孫 明，董興中，昌春雷，張志光，陳 雷

(1.佳木斯大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002；2.黑龍江省中醫(yī)藥大學佳木斯學院，黑龍江 佳木斯 154007)

2009年Hohenberger[1]提出了結(jié)腸癌的規(guī)范化手術(shù)治療方法既全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision, CME)。手術(shù)要求從胚胎發(fā)育解剖學層面進行手術(shù)操作，盡可能切除更大的區(qū)域淋巴結(jié)，更符合“無瘤操作”和“整塊切除”的腫瘤手術(shù)根治原則。2010-03～2013-10我們兩醫(yī)院應(yīng)用CME治療右半結(jié)腸癌患者27例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

27例患者均為Dukes分期的B、C期患者；既往無腹部手術(shù)史；并不伴有其它系統(tǒng)性疾??；均采取擇期手術(shù)。其中男19例，女8例。年齡(51.2±8.4)歲。盲腸癌7例；升結(jié)腸癌18例；結(jié)腸肝曲癌2例。

1.2 手術(shù)方法

按傳統(tǒng)的右半結(jié)腸癌根治術(shù)切開入腹，探查后，采取CME的手術(shù)要點：①系膜血管根部結(jié)扎：沿腸系膜上靜脈向近心端分離，沿途辨認和根部切斷回結(jié)腸血管、胃結(jié)腸靜脈干、右結(jié)腸血管及中結(jié)腸血管右支，一并清除沿血管分布的淋巴結(jié)。②在結(jié)腸系膜后葉(Toldt筋膜)與腎臟前筋膜(Gerota筋膜)間的融合筋膜間隙內(nèi)，銳性分離臟層及壁層筋膜，保證臟層筋膜的完整性，并避免損傷Gerota筋膜下方的輸尿管和性腺血管。從下往頭側(cè)分離直達升結(jié)腸在側(cè)腹壁附著處的最上方。在十二指腸前筋膜和Toldt筋膜之間的解剖間隙中銳性分離，保護十二指腸及胰頭，自達橫結(jié)腸系膜根部并離段后進入網(wǎng)膜囊，并于結(jié)腸中血管根部離斷處貫通。③切斷末段回腸系膜，擬切除末段回腸15cm。牽拉回盲部，沿盲腸，升結(jié)腸外側(cè)在升結(jié)腸系膜和側(cè)腹壁的交界處切開側(cè)腹膜，與內(nèi)側(cè)解剖層面貫通。此操作在人體潛在解剖間隙(Toldt筋膜)中進行銳性分離，保證了升結(jié)腸系膜的完整性，此亦為CME手術(shù)的關(guān)鍵所在。余下手術(shù)步驟按傳統(tǒng)的右半結(jié)腸癌根治術(shù)進行。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

27例患者的平均手術(shù)時間為(138±28.5)min，平均出血量為(180±40)mL，平均淋巴結(jié)檢出數(shù)目為(15.5±28.5)枚。術(shù)后切口感染2例，切口脂肪液化2例。無輸尿管損傷。25例隨訪，時間3個月～3年，其中，22例無復發(fā)及轉(zhuǎn)移，可能和隨防時間的有關(guān)；另外有肝轉(zhuǎn)移2例，死亡1例,另1例行肝動脈栓塞；肺轉(zhuǎn)移1例行肺葉切除術(shù)。

3 討論

2009年Hohenberger[1]借鑒直腸癌的TME概念，提出了結(jié)腸癌的規(guī)范化手術(shù)治療方法既全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision, CME)。和傳統(tǒng)的右半結(jié)腸癌根治術(shù)相比，CME進一步規(guī)范化：(1)在胚胎解剖學的基礎(chǔ)上進行手術(shù)操作，保護結(jié)腸系膜的完整性。由于右半結(jié)腸的血管及伴行的淋巴結(jié)均包含在結(jié)腸系膜前后葉中，手術(shù)平面在Toldt筋膜間隙內(nèi)進行銳性分離，保證了Toldt筋膜的完整性，從而減少腫瘤脫落。結(jié)腸癌“信封樣”系膜的完整性切除有助于降低局部復發(fā)率、提高患者遠期生存率[2，3]。(2)系膜血管根部高位結(jié)扎及系膜的完整性切除可以最大限度的清除區(qū)域淋巴結(jié)，從而影響患者的預后，對術(shù)后的準確分期以及下一步的治療起重要作用。(3)手術(shù)操作在Toldt筋膜、胰十二指腸前間隙和網(wǎng)膜囊的間隙內(nèi)，無重要血管和組織，出血少，并避免損傷輸尿管、十二指腸及性腺血管等，因此，CME不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。

綜上所述，CME符合腫瘤根治術(shù)的“無瘤根治、整塊切除”的原則，在特定的解剖間隙內(nèi)手術(shù)，損傷小，減少了腫瘤細胞脫落，降低了局部復發(fā)的風險，完整切除腫瘤并最大化清掃區(qū)域淋巴結(jié)的同時，并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

[1]Hohenberger W, Weber K, Matzel K, et al.Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009,11(4):354-364

[2]李國新，趙麗瑛.結(jié)腸癌切除標準化手術(shù)—全結(jié)腸系膜切除術(shù)[J].中華胃腸外科雜志，2012,15(1)：14-16

[3]金留根，費柏健，王衛(wèi)理，等.右半結(jié)腸癌根治術(shù)中完整結(jié)腸系膜切除與傳統(tǒng)方法對比研究[J].臨床外科雜志，2012,20(7)：480-482

[4]高志冬，葉穎江，王杉，等.完整結(jié)腸系膜切除與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的對比研究[J].中華胃腸外科雜志，2012,15(1)：19-23