張明亮 汪曉芳

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科，北京 100091)

“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”對中醫(yī)治療原發(fā)性高血壓的指導(dǎo)意義

張明亮 汪曉芳

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科，北京 100091)

高血壓；肝(中醫(yī))

原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征。一般常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續(xù)性，多數(shù)癥狀可自行緩解，在緊張或勞累后加重，也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀[1]。在歷朝歷代的中醫(yī)藥類著作中并沒有原發(fā)性高血壓之名，不過根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，應(yīng)歸屬于眩暈、頭痛、厥等范疇。

縱觀歷代古籍文獻(xiàn)，最早對其論述的莫過于《素問·至真要大論》中的“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！帮L(fēng)”者，來去疾速，善動(dòng)不居，變幻無常，輕揚(yáng)開泄，多有動(dòng)搖，無孔不入之象也；“掉”者，筋脈拘急也；“眩”者，眩暈，眼花，或眼前發(fā)黑也?？傊湟庠诒磉_(dá)凡具有肢體動(dòng)搖、頭目眩暈的疾患，大多屬于肝的病變。由此可見，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性高血壓的病位在于肝，與肝的生理功能密切相關(guān)，所以治療原發(fā)性高血壓之法，便是治肝之法。肝，在《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中有“體陰而用陽”之說，分言之，體者，肝主藏血也；用者，肝主疏泄也。一體一用，交互影響著人的生理病理情況。我們茲就“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”對中醫(yī)治療原發(fā)性高血壓的指導(dǎo)意義分析如下。

1 肝主藏血

肝主藏血，精血同源，也叫做“乙癸同源”、“肝腎同源”，因此原發(fā)性高血壓多表現(xiàn)為肝藏血不足、肝腎不足。肝藏血，血具有濡養(yǎng)的作用，肝血不足，血不能上奉清竅，故隋·巢元方認(rèn)為“血?dú)馓澨?，風(fēng)邪入腦”而產(chǎn)生眩暈。腎藏精，精生髓，腦為髓海，正如《靈樞·海論》中記載：“腦為髓之?！韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒。”明·張介賓也提出以“虛”立論，提出“無虛不能作?！焙汀吧咸搫t?！眱蓚€(gè)觀點(diǎn)，并進(jìn)一步指出“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰不過十中一二耳”(《景岳全書》)?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》亦云：“乃身中陽氣之變動(dòng)，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起?！?/p>

不過，除外肝藏血不足、肝腎不足，臨床中也有肝陽、肝氣不足，不容忽視。清·王旭高在肝寒、肝虛等證治中，亦有溫肝、補(bǔ)肝、補(bǔ)肝氣、補(bǔ)肝陽之法?！秱摗け尕赎幉∶}證并治第十二》中亦有：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！眲⒅久鹘淌谠凇端貑枴ぶ琳嬉笳摗分小柏赎幹畡伲Q頭眩，憒憒欲吐，胃膈如寒”的啟發(fā)下，也認(rèn)為眩暈屬肝陽虛餒者，應(yīng)溫陽暖肝、降逆和胃，方選吳茱萸湯加焦三仙、陳皮等，且對于胃寒較甚者生姜用量須大至20～30g[2]。

2 肝主疏泄

肝主疏泄是指肝氣具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢等作用。因此，不論疏泄不及還是太過，都會(huì)引起氣機(jī)不利，從而產(chǎn)生氣滯、血瘀、水停等一系列病理變化。

2.1 氣滯 升降出入是氣運(yùn)行的基本形式，氣機(jī)失調(diào)，便可引起氣滯、氣逆、氣陷等。氣滯者，《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)?！睔饽嬲撸侮柹峡?，陽亢化風(fēng)，風(fēng)陽化火，故金·劉完素主張以“風(fēng)火”立論，其在《素問玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》中言：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)。風(fēng)木旺必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！贝送?，肝氣主升，肝氣不足，升而不得，便是氣陷，即李東垣所謂的中氣不足、張錫純所謂的宗氣不是也。肝升肺降，肝氣過旺，升之太過，肺氣不降，升降失調(diào)，氣血失和，都可引起眩暈、頭痛等癥。

2.2 血瘀 宋·楊仁齋在《仁齋直指方》中首倡：“瘀滯不行，皆能眩暈?！泵鳌ね魴C(jī)亦云：“瘀血停蓄，沖上逆，亦作眩暈?！鼻濉ぬ迫荽ㄔ凇堆C論·瘀血》中也有：“瘀血攻心，心痛，頭暈，神氣昏迷，不省人事。”不過對瘀血論述最多、最精辟的是清·王清任，他在《醫(yī)林改錯(cuò)》中花大量篇幅來論述對血瘀證的辨治，立論重視氣血，強(qiáng)調(diào)氣虛血瘀，詳審無形血瘀證，拓寬辨證思路，并結(jié)合臨床實(shí)踐創(chuàng)立了數(shù)個(gè)逐瘀之方，其中通竅活血湯便是治療血瘀眩暈的要方，至今在臨床治療中仍發(fā)揮重要的作用[3]。

2.3 水停 水液運(yùn)行不利，便可以產(chǎn)生水濕痰飲。早在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》就有“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”，“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。元·朱丹溪也主張“無痰不作?！奔啊爸翁禐橄取?，認(rèn)為眩暈“屬痰者居多，蓋無痰不能作眩也。雖有內(nèi)風(fēng)者，亦必有痰”。還有元·張從正在《儒門事親·頭風(fēng)?！分性唬骸胺驄D人頭風(fēng)眩運(yùn)，登車乘船，亦眩運(yùn)眼澀皆胸中有宿痰之使然也，可用瓜蒂散吐之。”現(xiàn)代名醫(yī)孔伯華先生也認(rèn)為眩暈多由恣食肥甘厚味，或郁怒過勞，飲食不節(jié)，致傷脾胃，中氣反虛，脾為濕困，聚濕成痰，蒙蔽清竅而發(fā)[4]。

3 交互影響

在實(shí)際臨床中，我們面對的患者往往復(fù)雜多變，不可能是單一的病因，只不過是有所偏重而已。宋·李東垣從虛痰論治眩暈，認(rèn)為脾胃氣虛，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，濁痰上犯清陽之位，而見眩暈。其在《蘭室秘藏·頭痛》中說“惡心嘔吐，不食，痰唾稠粘，眼黑頭旋，目不能開，如在風(fēng)云中”，即為脾胃氣虛、濁痰上逆之眩暈，在治療方藥上選用半夏白術(shù)天麻湯。路志正教授認(rèn)為，脾胃功能失調(diào)，水谷精微無以化納，升降之機(jī)紊亂，清陽之氣不能上升，致氣血生成不足而致眩暈，且致病因素中無論是“外感六淫”或“內(nèi)生五邪”，兼挾濕邪傷人的最多[5]。宋·孫允賢認(rèn)為，體虛，尤以肝腎虛損，加之內(nèi)、外、不內(nèi)外三因所傷，是眩暈發(fā)病的綜合病因。其在《醫(yī)方大成》中云：“雖經(jīng)云諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。肝風(fēng)上攻而致眩暈，然體虛之人，或外為風(fēng)寒暑濕之氣所干，內(nèi)為七情之氣所結(jié)，郁而生涎，皆能令人一時(shí)眩暈，上盛下虛，金瘡?fù)卖憷パ^多，及婦人崩傷，皆能眩暈?！碧锟〉萚6]認(rèn)為，原發(fā)性高血壓的發(fā)病基礎(chǔ)是肝腎失調(diào)，病機(jī)關(guān)鍵是痰瘀阻絡(luò)，治療的基本法則是調(diào)整肝腎、活血化痰。汪正明等[7]不圉于原發(fā)性高血壓的肝陽上亢型、氣血虧虛型、腎精不足型、痰濁中阻型等辨證分型，并在此基礎(chǔ)上又分為血虛精虧、虛陽浮越，上下分治；失血脾虛、腦竅失榮，健脾升清；濕濁中阻、清竅被蒙，芳化濕濁；肝陰不足、虛陽亢擾，滋陰疏肝。陳寶貴教授認(rèn)為，治肝、補(bǔ)虛與治痰是眩暈的治療大法，痰濕中阻者治宜健脾燥濕化痰，肝陽上亢者治宜平肝潛陽，濕阻中焦者治宜淡滲利濕，脾腎兩虛者治宜益腎健脾，風(fēng)寒客絡(luò)者治宜祛風(fēng)散寒通絡(luò)[8]。

4 小 結(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展，競爭越來越激烈，由此帶來的生活、工作壓力也越來越大，這就違背了肝“喜調(diào)達(dá)而惡抑郁”之性，且人類的生活方式和飲食起居也發(fā)生著翻天覆地的改變，如嗜食肥甘厚味、起居無常、肆意妄為、多坐少動(dòng)等，無不影響著氣血的運(yùn)行，這些又都或多或少地影響著肝主疏泄、主藏血的功能，所以原發(fā)性高血壓的發(fā)病率也逐年上升。中醫(yī)藥對原發(fā)性高血壓的療效是值得肯定的，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”對中醫(yī)治療原發(fā)性高血壓起到了重要的指導(dǎo)意義。不過就目前的形勢，仍存在著很多問題：①忽視辨證?！坝^其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，即辨證論治，是中醫(yī)學(xué)的兩大精髓之一，但是在臨證中往往容易忽視。②忽視虛證?！安焐疵}，先別陰陽”，臨證時(shí)先分虛實(shí)，要?jiǎng)?wù)也。③忽視痰瘀。雖然“無痰不作?！碧岬帽容^多，但是也不要忽視血瘀的重要性，痰瘀互結(jié)，纏綿難愈，臨床要注意祛痰化濁、活血化瘀藥物的使用。④注意鑒別。臨床中的有些病證雖然能見到眩暈、頭痛等表現(xiàn)，但不一定是原發(fā)性高血壓，要時(shí)時(shí)留心，注意鑒別。

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：251-255.

[2] 劉如秀，周小明，展慧慧，等.劉志明從肝腎論治眩暈八法[J].江蘇中醫(yī)藥，2009，41(2)：18-19.

[3] 趙波.加味通竅活血湯治療反復(fù)發(fā)作性眩暈62例[J].陜西中醫(yī)，2007，28(6)：674.

[4] 楊利俠，朱西杰.北京名醫(yī)孔伯華先生運(yùn)用桑寄生特色探析[J].四川中醫(yī)，2004，22(8)：1-2.

[5] 王秋風(fēng)，路潔，邊永君.路志正教授調(diào)理脾胃治療眩暈經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(12)：2142-2143．

[6] 田俊，鄔淵敏，談宏強(qiáng)，等.從肝腎失調(diào)、痰瘀阻絡(luò)辨治高血壓病[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010，19(17)：105.

[7] 汪正明，王業(yè)龍.不惑方書治眩暈[J].光明中醫(yī)，2009，24(8)：1567-1568.

[8] 陳慧媧.陳寶貴治療眩暈的經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī)，2010，32(10)：145-1446.

(本文編輯：石 康)

張明亮(1985—)，男，醫(yī)師，碩士。從事心血管科臨床工作。

R228；R544.11

A

1002-2619(2014)12-1876-02

2013-11-06)