霍永峰，于吉文，劉建，何維棟，張建，顧光學，盛路新

(連云港市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇連云港 222002)

原位反植皮持續(xù)負壓封閉引流聯(lián)合外固定支架分期治療大面積皮膚撕脫傷合并股骨開放性骨折14例

霍永峰，于吉文，劉建，何維棟，張建，顧光學，盛路新

(連云港市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇連云港 222002)

目的探討反植皮負壓封閉引流聯(lián)合外固定支架分期治療大面積皮膚撕脫傷合并股骨開放骨折的臨床療效。方法對2008年1月至2012年3月收治的14例單側(cè)大面積皮膚撕脫傷合并股骨開放骨折患者采用分期治療，急診Ⅰ期將失活皮膚反取全厚皮片后篩孔狀回植修復創(chuàng)面，外固定支架固定股骨骨折，創(chuàng)面VSD敷料覆蓋封閉。創(chuàng)面愈合后Ⅱ期更換固定行決定性治療。結(jié)果14例患者治療過程中均未出現(xiàn)醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、深靜脈血栓、脂肪栓塞等嚴重并發(fā)癥。1例患者于Ⅰ～Ⅱ期手術(shù)間隔時出現(xiàn)感染，Ⅱ期清創(chuàng)行Ilizarov支架固定至骨折愈合，12例獲得較長隨訪(8～36個月，平均22個月)，所有12例二次手術(shù)后均未出現(xiàn)繼發(fā)感染及骨髓炎。12例患者骨折愈合時間平均25周(16～40周)。根據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS評分，優(yōu)8例，良3例，可1例，優(yōu)良率為91.7%。結(jié)論反植皮負壓封閉引流聯(lián)合外固定支架分期治療大面積皮膚撕脫傷合并股骨開放骨折，有效控制了創(chuàng)傷的嚴重并發(fā)癥，降低感染率，為患者的早期康復提供了有利條件，療效滿意。

負壓封閉引流；分期治療；皮膚撕脫傷；股骨開放骨折；反植皮

大面積皮膚撕脫傷合并股骨開放骨折臨床中較少見，大部分見于碾壓傷及機械絞傷，以交通事故和工程事故為主。具有致傷能量大、失血多、污染重、損傷大、范圍廣、并發(fā)癥多、致殘率高的特點，治療難度大，若處理不當易造成嚴重的肢體功能障礙甚至截肢。我院自2008年1月至2012年3月對14例股骨開放骨折合并大面積皮膚撕脫傷患者急診采用原位反植皮持續(xù)負壓封閉引流聯(lián)合外固定支架進行治療，取得了較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組14例，年齡21～48歲，平均34.3歲。男性11例，女性3例，傷肢均為單側(cè)，左側(cè)股骨9例，右側(cè)5例，均為碾壓傷致股骨開放骨折，合并大腿皮膚撕脫傷，Gustilo-Anderson分類ⅢA型8例，ⅢB型6例。術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)血管損傷。骨折5例位于股骨遠端(未累及關(guān)節(jié))，9例位于股骨中段。撕脫皮膚面積按掌分法計算，4例約占全身皮膚面積6%，5例約為7%，其余5例為大腿幾乎全部皮膚開放脫套損傷，占全身皮膚的8%～10%。14例中合并蛛網(wǎng)膜下腔少量出血1例，合并其他部位骨折2例，均無合并腹腔臟器損傷。

1.2 治療方法所有14例患者均在傷后1.5～5 h之內(nèi)進行手術(shù)，手術(shù)時間平均約2.5 h。急診室復蘇并完成必要的臨床檢驗和放射學檢查等術(shù)前準備，予以廣譜抗菌素經(jīng)靜脈滴注。準備完成后及早進入手術(shù)室全身麻醉。手術(shù)分兩組醫(yī)師進行，一組進行肢體徹底清創(chuàng)，判斷皮膚血運，將失活的撕脫或脫套皮膚取下，清除傷口異物及壞死失活組織，保護血管神經(jīng)，對骨折端進行復位并使用外固定支架固定，若植皮區(qū)靠近膝關(guān)節(jié)還需跨膝關(guān)節(jié)固定。最后進行創(chuàng)面止血，生理鹽水沖洗備植皮。另一組醫(yī)師在清創(chuàng)同時處理切除的皮膚，切除挫傷過于嚴重的皮膚，余下皮膚按鼓式取皮機寬度剪成長條狀，使用鼓式取皮機對脫套皮膚進行反取皮，取下的全厚皮片根據(jù)植皮創(chuàng)面需要制作篩孔。沖洗干凈后備拉網(wǎng)植皮。兩組醫(yī)師操作完成后將皮片拉網(wǎng)覆蓋創(chuàng)面，并固定皮片。采用VSD技術(shù)封閉創(chuàng)面，所有皮片表面均放置VSD敷料覆蓋，固定VSD敷料，使用生物半透膜封閉整個創(chuàng)面。VSD引流管相互合并連接后，接通負壓吸引源，檢查并完善創(chuàng)面密閉性后，急診手術(shù)完畢。術(shù)后根據(jù)傷口實際情況使用抗感染藥物及預防血栓藥物，根據(jù)血生化結(jié)果進行輸血及補充蛋白治療，防治負氮平衡?；贾Ц撸颊咧鲃有小磅妆谩惫δ苡柧?。醫(yī)護人員嚴密觀察負壓引流狀態(tài)，檢查VSD敷料密閉性，保持負壓維持在300～375 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。VSD材料于術(shù)后持續(xù)處于負壓吸引狀態(tài)，無明顯引流后將負壓維持在150～225 mmHg，術(shù)后7～8 d拆除敷料，觀察創(chuàng)面情況。常規(guī)換藥至創(chuàng)面完全愈合。檢查CPR及ESR接近正常后，再次手術(shù)根據(jù)骨折受傷部位及類型選擇髓內(nèi)針或LCP鋼板固定骨折，同時術(shù)中于麻醉狀態(tài)下對患側(cè)膝關(guān)節(jié)行一過性手法松解。手術(shù)盡量采用微創(chuàng)技術(shù)，保護骨折端血運。對于Ⅱ期手術(shù)時間較晚(＞3周)及有明顯骨缺損的患者行小切口，骨折端有限切開取自體髂骨松質(zhì)骨粒打壓植骨治療。

1.3 術(shù)后處理術(shù)中及術(shù)后預防性應用抗生素3～5 d，術(shù)后常規(guī)傷口護理，盡早練習患肢關(guān)節(jié)活動。6～8周后根據(jù)復查情況扶拐下地開始逐漸負重。

2 結(jié)果

本組14例患者，初期手術(shù)后拆除VSD敷料后檢查植皮效果，存活率＞97%，經(jīng)過簡單換藥后創(chuàng)面均完全愈合。1例患者于Ⅰ～Ⅱ期手術(shù)間隔時出現(xiàn)感染，Ⅱ期清創(chuàng)行Ilizarov支架固定至骨折愈合。余13例患者待術(shù)后創(chuàng)面情況良好后更換內(nèi)固定治療，更換內(nèi)固定時間為12～34 d，平均15.8 d。1例患者住院過程中出現(xiàn)輕度褥瘡，經(jīng)創(chuàng)面護理治愈。所有14例患者治療過程中均未出現(xiàn)醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、深靜脈血栓、脂肪栓塞等嚴重并發(fā)癥。Ⅱ期手術(shù)后所有14例中12例獲得較長隨訪(8～36個月，平均22個月)，均未出現(xiàn)繼發(fā)感染及骨髓炎發(fā)生。骨折最終均愈合良好，愈合時間平均25周(16～40周)。根據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS評分，優(yōu)8例，良3例，可1例，優(yōu)良率為91.7%。

3 討論

3.1 大面積皮膚撕脫傷治療的特點大面積皮膚撕脫傷常合并有肌肉、神經(jīng)、血管、骨關(guān)節(jié)等深部組織損傷，且創(chuàng)面通常污染嚴重，損傷范圍廣，傷后滲出多，致殘率高，是現(xiàn)代創(chuàng)傷外科常遇到的復雜損傷。皮膚撕脫傷因受傷機制的原因，大部分血管與筋膜平面完全剝離，無血管蒂相連，血運喪失，不能單純將撕脫皮瓣部位直接縫合[1]。一般的治療原則是保留有血運的皮瓣，將血運差的部分修剪成全厚或者中厚皮片回植。因清創(chuàng)還需剪除挫傷過于嚴重的皮膚，皮膚還將有部分缺損，因此創(chuàng)面需行篩孔狀反植皮治療。同時由于大面積皮膚撕脫傷常累及肢體凸出或凹陷部位，篩孔狀植皮有利于減緩皮片張力并使皮片與皮床緊密接觸，增加創(chuàng)面Ⅰ期愈合機會。

3.2 應用負壓封閉引流技術(shù)的優(yōu)點應用VSD裝置可使與其接觸的創(chuàng)面處于全封閉負壓引流狀態(tài)，能有效預防感染，減輕組織水腫，促進壞死組織、細菌或組織間液及血液清除，而且局部負壓能降低組織充盈度及血管后負荷，降低組織間壓，改善毛細血管循環(huán)及血流速度，提高局部循環(huán)和氧氣水平加速創(chuàng)面肉芽組織生長，提高了植皮存活率，縮短了創(chuàng)面愈合時間[2]，促進了創(chuàng)面的Ⅰ期愈合，為Ⅱ期盡早的更換內(nèi)固定創(chuàng)造了有利條件。且VSD壓力分布均勻，適合用于皮片的固定，應用于篩孔狀植皮的創(chuàng)面，可保證創(chuàng)面潔凈，避免局部滲液積聚，促進皮片粘附，加強了反植皮的療效[3]。

3.3 手術(shù)中的經(jīng)驗體會手術(shù)清創(chuàng)力求徹底，且術(shù)中需要術(shù)者憑借豐富的經(jīng)驗判斷血運，確保存留于創(chuàng)面的骨組織與軟組織一定具有良好的血運，爭取創(chuàng)面最大程度Ⅰ期愈合?？赏ㄟ^如下方法簡單的判斷皮瓣血運：(1)皮瓣表面完整有彈性，有毛細血管充盈反應；(2)皮瓣游離邊緣有活躍的出血點；(3)松開止血帶后皮瓣血運恢復較快；(4)修剪皮瓣下脂肪時真皮下血管網(wǎng)有活躍出血點，沒有血栓形成[4]。若皮瓣不符合上述特點，則應將皮瓣取下行反取皮。創(chuàng)面處理完成后，VSD裝置的封閉方法值得重視，多塊VSD裝置的封閉通常使用平鋪重疊法，每塊半透膜邊緣重疊1～2 cm，平鋪覆蓋。而對于外固定支架部位作者采用對合封閉關(guān)閉，半透膜于固定螺紋針兩側(cè)分別平鋪，于螺紋針處相互對合1～2 cm，然后將多余半透膜剪成約2 cm寬長條，于螺紋針與半透膜結(jié)合處纏繞加強封閉強度。引流管的出口處使用系膜法封閉，即半透膜的兩端覆蓋于正常皮膚，中央部分覆蓋引流管，將引流管提起，兩側(cè)半透膜相互粘貼形成一個封閉的系膜結(jié)構(gòu)。封閉結(jié)束后，使用三通接頭將所有引流管合并為一個出口，接負壓吸引。密閉良好時，VSD敷料應出現(xiàn)明顯塌陷，內(nèi)置引流管外形凸出。密封不佳時可通過吸引的聲音判斷漏氣部位：術(shù)者耳貼近敷料，漏氣處可聽到明顯增大的氣流聲，往往位于敷料與皮膚或者敷料與螺紋桿的結(jié)合部，這時可重新使用半透膜密封。有學者提出使用串聯(lián)法拼接VSD敷料，即將引流管增加側(cè)孔，使用同一根引流管串聯(lián)兩枚或者多枚VSD敷料，達到減少連接頭及方便封閉創(chuàng)面的效果。筆者認為串聯(lián)法不適合使用在大面積創(chuàng)面上。理由是引流管數(shù)量減少后，單根引流管影響的創(chuàng)面面積增大，位于引流管遠端的側(cè)孔吸引力減小，且自行修剪的側(cè)孔大小不均，同時側(cè)孔數(shù)量也相應增加，增加了堵管的機會。引流管減少時，一旦其中一根發(fā)生堵管，對創(chuàng)面危害更大，需要更早發(fā)現(xiàn)及處理，且因堵管發(fā)生的位置導致堵管發(fā)現(xiàn)及處理更加困難。因此，筆者寧愿在封閉創(chuàng)面時多花費精力，也未采用串聯(lián)法處理VSD敷料。本組中14例患者均未發(fā)生明顯的堵管。

3.4 開放性股骨骨折的處理開放性骨折主要是軟組織損傷碰巧發(fā)生骨折，早期處理軟組織的損傷成為治療的重點和關(guān)鍵。而股骨骨折因其損傷能量大，出血、脂肪栓塞等早期嚴重并發(fā)癥多見，需要盡早固定。由于股骨骨折良好的預后需要穩(wěn)定的力學固定同時進行早期活動，有學者報道了采用擴髓或者非擴髓髓內(nèi)針結(jié)合負壓封閉引流急診治療長骨的GustiloⅢ型開放骨折，取得了較滿意的效果。也有很多學者認為此類骨折初期更適合使用外固定支架治療，必要時后期更換內(nèi)固定[5]。筆者認為由于一旦股骨內(nèi)固定后感染治療極為困難，截肢率高，對GustiloⅢ型股骨開放骨折同時進行軟組織的修復與骨折的決定性治療需要承受較大的風險，因此此類骨折更適合進行分期治療。開放骨折分期治療的特點在于根據(jù)病情不同階段的特點，采用不同的方法解決。急診治療以軟組織修復為主，重點在于清創(chuàng)，抗感染及軟組織固定，提供損傷恢復的初期穩(wěn)定。后期以“微創(chuàng)”為原則行骨折內(nèi)固定，提供能進行關(guān)節(jié)早期功能鍛煉及骨折愈合的最終穩(wěn)定。雖然由于股骨骨折的特殊性，簡單外固定支架在股骨骨折治療中有穩(wěn)定性不足、固定髂脛束限制膝關(guān)節(jié)活動等缺點，通常不作為決定性的骨折固定方式，常需更換內(nèi)固定治療。但外固定架仍然具有操作方便、創(chuàng)傷小、對組織干擾少的優(yōu)點，能夠有效的完成早期骨折固定，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)帶來的二次打擊。且因?qū)珒?nèi)環(huán)境干擾少，同時分期手術(shù)較初期即行內(nèi)固定增加了觀察傷肢情況的時間窗，一旦Ⅰ期術(shù)后出現(xiàn)感染表現(xiàn)也更加容易處理與控制，明顯降低了后期發(fā)生骨髓炎的風險。Ⅰ期對股骨行外固定，Ⅱ期更換內(nèi)固定符合現(xiàn)代損傷控制[6]的理念。Pape等[7]認為對于股骨骨折，在遭受同等程度較大創(chuàng)傷時，Ⅰ期髓內(nèi)針固定較Ⅰ期使用外固定支架固定，ARDS發(fā)生率明顯提高，且在外固定轉(zhuǎn)化為內(nèi)固定后，未發(fā)現(xiàn)治療程序在局部并發(fā)癥、感染和骨折愈合等方面對比Ⅰ期髓內(nèi)針固定無任何不良影響。而關(guān)于更換內(nèi)固定的時間，目前尚無定論，一般認為于術(shù)后兩周左右更換內(nèi)固定為佳。Harwood等[8]報道發(fā)現(xiàn)使用外固定支架超過兩周的患者，隨著時間增加，釘?shù)栏腥韭试黾?，雖然大部分為表淺組織感染，仍建議外固定轉(zhuǎn)內(nèi)固定應盡早進行。如若創(chuàng)面愈合情況良好，C-反應蛋白及血清沉降率等指標[9]接近正常，應盡可能早期更換內(nèi)固定行決定性治療。本組13例更換內(nèi)固定的患者中12例均于傷后3周內(nèi)完成。若CPR及ESR持續(xù)較高，則不宜立即更換內(nèi)固定。若外架固定已超過3周，需拆除外固定支架等待至皮膚釘眼愈合，CPR及ESR恢復或接近正常再更換內(nèi)固定。本組1例患者術(shù)后持續(xù)CPR＞50 mg/L，ESR＞27.5 mm/h，于傷后4周骨折端出現(xiàn)竇道，接受再次清創(chuàng)手術(shù)，并更換Ilizarov支架固定植骨最終愈合，術(shù)后判斷考慮感染系初次清創(chuàng)時骨的處理不足所致。

通過VSD聯(lián)合外固定支架分期治療大面積皮膚撕脫傷伴股骨開放骨折，可以盡可能的減少創(chuàng)傷的并發(fā)癥。早期應用外固定支架降低了感染風險，減輕了因手術(shù)引起的“二次打擊”，使得患者更為安全地度過免疫炎癥反應期。同時使用VSD敷料能有效促進創(chuàng)面修復，縮短創(chuàng)面愈合時間，為更早進行決定性手術(shù)創(chuàng)造條件，減少了感染及致殘的概率。Ⅱ期更換內(nèi)固定為股骨骨折愈合及早期功能訓練提供了良好的生理條件，取得了滿意的功能恢復及結(jié)果，縮短住院及康復時間。

綜上所述，作者認為VSD聯(lián)合外固定支架分期治療大面積皮膚撕脫傷合并股骨干開放骨折是一種良好的治療方法，對于患者的安全治療及功能康復具有積極意義。本組病例積累較少，后續(xù)將繼續(xù)努力積累，謝謝各位同仁指正。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印欽,等.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:1096-1102.

[2]Morykwas MJ,Simpson J,Punger K,et al.Vacuumassisted closure: state of basic research and physiologic foundation[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(7Suppl):121-126.

[3]張宇,姚元章,孫士錦,等.反植皮聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)治療嚴重創(chuàng)傷合并大面積皮膚撕脫傷42例[J].第三軍醫(yī)大學學報, 2008,30(14):1389-1390.

[4]Ziv I,Zeligowski A,Mosheiff R.Split-thinkness skin exeision in severe open fracture[J].J Bone Jonit Surg Br,1988,70(1):23-24.

[5]Antich-Adrover P,Marti-Carin D,Murias-Alvares J,et al.External fixation and secondary intramedullary nailing of open tibial fractures.A randomised,prospective trial[J].J Bone Joint Surg Br, 1997,79(9):433-437.

[6]Rotonada MF,Schwab CW,Mcgonigal MD,et al.Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injuy[J].J trauma,1993,35(6):375-383.

[7]Pape HC,Hildebrand F,Pertschy S,et al.Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients:from early total care to damage control orthopedic surgery[J].J Trauma,2002, 53(3):452-462.

[8]Harwood PJ,Giannoudis PV,Probst C.the risk of local infective complications ater damage control procedures for femoral shaft fracture[J].J Orthop Trauma,2006,20(14):181-189.

[9]周賢杰,羅從風,曾智敏,等.術(shù)前C-反應蛋白和紅細胞沉降率對多發(fā)骨折術(shù)后感染的預測價值[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(1): 57-60.

Clinical effect of reattachment of skin and VSD combined with external fixator in stage treatment of 14 cases of large avulsion injury of skin complicated with femoral open fracture.

HUO Yong-feng,YU Ji-wen,LIU Jian,HE Wei-dong,ZHANG Jian,GU Guang-xue,SHENG Lu-xin.Department of Orthopedics and Trauma,the First People's Hospital of Lianyungang City,Lianyungang 222002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate clinical treatment effects of reattachment of skin and vacuum sealing drainage(VSD)combined with external fixator in stage treatment of large avulsion injury of skin complicated with femoral open fracture,and to analyze the treatment and experience.MethodsStage treatment was applied to 14 patients admitted to the hospital from January 2008 to March 2012 for large avulsion injury of unilateral skin complicated with femoral open fracture.In the stageⅠof emergency treatment,the repair of wound surface was conducted with back implantation of cribriform-shaped full-thickness skin from inactive skin;femoral fracture was fixed with external fixation;the wound surface was filled with VSD dressings.In the stageⅡ,the fixation was changed and definitive treatment was conducted after wound healing.ResultsThe 14 patients had no iatrogenic vascular and nerve injury, deep venous thrombosis,fat embolism and other serious complications during the course of the treatment.One patient suffered infection every once in a while during the operation from stageⅠto stageⅡand underwent stageⅡdebridement with Ilizarov external fixation until fracture healing.Longer follow-up was performed for 12 patients(8～36 months,with a mean of 22 months).All the 12 patients had no secondary infection and osteomyelitis after second operation.The mean healing time of the 12 patients was 25 weeks(16～40 weeks).According to the hospital for special surgery knee score,there were 8 cases classified as excellent,3 good and 1 fair,with the excellent and good rate of 91.7%.ConclusionStage treatment of large avulsion injury of skin complicated with femoral open fracture with reattachment of skin and vacuum sealing drainage(VSD)combined with external fixator can effectively control serious complications after trauma and reduce infection rate,as well as provide an advantage for patients'early rehabilitation, with satisfying curative effect.

Vacuum sealing drainage(VSD);Stage treatment;Avulsion injury of skin;Femoral open fracture;Skin reattaching

R683.42

A

1003—6350（2014）05—0723—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0280

2013-07-23)

霍永峰。E-mail：huoyf82@aliyun.com