó)護(hù)理人員對(duì)老年人預(yù)防性家庭訪視及健康教育現(xiàn)狀，包括參與老年人預(yù)防性家庭訪視的護(hù)理人員數(shù)、訪視的時(shí)間、訪視的預(yù)防疾病類型以及在訪視中的具體活動(dòng)等，結(jié)果顯示，盡管政府和醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)意識(shí)到預(yù)防性訪視對(duì)于老年人健康的重要性，但是由于工作量巨大，該國(guó)社區(qū)護(hù)理人員和護(hù)理輔助人員對(duì)這一活動(dòng)的投入較少，主要以健康教育為主。Ada 指出，在威爾士和丹麥等國(guó)家，早在1990年以前，預(yù)防性家庭訪視工作已積極地進(jìn)行，并且收效甚好;政府應(yīng)加大投入，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防性家庭訪視進(jìn)行更深入的研究。

2．2．6 如何降低再入院率 在匈牙利，Zrínyi 等［18］研究老年患者自護(hù)能力在住院期間是否有所提高，即評(píng)估護(hù)理工作是否可以提高老年患者的自護(hù)能力，提出提高患者自護(hù)能力是降低患者再入院率的有效途徑。與此同時(shí)研究人員還呼吁，開(kāi)發(fā)能夠方便有效評(píng)估患者自護(hù)缺陷、對(duì)患者進(jìn)行分類以及決策患者是否需要護(hù)理干預(yù)的測(cè)量工具。

3 Orem 護(hù)理理論對(duì)我國(guó)老年護(hù)理的啟示

3．1 應(yīng)對(duì)人口老齡化 中國(guó)自2000年步入老齡化國(guó)家的行列以來(lái)，老齡人口的發(fā)展趨勢(shì)、老齡人口的健康問(wèn)題以及相關(guān)的社會(huì)問(wèn)題等已逐漸受到重視。根據(jù)我國(guó)學(xué)者和聯(lián)合國(guó)人口司預(yù)測(cè)，2050年我國(guó)65 歲及以上老人將達(dá)到3．34 億［10］。面對(duì)如此龐大的老年人口，如何照護(hù)好老年人，緩解社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證老年人生活質(zhì)量，一直是政府和相關(guān)機(jī)構(gòu)關(guān)注的問(wèn)題。Orem 的自護(hù)理論認(rèn)為，人具有自我照護(hù)的能力、權(quán)利和義務(wù)，參與自護(hù)活動(dòng)，能夠幫助老年人保持功能完好，延緩衰老，享受獨(dú)立生活的樂(lè)趣。由此，運(yùn)用Orem 理論，提高老年人的自護(hù)能力，鼓勵(lì)其自護(hù)行為，參與自護(hù)活動(dòng)勢(shì)必成為解決持續(xù)增長(zhǎng)的老年人口帶來(lái)的一系列問(wèn)題的有效途徑。

3．2 探討老年公寓護(hù)理模式 伴隨著人口老齡化的進(jìn)展，獨(dú)生子女與贍養(yǎng)老人的問(wèn)題凸顯，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式已逐漸不適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)形勢(shì)，養(yǎng)老負(fù)擔(dān)慢慢地依賴于社會(huì)，由此養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)日趨壯大，其中老年公寓將成為養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要形式之一。彭艾莉［19］在探討老年公寓護(hù)理模式中提議，可以運(yùn)用Orem 的自護(hù)理論作為指導(dǎo)，將公寓老年人自理能力進(jìn)行分型，分別采用全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償、支持-教育的工作模式進(jìn)行護(hù)理，有利于提高老年人的自護(hù)能力，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量，同時(shí)也有利于老年公寓的有效管理和資源的有效利用。

3．3 應(yīng)對(duì)老年癡呆癥患者 自中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)以來(lái)，老年癡呆癥的發(fā)病率逐年增高，60 歲以上老年人的癡呆率平均為3．5%［20］，已成為對(duì)老年人健康狀況和軀體功能影響最大、最令家庭負(fù)擔(dān)沉重的慢性病。臺(tái)灣學(xué)者王賓英在描述癡呆癥日常生活照顧目標(biāo)中提到“期待在照顧過(guò)程中，維持與增進(jìn)長(zhǎng)者的自我照顧能力”［21］。癡呆癥治療中的“職能治療”，在臺(tái)灣廣泛應(yīng)用，并具有顯著療效。職能治療為健康照護(hù)與康復(fù)專業(yè)，注重個(gè)體的職能表現(xiàn)，幫助各時(shí)期癡呆癥患者維持或增進(jìn)日常生活功能，鼓勵(lì)其繼續(xù)主動(dòng)從事相應(yīng)的職能活動(dòng)，保持患者的滿足感，盡可能地幫助患者達(dá)到獨(dú)立［22］。這與自護(hù)理論認(rèn)為護(hù)理的目標(biāo)是幫助人們提高自我照護(hù)能力相一致。由此，筆者認(rèn)為，運(yùn)用自護(hù)理論對(duì)于癡呆癥患者，尤其是癡呆早期患者進(jìn)行干預(yù)，有助于延緩其疾病發(fā)展，提高其生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

1990年世界衛(wèi)生組織提出健康老年化戰(zhàn)略［23］，旨在幫助老年人能夠保持較好的身心健康，擁有較健全的智力、心理、軀體、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的功能狀態(tài)，將疾病和生活不能自理推遲到生命的最后階段［24］。Orem 的自護(hù)理論對(duì)老年護(hù)理具有積極的指導(dǎo)意義［1，25］。相對(duì)于國(guó)外大量的自護(hù)理論應(yīng)用于老年護(hù)理的研究相比，我國(guó)在這一方面的研究形式較單一。筆者建議護(hù)理研究者、護(hù)理管理人員、護(hù)理臨床工作者應(yīng)以O(shè)rem 的自護(hù)理論為指導(dǎo)，借鑒國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)，研究分析影響我國(guó)老年人自護(hù)能力的主要影響因素，積極探索提高老年人自護(hù)能力的方法和途徑，嘗試進(jìn)行老年人預(yù)防性家庭訪視活動(dòng)等，最大限度地激發(fā)老年人的獨(dú)立性，訓(xùn)練其獨(dú)立生活的信心和能力，提高其生活質(zhì)量，延長(zhǎng)老年人健康預(yù)期壽命。

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