辛志成,龍連圣,張建忠,趙朝暉,李夏良,蔣超超,蘇強(qiáng),吳鐘華,程赟,王偉
(中國(guó)人民解放軍第98醫(yī)院神經(jīng)外科,浙江湖州 313000)
腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后繼發(fā)腦外積水21例臨床分析
辛志成,龍連圣,張建忠,趙朝暉,李夏良,蔣超超,蘇強(qiáng),吳鐘華,程赟,王偉
(中國(guó)人民解放軍第98醫(yī)院神經(jīng)外科,浙江湖州 313000)
目的探討腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后繼發(fā)腦外積水的原因及防治措施。方法對(duì)我院2008年1月至2012年12月間共發(fā)生的21例腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后繼發(fā)腦外積水的病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果2例經(jīng)保守治療腦外積水逐漸消失;3例老年患者保守治療后效果欠佳而放棄治療;16例積極行腦室腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)病情明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論提高對(duì)腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后繼發(fā)腦外積水的認(rèn)識(shí),積極采取各項(xiàng)有效措施,可以改善其預(yù)后。
顱腦損傷;去大骨瓣減壓;腦外積水
腦外積水多指兒童患者因各種原因?qū)е禄壮鼗蛑刖W(wǎng)膜顆粒阻塞而出現(xiàn)腦脊液吸收障礙,使腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)聚集[1]。但在許多腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后的成人患者中也出現(xiàn)類似的情況,嚴(yán)重影響腦外傷患者的預(yù)后,已引起越來越多學(xué)者的關(guān)注。本文就我院2008年1月至2012年12月間共發(fā)生的21例腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后繼發(fā)腦外積水的病例進(jìn)行分析,期望能找出其發(fā)病原因及防治方法,以便及早防治,并改善預(yù)后。
1.1 一般資料本組男性15例,女性6例;年齡17~75歲,平均37.5歲。均為重型顱腦損傷患者,其中14例為一側(cè)額顳葉腦挫裂傷伴急性硬膜下血腫,予以硬膜下血腫清除術(shù)并行去大骨瓣減壓。5例為一側(cè)急性硬膜下血腫清除術(shù)后伴有對(duì)側(cè)遲發(fā)硬膜外血腫,硬膜下血腫清除術(shù)后去大骨瓣減壓,硬膜外血腫清除術(shù)后骨瓣回置。2例急性巨大硬膜外血腫伴腦疝晚期行血腫清除并行去大骨瓣減壓術(shù)。
1.2 臨床表現(xiàn)術(shù)后意識(shí)清醒者2例,不同程度意識(shí)障礙者19例。所有病例均根據(jù)病情動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT,發(fā)現(xiàn)腦外積水一般先出現(xiàn)去骨瓣減壓對(duì)側(cè)額顳部或縱裂內(nèi)“硬膜下積液”,以及腦組織向減壓窗移位膨隆,繼而進(jìn)一步發(fā)展為腦室擴(kuò)大。發(fā)生時(shí)間一般為5~31 d,平均15.4 d。當(dāng)出現(xiàn)腦外積水后意識(shí)清醒者意識(shí)水平均下降,意識(shí)障礙者GCS評(píng)分均下降。
1.3 治療方法5例單純行保守治療,即保持頭高位,骨窗以彈性繃帶加壓包扎或者輔以腰大池持續(xù)引流。16例保守治療無效后行腦室腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)。
2例經(jīng)保守治療腦外積水逐漸消失;3例老年患者保守治療后效果欠佳而放棄治療;16例經(jīng)積極行腦室腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù),病情明顯好轉(zhuǎn)。
腦積水可以分為梗阻性腦積水和交通性腦積水,交通性腦積水其梗阻部位不在腦室系統(tǒng)而在于腦脊液循環(huán)的末端,即蛛網(wǎng)膜下腔,主要為基底池和蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞。筆者認(rèn)為腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后繼發(fā)的腦外積水是交通性腦積水的一種特殊表現(xiàn)形式,或者說是其中的一個(gè)過渡階段。該腦外積水多見的表現(xiàn)形式為腦組織向減壓窗移位,而對(duì)側(cè)先出現(xiàn)硬膜下積液或縱裂積液,隨著積液量的進(jìn)一步發(fā)展,再出現(xiàn)腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大,期間患者意識(shí)水平下降或者GCS評(píng)分下降。其與一般的外傷性硬膜下積液的區(qū)別在于后者多能自行吸收或者轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫(多為老年患者),且腦室系統(tǒng)一般不會(huì)擴(kuò)大,以及處理方法也明顯不同[2]。
腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后繼發(fā)腦外積水的原因,主要是破壞了腦脊液正常循環(huán)和吸收的條件。正常的腦脊液循環(huán)和吸收有賴于:腦脊液循環(huán)通路的暢通、蛛網(wǎng)膜顆粒無粘連不影響腦脊液吸收、蛛網(wǎng)膜下腔相對(duì)于顱內(nèi)靜脈竇的正常壓力差的存在。本組病例造成腦外積水根本原因在于腦脊液循環(huán)末端受阻所致。如腦挫裂傷或硬膜下血腫伴有較明顯的蛛網(wǎng)膜下腔積血,可引起無菌性炎癥反應(yīng)使軟腦膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連,甚至堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒,從而造成腦脊液循環(huán)和吸收障礙。此外,不適當(dāng)?shù)娜ゴ蠊前隃p壓可引起腦組織向減壓窗移位,一方面導(dǎo)致對(duì)側(cè)硬膜下腔或縱裂等處相對(duì)低壓區(qū),從而使腦脊液在此低壓區(qū)積聚而出現(xiàn)腦外積水;另一方面腦組織向減壓窗移位可導(dǎo)致腦組織嵌頓于減壓窗,影響靜脈回流,使顱內(nèi)靜脈竇壓力升高,破壞蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)靜脈竇之間的正常壓力差。否則即使腦脊液循環(huán)的末端受阻而出現(xiàn)腦積水時(shí)一般也只是單純腦室系統(tǒng)擴(kuò)大,而不會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)進(jìn)行性加重的硬膜下腔或縱裂積液。
對(duì)于腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后繼發(fā)腦外積水的防治必須針對(duì)上述其產(chǎn)生的原因而采取綜合措施。筆者體會(huì)以下措施對(duì)其防治可能有較大幫助:①術(shù)中將硬膜下血腫清除后,如蛛網(wǎng)膜下腔積血明顯者,必要時(shí)可開放外側(cè)裂池,并且予生理鹽水反復(fù)沖洗,以盡量減少蛛網(wǎng)膜下腔積血以及利于腦底池血性腦脊液的引流;②去大骨瓣減壓時(shí),要用自體筋膜或人工硬腦膜行硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ),一方面防止術(shù)后腦組織過度移位,甚至于腦組織嵌頓于減壓窗,另一方面可大量減少皮瓣下積血反滲入硬膜下甚至于蛛網(wǎng)膜下腔,最大程度減少軟腦膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連,甚至堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒[3];③手術(shù)切口敷料最好以彈性繃帶包扎固定,給減壓窗以一定的支撐力;④術(shù)后頭部抬高約30°,并盡量避免頸部過度扭曲,便于頭頸部靜脈回流,也有利于維持蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)靜脈竇之間的正常壓力差;⑤如早期發(fā)現(xiàn)腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后繼發(fā)腦外積水的趨勢(shì),必要時(shí)可先行腰大池持續(xù)引流,一方面加速腦脊液的廓清,另一方面有利于移位的腦組織重新復(fù)位,本組有2例患者經(jīng)上述處理后腦外積水逐漸消失;⑥對(duì)于腦外積水進(jìn)行性加重,甚至伴有明顯腦室擴(kuò)大的患者,積極行腦室腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)可能是較為徹底的方案[4-5],本組資料中共有16例患者最終通過行腦室腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)才使病情明顯好轉(zhuǎn)。
因此,提高對(duì)腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后繼發(fā)腦外積水的認(rèn)識(shí),積極采取各項(xiàng)有效措施,可以及早防治,并改善預(yù)后。
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R651.1+1
B
1003—6350(2014)05—0726—02
10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0281
2013-07-16)
辛志成。E-mail:zhichengxin2009@163.com