張 俠，鮑翠玉，饒玉霞

(湖北科技學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北 咸寧 437100)

代謝綜合征 (metabolic syndrome，MS)是以糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常、高血壓、血脂異常和中心性肥胖為主要內(nèi)涵，以胰島素抵抗 (insulin resistance，IR)為共同病理生理基礎(chǔ)，以多種代謝性疾病同時出現(xiàn)為臨床特點的一組嚴(yán)重影響人類健康的臨床征候群[1]。代謝綜合征的這些特點在許多絕經(jīng)后婦女的身上出現(xiàn)，我國婦女人均壽命已超過70歲，50歲左右絕經(jīng)的婦女還有1/3的生命歷程，據(jù)統(tǒng)計，2030年我國50歲以上的婦女將高達(dá)2.8億，絕經(jīng)后出現(xiàn)的代謝綜合征已成為公眾問題。

1 更年期婦女的高胰島素血癥與胰島素抵抗

18例絕經(jīng)前婦女與10例絕經(jīng)后的健康非肥胖婦女相比，基礎(chǔ)血漿胰島素和血糖水平?jīng)]有組間差異，但根據(jù)伯格曼的靜脈葡萄糖耐量試驗(FSIGT)[2]，絕經(jīng)后婦女是顯著降低的[3]。Carnevale Schianca等在對絕經(jīng)前(平均年齡=31歲)、早期更年期(平均年齡=50歲)、絕經(jīng)后婦女(平均年齡=63歲)這三組女性進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，早期更年期或絕經(jīng)后婦女腰臀比(WHR)顯著增加，而同一個研究中接受相同測試的50歲左右的男性沒有出現(xiàn)這樣的變化[4]。曹遠(yuǎn)奎等的研究顯示絕經(jīng)后雄激素活性相對升高與胰島素抵抗風(fēng)險增加有關(guān)，這種相關(guān)性在絕經(jīng)后不同階段表現(xiàn)有所不同，主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后早期性激素結(jié)合球蛋白與胰島素抵抗風(fēng)險增加呈負(fù)相關(guān)，硫酸脫氫表雄酮與血糖升高風(fēng)險呈正相關(guān)；在絕經(jīng)后晚期，游離雄激素指數(shù)與血糖升高風(fēng)險呈正相關(guān)[5]。許多其他研究使用復(fù)雜的技術(shù)來評估胰島素敏感性，包括使用高胰島素正葡萄糖鉗夾技術(shù)[6]，證實了絕經(jīng)前無論是肥胖還是非肥胖的早期更年期女性高胰島素血癥和胰島素抵抗的患病率是增加的[7～11]。

2 絕經(jīng)后體重的增加與胰島素抵抗

許多研究表明，健康的絕經(jīng)后婦女即使是在早期更年期其體重、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，特別是腹內(nèi)脂肪是增加的[12，13]，而瘦體重的是顯著下降的。Sowers[14]隨訪543名圍絕經(jīng)期婦女6年，記錄6年絕對累積脂肪量增加(+3.4kg)和腰圍(+5.7cm)的變化，這些數(shù)據(jù)與卵泡刺激素濃度的增加呈正相關(guān)：自然老化和卵巢老化導(dǎo)致重大身體成分的變化。Carey等[7]研究發(fā)現(xiàn)中央的腹部脂肪和全身胰島素敏感性呈顯著負(fù)相關(guān)(r = -0.89，P﹤0.0001)，腹部脂肪較高的水平不僅與胰島素抵抗緊密相關(guān)，還與增加的循環(huán)甘油三酯、游離脂肪酸、脂質(zhì)氧化和肝葡萄糖輸出有關(guān)。其他的研究充分證實這些結(jié)果[15，16]，表明腹部肥胖是一個強(qiáng)有力的標(biāo)志并且是女性胰島素抵抗的主要決定因素。Karelis等對75例肥胖的絕經(jīng)后婦女(BMI=32.8±4.5)的研究表明，胰島素敏感性降低與代謝綜合征的指標(biāo)數(shù)量增加有關(guān)，此外，調(diào)整內(nèi)臟脂肪(通過CT掃描測量)和血漿甘油三酯后，發(fā)現(xiàn)組間胰島素敏感性的差異消失，表明甘油三酯和內(nèi)臟脂肪是胰島素抵抗和代謝綜合征的潛在介質(zhì)[8]。

3 糖尿病和心血管疾病的危險因素：中心性肥胖和絕經(jīng)后胰島素抵抗

高水平的胰島素血癥與年齡的增加、體重變化、腰臀比及體重指數(shù)呈正相關(guān)，同時胰島素水平和高層次的休閑活動和行走習(xí)慣之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，空腹胰島素血癥也與2型糖尿病的危險因素顯著相關(guān)[10]。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會的調(diào)查報告也指出，女性MS檢出率在50～59歲達(dá)高蜂，這與絕經(jīng)后女性發(fā)生心血管事件幾率升高的時間一致，提示內(nèi)分泌因素可能參與MS的發(fā)病機(jī)制[17]。WISE研究發(fā)現(xiàn)，在女性人群中，是MS而不是體重指數(shù)BMI預(yù)測了心血管疾病的危險性[18]。Piché等人的一項研究表明，絕經(jīng)后沒有使用激素替代療法的女性，其代謝綜合征的發(fā)生于腹腔內(nèi)肥胖及胰島素抵抗密切相關(guān)，高內(nèi)臟脂肪與胰島素抵抗的組合是絕經(jīng)后婦女最不利的代謝狀況[9]。

Manco等人的一項大型研究指出，絕經(jīng)后女性的低水平胰島素敏感性和高水平空腹胰島素血癥與年齡增加、脂肪含量及甘油三酯的水平是顯著相關(guān)的，而這幾項因素是心血管疾病的危險因素[11]。此外，Tanko and Christiansen[19]發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女中心性肥胖的增加不僅顯著增加了胰島素抵抗，同時也顯著的增加了主動脈瓣的鈣化，主動脈瓣鈣化是冠心病和心血管疾病的獨立危險因素[20]。

4 絕經(jīng)期婦女的脂肪細(xì)胞因子與胰島素抵抗

體內(nèi)的脂肪不僅是一種能源儲存，也是類固醇代謝和脂肪信號肽產(chǎn)生的內(nèi)分泌器官，脂肪信號肽參與能量的儲存和處置[21]。脂肪細(xì)胞因子(瘦素，脂聯(lián)素和抵抗素)是由脂肪細(xì)胞合成的，有廣泛的受體，包括腦、血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁蛋白。瘦素除了能減少食欲，還可能有促炎作用和促進(jìn)斑塊破裂，抵抗素增加胰島素抵抗和促炎，而脂聯(lián)素似乎改善胰島素敏感性和抗炎。Sowers分析肥胖與非肥胖、圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女發(fā)現(xiàn)，這些階段和基礎(chǔ)卵泡刺激素的變化均與脂肪細(xì)胞因子水平的變化關(guān)系顯著：肥胖婦女的瘦素水平比非肥胖婦女的瘦素水平要高，但從絕經(jīng)前到絕經(jīng)后瘦素是增加的，與此同時卵泡刺激素只有非肥胖婦女才是升高的；所有婦女的脂聯(lián)素隨著卵泡刺激素水平的變化從圍絕經(jīng)期到絕經(jīng)后期是增加的，而抵抗素在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期是顯著下降的[22]。此外，雖然Tanko 和Christiansen[19]發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后向心性肥胖婦女的循環(huán)脂聯(lián)素水平低，這可能有助于胰島素抵抗、弱炎癥反應(yīng)和動脈粥樣硬化，Hroussalas[23]并沒有發(fā)現(xiàn)不同脂肪分布的個體其瘦素和脂聯(lián)素有區(qū)別。

綜上所述，圍絕經(jīng)期尤其是絕經(jīng)后婦女身體各因素水平的變化與胰島素抵抗密切相關(guān)，而胰島素抵抗又是代謝綜合征的核心要素，因此我們需要更多的研究來闡述胰島素抵抗的發(fā)生發(fā)展及機(jī)理，為絕經(jīng)后女性代謝綜合征的發(fā)病和預(yù)防提供新的認(rèn)識。

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會代謝綜合征研究協(xié)助組．中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于代謝綜合征的建議[J]．中華糖尿病雜志，2004，12：156

[2] Bergman RN，Phillips LS，Cobelli C.Physiologic evaluation of factors controlling glucose tolerance in man.Measurement of insulin sensitivity and β-cell glucose sensitivity from the response to intravenous glucose[J].J Clin Invest，1981，68:1456

[3] Lindheim SR，Buchanan TA，Duffy DM，et al.Comparison of estimates of insulin sensitivity in pre-and post-menopausal women using the insulin tolerance test and the frequently sampled intra-venous glucose tolerance test[J].J Soc Gynecol Invest，1994，1:150

[4]Carnevale Schianca GP，Castello L，Rapetti R，et al. Insulin sensitivity: gender related differences in subjects with normal glucose tolerance[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis，2006，16:339

[5]曹遠(yuǎn)奎，張紹芬，鄒世恩，等.絕經(jīng)后不同階段內(nèi)源性雄激素與胰島素抵抗的相關(guān)性研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48(10):740

[6] De Fronzo RA，Tobin JD，Andres R.Glucose clamp technique：a method for quantifying insulin secretion and resistance[J].Am J Physiol，1979，237:E214

[7] Carey DG，Jenkins AB，Campbell LV，et al.Abdominal fat and insulin resistance in normal and over weight women[J].Diabetes，1996，45:633

[8] Karelis AD，Henry JF，St.Pierre DH，et al.Degradation in insulin sensitivity with increasing severity of the metabolic syndrome in obese postmenopausal women[J].Diabetes Obesity Metab，2006，8:336

[9] Pich¨| ME，Weisnagel SJ，Corneau L，et al.Contribution of abdominal visceral obesity and insulin resistance to the cardiovascular risk profile of postmenopausal women[J].Diabetes，2005，54:770

[10] Pradhan AD，Manson JE，Hendrix SL，et al.Cross-sectional correlates of fasting hyperinsulinemia in postmenopausal women of different ethnic origin[J].Diabet Med，2006，23:77

[11] Manco M，Nolfe G，Menotti C，et al.Menopause，insulin resistance，and risk factors for cardiovascular disease[J].Menopause，2006，13:809

[12] Tchernof A，Calles-Escandon J，Sites CK，et al.Menopause，central body fatness，and insulin resistance：effects of hormone replacement therapy[J].Coronary Artery Dis，1998，9:503

[13] Gambacciani M，Ciaponi M，Cappagli B，et al.Prospective evaluation of body weight and body fat distribution in early postmenopausal women with and without hormonal replacement therapy[J].Maturitas，2001，39:125

[14] Sowers MF，Zheng H，Tomey K，et al.Changes in body composition in women over 6 years at midlife：ovarian and chronological aging[J].J Clin Endocrinol Metab，2007，92:895

[15] Mattsson C，Olsson T.Estrogens and glucocorticoid hormones in adipose tissue metabolism[J].Curr Med Chem，2007，14:2918

[16] Sites CK，Calles-Escandon J，Brochu M，et al.Relation of regional fat distribution to insulin sensitivity in postmenopausal women[J].Fertil Steril，2000，73:61

[17]陳慶瑜，甘小玲，葉楓，等.女性代謝綜合征的臨床特征與防治[J].中華全科醫(yī)師雜志，2006，5(6)：366

[18]Kip KE，Marroquin OC，Kelley DE，et al．Clinical importance of obesity versus the metabolic syndrome in cardiovascular risk in women：a report from the Women’s Ischemia Syndrome Evaluation(WISE)study[J]．Circulation，2004，109(6)：706

[19] Tanko LB，Christiansen C.Adipose tissue，insulin resistance and low-grade inflammation：implications for atherogenesis and the cardiovascular harm of estrogen plus progestogen therapy[J] .Climacteric，2006，9:169

[20] Wilson PW，Kauppila LI，O’Donnell CJ，et al.Abdominal aortic calcium deposits are an important predictor of vascular morbidity and mortality[J].Circulation，2001，103:1529

[21] Kershaw EE，F(xiàn)lier JS.Adipose tissue as an endocrine organ[J].J Clin Endocrinol Metab，2004，89:2548

[22] Sowers MR，Wildman RP，Mancuso P，et al.Change in adipocytokines and ghrelin with menopause[J].Maturitas，2008，59:149

[23] Hroussalas G，Kassi E，Dalamaga M，et al.Leptin，soluble leptin receptor，adiponectin and resistin in relation to OGTT in overweight/obese postmenopausal women[J].Maturitas，2008，59:339