楊家愛

（清遠(yuǎn)市婦幼保健院,廣東 清遠(yuǎn) 518051）

以電子監(jiān)測系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測胎心或胎心與宮縮的關(guān)系，稱為胎心監(jiān)測。包括無應(yīng)力實(shí)驗(yàn)（non stress test，NST）、宮縮應(yīng)力試驗(yàn)（contraction stress test，CST）、縮宮素激惹試驗(yàn)（oxytocin challenge test，OCT），它是指利用超聲波的原理，對胎兒在宮內(nèi)的情況進(jìn)行監(jiān)測，這種監(jiān)測對胎兒是最安全的，在臨床被廣泛應(yīng)用，具有實(shí)用價(jià)值。胎心率是胎兒在子宮內(nèi)狀態(tài)是否良好的一個(gè)重要標(biāo)志，用多普勒監(jiān)測聽胎心率是臨床普遍使用的最簡單的方法;但該方法缺點(diǎn)是僅能獲得每分鐘的胎心率，不能分辨瞬間的變化，不能識(shí)別胎心率的變異，不能認(rèn)識(shí)胎心率與宮縮、胎動(dòng)的關(guān)系，不能及時(shí)準(zhǔn)確了解胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。胎兒電子監(jiān)護(hù)儀是應(yīng)用胎心宮縮圖監(jiān)護(hù)胎兒安危。其優(yōu)點(diǎn)是對母嬰均無損害，能連續(xù)觀察并記錄胎心率動(dòng)態(tài)變化，包括胎動(dòng)時(shí)、宮縮時(shí)、FHR 的變化，及時(shí)準(zhǔn)確的反映出子宮收縮、胎動(dòng)、胎心率三者之間的關(guān)系，及時(shí)準(zhǔn)確的判斷胎兒在宮內(nèi)的狀態(tài)。對胎兒在宮內(nèi)的安危，有無臍帶受壓及胎盤功能的了解，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 監(jiān)測方法及胎心率曲線類型

孕婦在無饑餓狀態(tài)下，取半臥位或左側(cè)臥位，用胎心監(jiān)護(hù)儀采用腹壁外監(jiān)測法，給予電子胎心監(jiān)護(hù)。以兩條較寬的彈性皮帶，將涂有耦合劑的胎心探頭放置于孕婦腹壁胎兒背側(cè)胎心最響的部位，將宮縮探頭固定于宮底下方兩橫指處。檢測器接收信號(hào)后，屏幕可顯示胎心率及宮縮壓力。胎心音監(jiān)護(hù)上主要是兩條線，上面一條是胎心率，正常胎心率基線波動(dòng)在120～160 bpm。一般表現(xiàn)為基礎(chǔ)心率線，表現(xiàn)為一條波形直線，出現(xiàn)胎動(dòng)時(shí)心律會(huì)上升，出現(xiàn)一個(gè)向上突起的曲線，胎動(dòng)結(jié)束后會(huì)慢慢下降。下面一條表示宮內(nèi)壓力，只要在子宮收縮時(shí)會(huì)增高，隨后會(huì)保持20 mmHg.。連續(xù)記錄20 min。胎心率曲線類型及其意義：

1.1 胎心基線變異 胎心基線變異分為長變異和短變異，根據(jù)變異范圍分為4 種類型。跳躍型：極限幅度>25 bpm；波浪型：波動(dòng)幅度在10～25 bpm；窄幅型：波動(dòng)幅度為5～9 bpm；平直型：基線變異<5 bpm。

1.2 胎兒心跳過速 胎心率>160 bpm，連續(xù)超過10 min，>180 bpm 為重度胎兒心跳過速。

1.3 胎兒心跳過緩 胎心率<110bpm,<100bpm 為嚴(yán)重胎兒心跳過緩。

1.4 胎心率長周期變化 1)加速:胎動(dòng)或?qū)m縮后胎心率增加≥15 bpm,持續(xù)時(shí)間≥15s。2）減速：早期減速：與宮縮幾乎同時(shí)發(fā)生，變化幅度一般不超過40 bpm；變異減速：與宮縮關(guān)系不恒定，下降和恢復(fù)速度快，下降幅度大，常低于100 bpm（下降幅度60～80 bpm），持續(xù)時(shí)間長，多數(shù)為臍帶受壓；晚期減速：胎心率減速出現(xiàn)在子宮收縮高峰過去后的一段時(shí)間，宮縮的高峰和減速的最低點(diǎn)相差＞20 s，減速幅度一般不超過40 bpm。

2 監(jiān)測試驗(yàn)過程

2.1 無應(yīng)力試驗(yàn)（NST）產(chǎn)婦應(yīng)取側(cè)臥位或斜坡臥位進(jìn)行，由孕婦在感到胎動(dòng)時(shí)按動(dòng)記錄胎動(dòng)的手持按鈕。胎監(jiān)時(shí)間一般為20 min,如無反應(yīng)，可經(jīng)母體推動(dòng)胎體或在胎頭相應(yīng)處的的腹部給以聲音刺激，然后延長監(jiān)護(hù)20 min。

結(jié)果評價(jià)：反應(yīng)型，在20～40 min 內(nèi)至少有2 次胎動(dòng)，胎動(dòng)時(shí)伴有胎心率加速達(dá)15 次/min 以上，持續(xù)時(shí)間15 s 以上；無反應(yīng)型，至少連續(xù)40 min 的監(jiān)護(hù)中，未獲得可靠性圖形（胎動(dòng)時(shí)胎心率無上升）。如為無反應(yīng)型，應(yīng)于24 h 內(nèi)重復(fù)觀察，并及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。

試驗(yàn)間隔：自妊娠30 周起，一般每周1 次，孕婦情況變化急劇者，試驗(yàn)頻率需增加。重復(fù)試驗(yàn)仍無反應(yīng)者，需行宮縮應(yīng)力試驗(yàn)。

2.2 縮應(yīng)力試驗(yàn)（CST）排空膀胱，孕婦取斜坡臥位或側(cè)臥位。固定胎心探頭。將宮縮探頭放置在胎兒背側(cè)、母體腹部較平坦的部位。將宮縮壓力調(diào)零。檢測30～40 min，判斷胎心監(jiān)護(hù)圖形。結(jié)果判定分陽性、陰性及可疑：1）陽性：10 min 內(nèi)有3 次子宮收縮，每次宮縮后均有晚期減速發(fā)生。2）陰性：10 min 內(nèi)有3 次子宮收縮，但每次宮縮后均無晚期減速發(fā)生。3）可疑：宮縮后并非每次均有晚期減速發(fā)生。

產(chǎn)間胎心率和宮縮監(jiān)測過程中，遇有下列情況之一，應(yīng)立即給予鑒別診斷及治療，并決定是否應(yīng)立即終止妊娠：晚期減速；嚴(yán)重可變減速；延長減速；正弦型圖形；基線異常：心跳過速或心跳過緩；短期基線可變性明顯減少或消失。出現(xiàn)此類現(xiàn)象治療方法如下：1）改變體位，根據(jù)情況可行左側(cè)臥位或半坐位。2）吸氧。3）50%葡萄糖60～100 mL、維生素C 500 mg，靜注。4）產(chǎn)婦若有入量不足，應(yīng)輸液補(bǔ)充血容量。5）行陰道檢查，以排除外臍帶因素引起的胎心率異常。經(jīng)上述治療胎心仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即終止妊娠。

2.3 宮素激惹試驗(yàn)（OCT）先行NST 10～20 min，靜脈滴注縮宮素（2.5U 加入5%葡萄糖溶液500 mL），速度為0.5 mU/min，每15 min 調(diào)整滴速，直至每10 min內(nèi)出現(xiàn)3 次宮縮，速度中等，每次持續(xù)40 s。正常宮縮建立后，若無明顯減速，監(jiān)護(hù)記錄20 min，若無明顯減速為OCT 陰性。如有晚期減速發(fā)生，其頻率超過全部宮縮1/2 以上為OCT 陽性。發(fā)現(xiàn)OCT 試驗(yàn)為可疑陽性時(shí)，及時(shí)停止靜脈滴注縮宮素。宮縮過強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間過長或?qū)m縮過頻、停止靜脈滴注縮宮素備有氧氣及宮縮抑制劑并有急救胎兒窘迫的準(zhǔn)備。

3 討論

對我院產(chǎn)科4 516 例36 周以上孕婦進(jìn)行常規(guī)監(jiān)護(hù)，結(jié)果NST 反應(yīng)型4 086 例，可疑404 例，無反應(yīng)型26 例，無反應(yīng)者均于臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)終止妊娠。由此可見，胎心監(jiān)護(hù)能夠了解胎兒在宮內(nèi)的氧合狀況、神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性、胎兒心臟對于胎兒活動(dòng)的反應(yīng)情況以及胎兒的儲(chǔ)備能力。孕婦自己認(rèn)真的數(shù)胎動(dòng)，仔細(xì)監(jiān)測胎心，以至臨床能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，通過積極的分析原因進(jìn)行準(zhǔn)確可靠的診斷，恰當(dāng)、及時(shí)的處理，使產(chǎn)婦安全，減少醫(yī)療糾紛，對優(yōu)生優(yōu)育意義重大。

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