（山東省地礦職工醫(yī)院,山東 濟南 250013）

由于科學技術的發(fā)展，人們的生活方式、生活節(jié)奏、工作環(huán)境等都發(fā)生了很大的變化。人每天需要采取大量不同的工作姿勢，姿勢的維持和協(xié)調是神經肌肉共同協(xié)調的結果，傳入刺激涉及頸椎及其關節(jié)、肌肉、筋膜、韌帶、視覺器官等。上頸椎的小關節(jié)含有大量的感受器，頭頸的活動影響全身平衡[1]。頸椎病以眼痛為主訴到眼科門診就診的患者不斷增加。本文通過對頸部實施手法治療頸源性眼痛進行治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2007年7月—2014年7月治愈的記錄資料較為完整的頸源性眼痛患者60 例，其中單側40 例，雙側20 例，男28 例，女32 例，年齡20～70歲（平均45.6 歲）。病程1年者18 例，2年者31 例，3年以上11 例。病史：均有不同程度的頸部酸脹不適，僵硬、失柔，并且伴有一側或雙側的枕下三角區(qū)域壓痛。電腦編程、操作、會計31 例，退休人員迷戀網絡、愛打麻將者16 例，學生9 例，從事精細工作者4 例。癥狀：眼球脹痛21 例，眼眶痛18 例，牽拉痛12 例，刺痛9 例。均伴有頸后部及枕下三角脹痛。

1.2 方法 眼科檢查：視力及矯正視力、裂隙燈眼前節(jié)檢查，眼底、眼壓、視野、眼位（排除隱形斜視）、眼眶、眼球突出檢查，排除器質性病變，結果均未發(fā)現(xiàn)異常。全身檢查：腦及鼻竇的影像學檢查，排除神經系統(tǒng)和其他系統(tǒng)的占位性病變、口腔科及婦科疾患；拍頸椎正位、側位、張口位X 線片，并請骨科專家會診確診為頸椎病。表現(xiàn)為頸椎曲度改變：變直乃至反弓或曲度增大；椎體骨質增生；前后縱韌帶鈣化；鉤錐關節(jié)變性；棘突偏斜；后關節(jié)突紊亂；寰齒間隙不等大；頸部軟組織僵硬等。治療方法：坐位提、捏、理、壓等手法松解頸部的筋膜、肌肉[2]；俯臥位推、按等手法頸椎小關節(jié)紊亂[3]。仰臥位低頭搖正、高速-低振幅手法治療頸椎小關節(jié)錯位[4]。

2 結果

治療1～5 次,每次15 min。癥狀立即緩解41 例（68.3%），6～10 次緩解的16 例（26.7%），無效3 例（5%）。以后20 例患者治療10 次好轉后，2～6 個月有復發(fā)跡象，以后告訴患者加強自我保健，隨訪觀察3個月～4年無復發(fā)。

3 討論

3.1 概念 脊椎相關性疾病是指與脊椎病變相關的疾患，其發(fā)病機制尚不十分清楚[5]，與頸椎相關的疾病如頸源性頭痛[6,7]、頸源性眩暈[8]文獻報道的比較多。眼科疾病與頸椎病的關系[9]，這方面的文章非常少。頸椎病引起的其他疾病有數(shù)十種，逐步引起人們的重視[10-12]。頸椎病以眼痛為主訴，就診于眼科門診，鮮有引起眼科醫(yī)師的重視。頸源性眼痛[13]是由于頸部筋膜、肌肉、頸椎病變引起單側或雙側、間歇性或持續(xù)性發(fā)作的眼部疼痛。其特點是主訴眼部不適、如眼球脹痛、眼眶痛、牽拉痛、刺痛，眼科檢查卻無器質性變化，頸部表現(xiàn)失柔、僵硬，枕下三角區(qū)域壓痛，頸部前屈后伸、左右旋轉、左右傾活動范圍受限。經過手法治療后，頸部癥狀好轉后，眼部癥狀可以消失。

3.2 引起眼痛的常見的眼科疾病 多見于結膜炎、角膜炎、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎、青光眼、屈光不正、視疲勞等。也可以見于口腔科、耳鼻咽喉科、神經科的疾病。頸部疾患也是引起眼痛的原因之一，常不能引起眼科醫(yī)師的重視而導致誤治。

3.3 頸源性眼痛的可能機制 1）維持頸椎平衡穩(wěn)定性由兩部分組成，內源性穩(wěn)定，包括椎體、附件、椎間盤、關節(jié)突和與之相連的韌帶結構，維持靜力平衡；外源性穩(wěn)定，主要為附著于頸椎的頸部肌肉和筋膜，維持動力平衡。使頸椎具有很大的靈活性和運動范圍，使其基本的生物力學功能為載荷的傳遞、三維空間的生理活動、保護脊髓[14]。目前表明，頸椎病的發(fā)病是機械壓迫、化學刺激的綜合病理反應[15]。頸椎病與眼痛的聯(lián)系可能通過三叉神經與頸神經。2）三叉神經感覺核，縱貫腦干全長，即分為三叉神經中腦核、腦橋核、脊束核三部分，尤其是三叉神經脊束核下端延伸至第1、2 頸髓，并且與脊髓后角相續(xù)[16]。三叉神經紊亂癥相當復雜，有多重可能的起源，顱內血管和腦膜的傷害感受器周圍主要是無髓鞘的（c-纖維）和薄髓鞘（Aδ纖維）軸突，內含有血管神經活性肽，如P 物質（SP）和降鈣素基因相關肽（CGRP）等，這類物質來源于三叉神經節(jié)，主要通過三叉神經眼支聯(lián)系[17]。頸椎是提供平衡頭部重量的一個相對細長的杠桿，在維持頭的狀態(tài)時具有不穩(wěn)定性，具有很大的活動度，極易受到創(chuàng)傷力的傷害。上節(jié)段頸椎也是脊柱最復雜的區(qū)域[18]。寰樞椎關節(jié)半脫位，壓迫枕大、枕小、耳大神經和第三枕神經，引起枕、頸部疼痛；刺激三叉神經脊髓束[19]，頸部損傷或發(fā)生炎癥時釋放內源性的炎癥介質，都能激活傷害感受器，改變細胞膜上的Na+、Ca2+通道蛋白的活性，使其閾值降低，三叉神經激惹，同時肥大細胞釋放的組胺高濃度時則引起痛覺[20]。鈉通道的種類、表達水平及不同的門控特性決定了細胞不同的電生理特性，并通過改變細胞膜上的電流密度而影響對疼痛的敏感度，鈉通道的亞基Nav1.8 和Nav1.9 在三叉神經節(jié)中有表達[21]。3）腦膜層在枕骨大孔周圍與硬脊膜相連續(xù)，三叉神經分支、迷走神經、C1-3神經以及交感干的分支分布于硬腦膜。腦膜層有許多對牽張敏感的神經末梢，正是這種牽張產生頭痛的感覺。刺激小腦幕水平以上的三叉神經末梢產生同側區(qū)域的皮膚牽涉痛，刺激小腦幕水平以下的硬腦膜感覺支引起頸后部和頭后部皮膚沿枕大神經分布的疼痛[22]。眶筋膜包括眶骨膜、眼球筋膜鞘、肌筋膜鞘和眶隔。眶骨膜與硬腦膜相連續(xù)。感覺神經均由三叉神經支配。4）交感神經的低級中樞位于脊髓T1-L3節(jié)段灰質側柱的中間外側核，發(fā)出的節(jié)前纖維經過位于第1～3 頸椎橫突前方的頸上神經節(jié)，其發(fā)出的節(jié)后神經纖維分布到頭頸部。無論是眼眶的感覺神經（眼神經和它的分支），還是運動神經（動眼神經、外展神經、滑車神經），均含有頸內動脈叢發(fā)出的交感神經纖維[23]。頸部的損傷引起交感神經的興奮性增強，出現(xiàn)眼眶肌收縮出現(xiàn)眼球的牽拉痛。5）在顱頂枕大神經、枕小神經以及眼神經的末梢纖維之間形成一些重疊分布[24]。6）腦的血液很豐富，在靜息狀態(tài)下，占體重僅2%的腦，約需要全身血量的20%，所以腦組織對血液供應的依賴很強，對氧很敏感。腦的動脈來源于頸內動脈和椎動脈。眼球對血液的依賴程度也很高。頸部的肌肉、筋膜的痙攣，或者頸椎骨質改變均可以影響到眼部的血液供應，進而出現(xiàn)慢性缺血的病理改變[25,26],出現(xiàn)眼痛。

3.4 手法治療頸源性眼痛的機理 1）研究表明，在單一椎節(jié)上施加機械載荷可以誘發(fā)椎旁組織向中樞神經系統(tǒng)上傳沖動信號反應，通過軀體反射通路的易化或影響局部肌肉的功能狀態(tài)，產生中樞鎮(zhèn)痛效應，干預中樞神經系統(tǒng)調控反應促使中樞鎮(zhèn)痛物質內啡肽的分泌[27]。2）機體所有的細胞都被筋膜包繞，筋膜將細胞與細胞之間連接起來，有如下四種作用：包裹、保持、維持姿勢及通路[28]。機械應力在細胞生長、分化、凋亡以及基因等表達過程中起重要作用，細胞通過特殊的分子通道將應力傳遞到細胞內不同結構，實現(xiàn)力學化學化，從而調節(jié)細胞的生理功能[29]。機械門控通道能感受細胞表面的應力變化，如摩擦力、壓力、牽引力、重力、剪切力。一類是牽張激活或失活的離子通道，對離子無選擇性、無方向性、非線性以及無潛伏期。另一類是對剪切力敏感的離子通道。改變細胞膜上離子的通透性，出現(xiàn)閾電位升高，興奮性降低。3）頸部病變會出現(xiàn)肌肉、肌腱、韌帶異常扭轉，扭轉會減少組織的含水量，纖維失去正常的排列，出現(xiàn)功能異常[30]。手法的機械效應包括體液運動、生熱、牽拉和擴張肌纖維，使扭轉的纖維有序。在體表或下層組織引起神經系統(tǒng)反應。4）通過有效的手法操作可以使結蹄組織顯示良好的滲透性、壓電現(xiàn)象、觸變現(xiàn)象[31]，改善其興奮性。5）手法對肌肉筋膜扳機點壓力，可以刺激ATP 進入受損的細胞，打破乙酰膽堿和鈣之間的正反饋循環(huán)。流向扳機點周圍的神經脈沖也隨之停止。并且能夠促進內啡肽和腦啡肽的釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[32]。6)手法治療解除肌肉痙攣、糾正錯位的關節(jié)、松解粘連、解除滑膜嵌頓[33]、改變頸椎生理曲度[34]。7）頸部手法治療，一定明確診斷，熟悉解剖，手法輕柔，切忌暴力蠻力，多科協(xié)作，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)[35]。

由于現(xiàn)代醫(yī)學分科越來越細，對本專業(yè)以外的知識了解不多，以至于很多病出現(xiàn)誤治。機體是一個整體，頸部血管、神經、肌肉復雜，又是頸髓所處，必須熟悉解剖及生理功能。在一些眼部癥狀本專業(yè)治療無療效時，請其他科醫(yī)師會診，達到治療安全有效。

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