張慶輝，李 珂，侯 森，梁艷華

(1.許昌市中心醫(yī)院 肝膽胰外科 河南許昌 461000;2.河南省人民醫(yī)院 肝膽外科 河南鄭州 450003)

隨著微創(chuàng)觀念的改變、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡脾臟切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)已逐漸成為外科主要的手術(shù)方式。收集河南省人民醫(yī)院自2012年4月至2014年3月行腹腔鏡脾切除術(shù)患者的臨床資料36例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共36例，男24例，女12例，年齡22～68歲，平均43.6歲，術(shù)前診斷為肝硬化門(mén)靜脈高壓并脾功能亢進(jìn)23例(均有上消化道出血病史，其中乙型肝炎后肝硬化并脾功能亢進(jìn)20例，丙型肝炎后肝硬化并脾功能亢進(jìn)3例)，遺傳性球形細(xì)胞增多癥1例，免疫性血小板減少性紫癜8例，自體免疫性溶血性貧血1例，脾囊腫2例，脾血管瘤1例。術(shù)前檢查腹部彩超及CT提示脾長(zhǎng)度10～25 cm，平均18.7 cm，其中肝硬化并脾功能亢進(jìn)癥患者術(shù)前肝功能分級(jí):Child A級(jí)18例，Child B級(jí)5例，術(shù)前均經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)有食管胃底靜脈曲張，血常規(guī)提示三系減少，確診為脾功能亢進(jìn);血液系統(tǒng)疾病均經(jīng)骨髓穿刺確診，術(shù)前血小板計(jì)數(shù)(16～60)×109/L，其中5例術(shù)前輸血小板10～30 U。

1.2 LS納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 LS納入標(biāo)準(zhǔn)為:①脾臟本身疾病，包括脾囊腫、脾血管瘤、脾膿腫、脾梗死、脾腫瘤等;②原發(fā)性脾功能亢進(jìn);③繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)。

1.2.2 LS排除標(biāo)準(zhǔn)為:①有上腹手術(shù)史估計(jì)有粘連者;②大量腹水;③合并妊娠;④特大巨脾，長(zhǎng)度超過(guò)30 cm或重量大于2 kg;⑤凝血功能?chē)?yán)重障礙者;⑥嚴(yán)重心肺功能等不全估計(jì)不能耐受全麻者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備與開(kāi)腹手術(shù)相同，均術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，留置胃管及尿管。

1.4 手術(shù)設(shè)備及器械 腹腔鏡主機(jī)系統(tǒng)及其輔助系統(tǒng)、超聲刀、Ligasure、Endo-GIA及金屬鈦夾。

1.5 手術(shù)方法 麻醉均采用氣管插管或喉罩全身麻醉。體位采用頭高右側(cè)傾斜位，頭高20°～30°，左側(cè)抬高30°～40°，具體根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整角度。麻醉滿意后，選用合適體位，均選用5孔法穿刺放置 Trocar:①臍上緣孔:10 mm，置觀察鏡;②左腋中線脾下緣孔:12 mm，置操作鉗、超聲刀、Ligasure及Endo-GIA通道;③左鎖骨中線脾下緣孔:10 mm，為主操作孔，置操作鉗、超聲刀和Ligasure通道;④劍突下孔:5 mm，置操作鉗、超聲刀和Ligasure通道;⑤劍突和臍連線中下1/3孔:5 mm，置操作鉗、超聲刀和Ligasure通道。

1.5.1 切脾方法:用Ligasure或超聲刀從胃網(wǎng)膜左右動(dòng)脈交界處無(wú)血管區(qū)沿胃大彎向上離斷胃結(jié)腸韌帶左半側(cè)和脾胃韌帶中下段，打開(kāi)小網(wǎng)膜囊(如行斷流術(shù)此時(shí)需以12號(hào)導(dǎo)尿管懸吊胃)。繼續(xù)游離脾胃韌帶，打開(kāi)胃胰皺襞后，在胰體尾上緣脾動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處用超聲刀分離出脾動(dòng)脈主干，先用小直角彎鉗掛線結(jié)扎脾動(dòng)脈，再用Hem-o-lok夾阻斷，脾臟失去動(dòng)脈供血后體積縮小，且可減少術(shù)中出血的控制。依次處理脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾蒂、脾膈韌帶及殘留的脾胃韌帶，完全游離脾臟后切除脾臟。

脾蒂的處理有兩種方法:①“一級(jí)脾蒂離斷法”:充分游離脾周韌帶，顯露脾蒂后沿脾蒂后間隙(也被稱作是脾蒂的“天然隧道”)用Endo-GIA將脾蒂離斷，如果脾蒂較寬可分次離斷。②“二級(jí)脾蒂離斷法”:緊靠脾臟由淺入深、自下而上用超聲刀分離出脾蒂二級(jí)血管分支，用Hem-o-lok夾夾閉血管，遠(yuǎn)端可用金屬鈦夾，較細(xì)小的血管分支也可直接用Ligasure切斷。術(shù)中注意有無(wú)副脾，如有副脾一并切除。

取脾方法:一般經(jīng)臍上緣切口取出，將切口擴(kuò)大至約2～3 cm，用引流袋自制成標(biāo)本袋，將脾臟放入標(biāo)本袋后先用剪刀剪成2～3部分小塊，再用卵圓鉗將脾臟夾碎后取出。

1.5.2 斷流術(shù):門(mén)靜脈高壓并脾功能亢進(jìn)的患者有斷流術(shù)指征者給予賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。將胃向上牽開(kāi)，以超聲刀(血管較粗時(shí)可用Ligasure)分離胃胰皺襞及胃后靜脈，進(jìn)一步分離胃底及賁門(mén)左緣，從幽門(mén)切跡沿胃小彎向上逐步分離胃小彎側(cè)胃右動(dòng)脈及韌帶，以Ligasure(也可用腔鏡下切割閉合器)逐步分離離斷胃冠狀紉帶血管主干，繼續(xù)向上游離至食管右緣，依次順食管右緣、左緣及前后壁向上游離食道約6～8 cm處于游離狀態(tài)，游離切斷曲張之食道血管(食管支、高位食管支及異位食管支等)。術(shù)后于脾窩留置橡膠引流管一根自左側(cè)腋前線 Trocar孔引出。此時(shí)已經(jīng)完成賁門(mén)周?chē)茈x斷。

2 結(jié)果

本組36例腹腔鏡手術(shù)均成功，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱大于38.5℃ 3例，均給予吲哚美辛栓劑對(duì)癥治療，2～3周后體溫降至正常，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，無(wú)門(mén)靜脈血栓形成、胰瘺、切口感染及腹腔感染等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間170～310 min，平均(230.0±136.0)min，術(shù)中失血 50～800 ml，平均(140.0±179.0)ml，血液系統(tǒng)疾病脾切除術(shù)后第l天即可拔除胃管，進(jìn)食流質(zhì)。術(shù)后拔除引流管的平均天數(shù)為(2.0±2.5)d，術(shù)后平均住院(7.0±5.6)d;門(mén)靜脈高壓脾切除加斷流術(shù)后拔除引流管的平均天數(shù)為(3.0±3.4)d，術(shù)后平均住院(9.0±7.2)d;1例用二級(jí)脾蒂離斷法時(shí)血管撕破致術(shù)中出血較多，約800 ml，立即改用一級(jí)脾蒂離斷法，應(yīng)用Endo-GIA鉗夾脾蒂快速離斷脾蒂;1例用 Ligasure游離脾胃韌帶時(shí)胃短血管出血，約700 ml，經(jīng)及時(shí)用Hem-o-lok血管夾止血后效果好，2例術(shù)中出血較多者(＞500 ml)均給予紅細(xì)胞懸液2單位及新鮮冰凍血漿400 ml。遺傳性球形細(xì)胞增多癥1例術(shù)后紅細(xì)胞及血紅蛋白升高，免疫性血小板減少性紫癜8例術(shù)后血小板均升高明顯，肝硬化并脾功能亢進(jìn)患者行LS后，臨床癥狀均有改善，血小板明顯升高，均＞50×109/L。所有病例術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)與術(shù)前診斷相符合。

3 討論

3.1 LS的現(xiàn)狀 自1991年Delalter等［1］報(bào)道首例LS后，該術(shù)式逐漸被眾多醫(yī)師應(yīng)用和推廣，并且逐漸成熟，該術(shù)式最初主要用于血液系統(tǒng)疾病的手術(shù)治療，現(xiàn)已經(jīng)被應(yīng)用到門(mén)靜脈高壓斷流術(shù)中。但因?yàn)樵摷夹g(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，且成本較高，主要在三級(jí)綜合醫(yī)院開(kāi)展。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 LS術(shù)前準(zhǔn)備與開(kāi)腹脾切除術(shù)基本相同，常規(guī)行腹部彩超及腹部CT檢查，了解脾臟大小，因脾大小與手術(shù)成功及難易度密切相關(guān);腹部CT有助于明確脾臟與周?chē)K器的關(guān)系并有利于發(fā)現(xiàn)副脾的存在和判斷良惡性病變;長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的血液系統(tǒng)疾病患者，術(shù)前1 d及手術(shù)日繼續(xù)給予激素治療，且術(shù)后繼續(xù)給予維持量應(yīng)用，防止發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，同時(shí)可以增加血管的應(yīng)激性，減少術(shù)中岀血量。門(mén)靜脈高壓引起繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)的患者，需給予保肝利尿等對(duì)癥治療，改善肝功能，使肝功能分級(jí)達(dá)到ChildB級(jí)以上，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)及技巧

3.3.1 脾動(dòng)脈及脾周韌帶的處理:術(shù)中術(shù)后出血是LS最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因［2］。為了減少術(shù)中及術(shù)后出血，術(shù)中應(yīng)用超聲刀、Ligasure及Endo-GIA等先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備也是減少出血的主要方法。嫻熟的腔鏡技術(shù)更是手術(shù)的關(guān)鍵所在。脾動(dòng)脈結(jié)扎也是減少術(shù)中出血的重要措施。本組病例均先行脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，為的是減少術(shù)中出血，結(jié)果顯示術(shù)中出血量相對(duì)較少，且無(wú)1例因術(shù)中大出血不易控制而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。如術(shù)中出血較多，不易控制，可中轉(zhuǎn)手助腔鏡下行LS，手助腹腔鏡脾切除術(shù)是一種新型LS術(shù)式，能降低LS的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，常常能完成常規(guī)LS較難完成的巨脾手術(shù)［3］。本研究表明開(kāi)展LS早期手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，隨著技術(shù)的嫻熟，手術(shù)時(shí)間大大減少，本組有2例術(shù)中大出血，均為開(kāi)展LS早期技術(shù)不熟練發(fā)生，LS后期未見(jiàn)術(shù)中大出血發(fā)生。

3.3.2 脾蒂的處理:脾蒂處理是LS手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，本組36例患者采用一級(jí)脾蒂離斷法25例，采用二級(jí)脾蒂離斷法11例，一級(jí)脾蒂離斷法應(yīng)用Endo-GIA可縮短手術(shù)時(shí)間，但有出血的風(fēng)險(xiǎn)，如脾蒂斷端有出血，可再用Hem-o-lok或鈦夾夾閉止血。因離斷時(shí)距離胰尾較近，可能損傷胰尾，有增加術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)，本組患者無(wú)1例胰瘺發(fā)生，減少胰瘺發(fā)生的技巧是斷脾蒂時(shí)盡量靠近脾蒂側(cè)。二級(jí)脾蒂離斷法，關(guān)鍵是清晰解剖脾蒂二級(jí)血管分支，將血管分別離斷，可用小直角過(guò)線提起血管，再應(yīng)用Hem-o-lok血管夾雙重夾閉，再用超聲刀離斷。有研究表明采用二級(jí)脾蒂離斷法能夠有效的降低醫(yī)療費(fèi)用，是能夠在基層醫(yī)院開(kāi)展推廣LS的手術(shù)方法［4-5］。

3.3.3 脾臟取出方法:本組病例采用的自制標(biāo)本袋取脾方法大大節(jié)約了手術(shù)費(fèi)用，但需注意避免標(biāo)本袋破裂后脾臟種植腹腔，特別是血液疾病脾切除時(shí)可引起癥狀復(fù)發(fā)。

3.4 存在爭(zhēng)議的相關(guān)問(wèn)題

3.4.1 巨脾可否行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù):LS開(kāi)展初期巨脾曾被列為手術(shù)禁忌證，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，巨脾逐漸成為手術(shù)適應(yīng)證，近年來(lái)有關(guān)巨脾行LS的報(bào)道越來(lái)越多，并取得了較好的效果［6-7］，本組患者有3例脾臟長(zhǎng)徑超過(guò)20 cm，均獲手術(shù)成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。故巨脾可在技術(shù)條件具備下行LS手術(shù)治療也是安全有效的。

3.4.2 其他疾病能否同時(shí)治療:有報(bào)道行LS同時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)及闌尾切除術(shù)的病例［8-9］。作者認(rèn)為，LS系一類(lèi)無(wú)菌切口手術(shù)，不宜與膽囊及闌尾手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，以便減少感染的機(jī)會(huì)。

綜上所述，掌握LS的手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)要點(diǎn)，開(kāi)展LS是微創(chuàng)、安全、可行、有效的，LS會(huì)在臨床上被逐步的推廣和普及，并有可能成為脾切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

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