劉輝 馬晶 馬玲玲

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室，新疆 烏魯木齊830001）

新疆是小兒泌尿系結(jié)石高發(fā)地區(qū)，由于小兒特殊的解剖特點和對創(chuàng)傷的低耐受性，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)在治療尿路結(jié)石時，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。彩超引導(dǎo)下的經(jīng)皮腎造口取石術(shù) （percutaneousnephrostolithotomy，PCNL）具有手術(shù)時間短、凈石率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為微創(chuàng)治療小兒上尿路結(jié)石的主要手段。我院2009年1月～2012年10月應(yīng)用PCNL術(shù)治療5歲以下輸尿管中上段結(jié)石89例，效果良好，現(xiàn)將手術(shù)護理配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例為2008年1月～2012年10月在我院行彩超引導(dǎo)下微創(chuàng)PCNL術(shù)的患兒89例。其中，男58例，女31例，年齡7個月～5歲，平均32.76個月；維吾爾族73例，哈薩克族9例，漢族7例；單發(fā)結(jié)石71例，雙側(cè)輸尿管中上段結(jié)石14例，輸尿管合并腎結(jié)石4例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采取全麻，先取截石位，輸尿管鏡下置患側(cè)輸尿管導(dǎo)管，膀胱內(nèi)留置氣囊導(dǎo)尿管。改俯臥位，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下確定目標腎盞進行穿刺，置斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎取石通道，利用氣壓彈道碎石、激光碎石或套石籃取石。術(shù)畢，留置患側(cè)輸尿管雙J管及腎造瘺管。

1.3 結(jié)果 本組患兒平均手術(shù)時間（36.4±7.5）min，無失腎、死亡病例，無大出血、感染休克病例，無鄰近臟器損傷病例。79例一期成功建立通道并處理結(jié)石，5例經(jīng)一期造瘺后二期清除結(jié)石，3例分期完成兩側(cè)手術(shù)，發(fā)生1例術(shù)后腎造瘺管脫落，1例恢復(fù)期雙J管移位。

2 手術(shù)護理配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 病人準備 手術(shù)前一日護士到病房了解患兒病情，進行術(shù)前訪視。主動向家長詢問患兒喜好、生活習(xí)慣；用淺顯易懂的語言向患兒做好解釋工作，使患兒了解手術(shù)的必要性；使用非語言方式與患兒溝通，消除患兒陌生感，減輕術(shù)前恐懼心理。告知家長術(shù)前需禁食8h、禁飲6h，防止患兒感冒。

2.1.2 物品準備 （1）儀器及器械：氣壓彈道碎石機或激光碎石機及碎石工具、攝像系統(tǒng)、冷光源、恒流灌注泵、彩色多普勒B超機、手術(shù)室專用恒溫柜；（2）一次性耗材：經(jīng)皮腎鏡套裝，輸尿管導(dǎo)管，氣囊導(dǎo)尿管，雙J管，F(xiàn)12～F14腎盂引流管，斑馬導(dǎo)絲，無菌保護套，3L漏斗集液袋。

2.1.3 環(huán)境準備 攝像系統(tǒng)、光源機置于術(shù)者正前方，氣壓彈道碎石機、灌注泵、彩超機同置于患兒術(shù)側(cè)，將氣壓彈道碎石機或激光碎石機腳踏包裹塑料膜放置在術(shù)者腳下。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士將患兒接入手術(shù)間，常規(guī)核查后建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師靜脈給藥及氣管插管。

2.2.2 擺放小兒截石位，膝下墊海綿墊并妥善固定，巡回護士為攝像頭套無菌保護套，連接光源光纖，在0.9%氯化鈉注射液內(nèi)插入輸液器，保持輸液器無菌并排氣備用。手術(shù)醫(yī)生在輸尿管鏡下于患側(cè)置F3～F4輸尿管導(dǎo)管，與輸液器緊密連接，持續(xù)滴入0.9%氯化鈉注射液形成人工腎積水，以利腎穿刺。留置F6～F10氣囊導(dǎo)尿管，與輸尿管導(dǎo)管固定牢固，連接抗返流尿袋。更換俯臥位，患兒頭偏向一側(cè)，頭下墊硅膠頭圈，胸部、腹部及小腿下方、足踝處墊軟枕，雙上肢呈投降姿勢置于身體兩側(cè)，妥善固定雙臂、雙膝。將抗返流尿袋懸掛于床旁，打開流出道，以便觀察術(shù)中尿量及顏色。消毒鋪巾后，術(shù)野粘貼3L漏斗集液袋（泌尿及腦科專用），便于收集沖洗液，集液袋尾端打結(jié)垂入接水桶內(nèi)，在打結(jié)上方刺若干小孔，有利于收集結(jié)石。

2.2.3 協(xié)助手術(shù)醫(yī)生連接攝像系統(tǒng)、冷光源、灌注泵及碎石設(shè)備，將3L鹽水袋掛于輸液架上，連通沖洗管路。為彩超探頭套無菌保護套，彩超定位下建立經(jīng)皮腎取石通道，放入輸尿管鏡及碎石裝置，護士遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)灌注泵流速80～150ml／s，調(diào)節(jié)氣壓彈道碎石機或激光碎石機適宜參數(shù)，擊碎結(jié)石，利用灌注液水流沖出及吸盡結(jié)石或套籃取石。

2.2.4 術(shù)中嚴密觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并采取相應(yīng)措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 手術(shù)結(jié)束檢查患兒受壓皮膚有無壓紅，粘貼腎造瘺管、雙J管、導(dǎo)尿管、靜脈輸液管等各種管路標示并妥善固定，保持管路通暢，防止因體位轉(zhuǎn)換或過床導(dǎo)致管路滑脫、扭曲、打折，仔細觀察引流液顏色、性質(zhì)和量并記錄。將患兒平移至手術(shù)推車上，與手術(shù)和麻醉醫(yī)生共同轉(zhuǎn)運至復(fù)蘇室，與當(dāng)班護士詳細交班。

2.3.2 正確處理術(shù)后器械。微創(chuàng)器械腔隙小、孔洞多，良好的清洗是保證腔鏡器械消毒滅菌的重要環(huán)節(jié)。我科設(shè)有專人管理的腔鏡器械清洗間和清洗設(shè)備，術(shù)后器械由專職人員清洗，清洗時，應(yīng)防止氣壓彈道探針的回彈帽丟失，超聲手柄和氣壓彈道手柄切勿進水，嚴禁使用超聲機清洗。器械干燥、包裝完畢后，能高壓滅菌的采用高壓滅菌，其余采用低溫等離子滅菌。

3 討論

3.1 完善的手術(shù)訪視、熟練的手術(shù)配合是保證手術(shù)順利的必要條件之一 我院是新疆最大的綜合性醫(yī)院，來自南北疆的少數(shù)民族患者居多，根據(jù)名族特點，我科特指定一名精通維漢兩種語言的護士進行專職手術(shù)訪視，指導(dǎo)患兒家屬正確禁食、禁飲，強調(diào)禁食水及預(yù)防感冒的重要性，避免因患兒因素導(dǎo)致手術(shù)取消。指導(dǎo)患兒家屬術(shù)后采取正確方式防止各引流管脫出，出現(xiàn)意外脫管時，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)人員。PCNL術(shù)使用的儀器多、物品多，我科采取泌尿?qū)？平M護士固定配合手術(shù)方式，護士要熟悉儀器設(shè)備操作性能，熟練掌握手術(shù)配合，術(shù)前準備充足，用物齊全，儀器安放到位并處于良好工作狀態(tài)，術(shù)中儀器出現(xiàn)一般故障能及時排除，確保手術(shù)順利完成。

3.2 術(shù)中擺放及轉(zhuǎn)換體位注意事項 （1）截石位：患兒兩大腿外展呈60°～90°夾角，雙小腿肌肉豐滿處擱于托腿板上，使其與之平行，腘窩下放軟墊，手術(shù)時操作者勿壓迫小腿，防止神經(jīng)受損；（2）俯臥位：患兒頭下墊凝膠頭圈，頭偏向一側(cè)，使耳廓放入圈口內(nèi)，避免受壓造成局部壞死。眼部長時間受壓可導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血失明，俯臥時需保護眼睛勿受壓。胸部墊一長方形軟墊，使之易于通氣，腹下墊一小方枕，使腹部抬高4～5cm，此體位可使腎臟低垂，利于腎穿刺定位。在患兒肘、膝及腳趾部放置軟墊，男性患兒在陰囊處放置海綿圈，防止壓迫。上肢保持小于90°角的投降姿勢，防止過度牽拉；（3）轉(zhuǎn)換體位時，所有工作人員要分工明確，動作協(xié)調(diào)一致。我院曾發(fā)生1例術(shù)后過床時腎造瘺管脫落，1例恢復(fù)期雙J管移位病例，均進行了再次手術(shù)，使管道復(fù)通。因此，轉(zhuǎn)換體位或搬動病人時，應(yīng)采取三方合作法，麻醉醫(yī)生注意保護患兒頸部和氣管導(dǎo)管，巡回護士負責(zé)輸液通道和尿路管道，手術(shù)醫(yī)生負責(zé)輸尿管導(dǎo)管與腎造瘺管，同時翻動病人，防止管路脫出。

3.3 運用綜合保溫措施預(yù)防術(shù)中低體溫 小兒的體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)機能弱，體溫易隨周圍環(huán)境溫度而波動。手術(shù)間溫度過低、大量沖洗液的使用、消毒液蒸發(fā)、麻藥吸收等多種因素，均可導(dǎo)致患兒低體溫。低溫雖然可以降低器官的氧需和氧耗，但同樣會產(chǎn)生寒戰(zhàn)、心律失常、凝血機制障礙、酸堿平衡紊亂以及麻醉蘇醒延遲等并發(fā)癥[1]。為此，我院采取綜合保溫措施有效預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生。（1）在患兒進入手術(shù)間前15～30min，將手術(shù)間的溫度調(diào)整至24～25℃。運送患兒途中注意保暖，天冷加蓋厚棉被，盡量使患兒保持正常體溫進入手術(shù)間；（2）術(shù)中維持室溫23～25℃，濕度50%～60%。使用小棉被覆蓋患兒非手術(shù)野，減少身體暴露部分，必要時使用變溫毯提高患兒體溫；（3）消毒時操作者嚴格掌握消毒液劑量和消毒范圍，防止因大量消毒液滯留揮發(fā)帶走身體熱量；（4）手術(shù)床鋪一次性防水單，術(shù)野無縫隙粘貼3L漏斗集液袋，粘貼范圍盡可能廣，保護手術(shù)敷料不被沿患兒體側(cè)滲漏的沖洗液浸濕，既可防止敷料潮濕使周圍環(huán)境溫度下降而致體溫降低，又能減少感染危險性；（5）合理控制灌注液劑量與溫度。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需要大量的生理鹽水灌洗，大量室溫灌洗液流經(jīng)集合系統(tǒng)和進入腎周時，會造成患者體溫丟失，患者容易出現(xiàn)低體溫[3]，手術(shù)前將3L鹽水放入38℃的恒溫柜內(nèi)預(yù)熱2h，保證術(shù)中所使用灌注液與體溫相一致，可有效預(yù)防術(shù)中低體溫。

3.4 術(shù)中保持液壓灌注泵持續(xù)液流和一定的壓力[2]術(shù)中灌注液的沖洗是保證手術(shù)野清晰的必要條件[3]，巡回護士應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)灌注液流速，最大流速不超過280ml／s，防止因灌注鹽水流量壓力過小而造成腎鏡術(shù)野不清晰，或流量過大使腎臟過度吸收，導(dǎo)致水中毒或低鈉血癥。維持灌注液水流持續(xù)，及時更換3L鹽水，防止空氣進入沖洗管道產(chǎn)生術(shù)野氣泡，影響清晰度。

3.5 嚴密觀察病情變化 （1）準確評估出血量：因小兒體重輕，實際體液儲備量少，同樣的失血量所受影響遠勝于成人。收縮壓是判斷嬰幼兒血容量最可靠的指標，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測患兒血壓、脈搏，觀察患兒面色、口唇、結(jié)膜、甲床，出現(xiàn)失血征，立即報告醫(yī)生進行處理。手術(shù)時灌注液的顏色直接反應(yīng)術(shù)野出血情況，當(dāng)外流灌注液顏色加深時，及時提醒術(shù)者，以防出血；（2）注意患兒呼吸：因小兒生理特點，俯臥時胸廓及腹部受壓，使膈肌抬高，肺舒張受限而影響呼吸，故術(shù)中應(yīng)密切觀察患兒心率、血壓、呼吸、氧飽和度，出現(xiàn)異常變化立即告知，遵醫(yī)囑積極采取措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；（3）監(jiān)測術(shù)中體溫，防止低體溫發(fā)生：我院在經(jīng)皮腎鏡術(shù)開展早期，通過密切觀察病情獲知患兒體溫變化，患兒出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮膚青紫或花斑、四肢冰涼，常提示體溫過低?，F(xiàn)今在觀察病情的基礎(chǔ)上增加核體溫監(jiān)測，使用電子體溫檢測儀測量患兒肛溫，出現(xiàn)異常，及時采取復(fù)溫措施，有效預(yù)防了術(shù)中患兒低體溫的發(fā)生。

總而言之，彩超引導(dǎo)下的微創(chuàng)PCNL術(shù)是治療小兒上尿路結(jié)石的首選方式，圍術(shù)期充分的術(shù)前準備、熟練的手術(shù)配合、嚴密的病情觀察、精準的護理措施、專業(yè)的儀器器械處理，是手術(shù)成功的關(guān)鍵和患兒康復(fù)的重要保障。

[1]許敏，方茜，陳幼瓊.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)中患者體溫變化及護理對策[J].護士進修雜志，2013，28（15）：1431-1433.

[2]吳玲萍，許蓮芳.B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)的手術(shù)配合[J].護士進修雜志，2013，28（13）：1215-1216.

[3]陳群燕，胡美華.手術(shù)全期護理在小兒微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石中的應(yīng)用[J].護士進修雜志，2013，28（14）：1344-1345.