吳福連 王美蘭 丁恒

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，浙江溫州 325000）

急性心肌梗死并發(fā)亞急性心臟破裂的預(yù)防及護(hù)理

吳福連 王美蘭 丁恒

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，浙江溫州 325000）

急性心肌梗死 亞急性心臟破裂 護(hù)理

心臟破裂（cardiac rupture，CR）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率高，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，占院內(nèi)總死亡人數(shù)的15.8%～30%［1－2］。大多數(shù)心臟破裂都會(huì)短時(shí)間內(nèi)死亡，但有少部分心臟破裂呈亞急性、破裂口小、過(guò)程緩慢、機(jī)化血栓可以形成并堵住裂口而使破裂局限、減少血液外流，使患者還能存活。亞急性心臟破裂較少見(jiàn)，臨床易誤診、漏診而錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者死亡。護(hù)士應(yīng)正確及時(shí)觀(guān)察病情變化，為患者診治搶救贏得時(shí)間。我院2009年6月～2012年10月收治6例急性心肌梗死并發(fā)亞急性心臟破裂患者，現(xiàn)將臨床護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組6例患者中，男2例，女4例，年齡64～85歲（66.36±5.64）歲。根據(jù)臨床表現(xiàn)，并經(jīng)心臟超聲或心包穿刺結(jié)果綜合確診。6例均為急性透壁性心肌梗死，其中廣泛前壁心肌梗死3例，前壁心肌梗死3例。既往有高血壓病史2例，心絞痛3例，糖尿病史1例。心臟破裂均在AMI后1周內(nèi)發(fā)生，其中＜24h者3例，1～3d3例。其中室間隔穿孔5例，5例均成功轉(zhuǎn)外科進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)加室間隔修補(bǔ)手術(shù)；游離壁破裂1例，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防護(hù)理

2.1.1 避免加重心臟負(fù)荷的因素 AMI患者第1周要絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理、飲食、大小便等，以減少心臟負(fù)荷；做好患者家屬工作，減少探視人員及縮短探視時(shí)間，以減少外界帶來(lái)的情緒因素的影響，為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的病室環(huán)境，保證充足的睡眠；飲食宜清淡、易消化、無(wú)刺激性，少量多餐，進(jìn)食時(shí)勿過(guò)快，避免飽餐，當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、劇烈咳嗽時(shí)，可按醫(yī)囑予胃復(fù)安、必嗽平等，以免加重心臟負(fù)荷；避免出現(xiàn)便秘，減少用力排便，必要時(shí)給予通便藥物；給予患者心理、精神、生活各方面的幫助和支持，使其盡可能在穩(wěn)定的情況下接受治療和護(hù)理。

2.1.2 鎮(zhèn)靜止痛 為了避免患者因?yàn)閯×姨弁匆鹨幌盗械呐R床綜合征，從而導(dǎo)致心臟破裂，所以在患者有明顯胸痛、胸悶癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用硝酸酯類(lèi)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物止痛，必要時(shí)可予嗎啡或杜冷丁等鎮(zhèn)靜止痛藥。用藥期間要密切觀(guān)察患者的呼吸、面色變化，以防止藥物對(duì)呼吸循環(huán)的抑制，同時(shí)給予高流量吸氧，吸氧可改善低氧血癥，緩解心絞痛，有利于心肌恢復(fù)。本組有3例患者出現(xiàn)胸痛癥狀，2例予硝酸甘油針0.3～0.5μg／（kg·min）靜脈微泵注射后緩解，1例予硝酸甘油針0.8μg／（kg·min）靜脈微泵注射后胸痛不能緩解，再予嗎啡針5mg皮下注射后緩解。

2.1.3 控制血壓 一般認(rèn)為，心肌梗死后血壓持續(xù)升高較正常者或低血壓者的心臟破裂發(fā)生率高3倍［3］。持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)，保持血壓穩(wěn)定是工作重點(diǎn)。對(duì)有高血壓病史、持續(xù)高血壓狀態(tài)者，用硝普鈉烏拉地爾等較強(qiáng)的降壓藥物時(shí)，應(yīng)密切觀(guān)察血壓的變化，根據(jù)病情及時(shí)對(duì)血管活性藥物的用量進(jìn)行調(diào)整，使血壓降到理想水平，使收縮壓波動(dòng)不超過(guò)（15mmHg）［4］。慎用洋地黃等正性肌力藥，而血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑對(duì)降低CR有利［5］。在警惕患者高血壓的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)低血壓使用升壓藥物的患者進(jìn)行觀(guān)察，尤其是使用多巴胺等藥物時(shí)要?jiǎng)┝繙?zhǔn)確，從小劑量、低濃度開(kāi)始，根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)節(jié)速度，防止血壓驟升驟降。本組2例高血壓均口服科素亞片，血壓穩(wěn)定。

2.2 加強(qiáng)高?；颊叩淖o(hù)理 臨床上心臟破裂易發(fā)生于高齡、女性、初發(fā)AMI、左心室透壁梗死以及合并有梗死后高血壓的患者［6－7］。Takada等［8］研究顯示，心臟破裂有兩個(gè)高峰，早期高峰為急性心肌梗死后24h內(nèi)，后一個(gè)高峰為6～9d。1周內(nèi)梗死區(qū)瘢痕尚未形成，易破裂。早期行PCI及時(shí)再灌注治療可減少心肌梗死范圍，可減少心臟破裂發(fā)生［9］。因此，對(duì)初發(fā)AMI后，尤其是老年女性患者，心梗范圍大，且合并有梗死后高血壓者要早期絕對(duì)臥床，減少心臟負(fù)荷及心肌耗氧量，有效平穩(wěn)降壓，保持安靜，避免精神緊張，及時(shí)止痛，預(yù)防便秘，勿飽餐，減少搬動(dòng)，合理應(yīng)用受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，盡早行PCI或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，以減少心臟破裂的發(fā)生。本組70歲以上5例，女性4例，均為初發(fā)AMI，6例均為透壁性心肌梗死，合并高血壓2例，CR發(fā)生在AMI一周內(nèi)，6例均未行急診PCI。

2.3 病情監(jiān)測(cè)

2.3.1 密切觀(guān)察亞急性心臟破裂的前驅(qū)癥狀A(yù)MI并發(fā)心臟破裂在突然死亡前數(shù)小時(shí)或數(shù)天前常有劇烈胸痛、呼吸窘迫感或心力衰竭及虛脫，稱(chēng)為亞急性破裂［10］。對(duì)老年患者，因反應(yīng)遲鈍，臨床癥狀不典型，可表現(xiàn)出煩躁不安，劇烈胸痛，護(hù)士要有敏銳的觀(guān)察分析能力，及時(shí)采取措施。如有亞急性破裂癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生，行床旁心臟超聲檢查，明確是否有心包積液征象，并需行心包穿刺確定是否為血性心包積液，診斷明確后應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)。護(hù)理上應(yīng)準(zhǔn)備好心包引流裝置，配合醫(yī)生行術(shù)前心包引流術(shù)或主動(dòng)脈內(nèi)反搏術(shù)等。本組6例均予行床旁心臟超聲檢查，1例游離壁破裂，見(jiàn)有少量心包積液，3周后復(fù)查心超心包積液明顯減少，未行心包引流術(shù)；余5例室間隔穿孔，未見(jiàn)心包積液。

2.3.2 密切觀(guān)察生命體征變化 急性心肌梗死患者發(fā)生亞急性心臟破裂應(yīng)收住CCU，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察生命體征變化，尤其是心率、心律、血壓的變化，觀(guān)察病人意識(shí)、胸悶胸痛癥狀，監(jiān)測(cè)心肌酶學(xué)及心電圖變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組3例患者出現(xiàn)胸痛癥狀，2例予硝酸甘油針靜脈微泵注射后緩解，1例予嗎啡針皮下注射后緩解。1例出現(xiàn)低血壓，予多巴胺針靜脈微泵注射，血壓穩(wěn)定在90～105／55～65mmHg。

2.3.3 注意有無(wú)心包填塞現(xiàn)象 當(dāng)心臟破裂口較小，血液緩慢流入心包腔內(nèi)時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)紺、頸靜脈怒張、血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、奇脈、心音低弱、面色蒼白等心包填塞表現(xiàn)，此時(shí)護(hù)士應(yīng)立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好心包穿刺用物，協(xié)助醫(yī)生行心包穿刺引流。當(dāng)心臟破裂口增大時(shí)會(huì)出現(xiàn)急性心臟壓塞表現(xiàn)，心臟壓塞的體征如心音減弱、心界擴(kuò)大、血壓下降等往往未及時(shí)查出，病人即意識(shí)喪失、呼吸停止，無(wú)心音、無(wú)脈搏，心電圖仍可為竇性心律、竇性心動(dòng)過(guò)速或竇性心動(dòng)過(guò)緩，很快變?yōu)榻唤缧孕穆?，電－機(jī)械分離現(xiàn)象。因此要及時(shí)準(zhǔn)確觀(guān)察病情變化，備好急救藥品和物品。本組未出現(xiàn)心包填塞現(xiàn)象。

3 小結(jié)

亞急性心臟破裂是急性心肌梗死少見(jiàn)且極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，正確指導(dǎo)患者避免加重心臟負(fù)荷，有效鎮(zhèn)靜止痛，保持血壓平穩(wěn)，加強(qiáng)高危患者護(hù)理，及時(shí)消除心臟破裂誘發(fā)因素，可降低心臟破裂的發(fā)生。切實(shí)掌握亞急性心臟破裂的臨床表現(xiàn)，觀(guān)察有無(wú)亞急性心臟破裂的前驅(qū)癥狀及心包填塞現(xiàn)象，密切監(jiān)測(cè)病情變化，做到早預(yù)防早發(fā)現(xiàn)早處理，是患者度過(guò)危險(xiǎn)期，降低死亡率的關(guān)鍵。

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Acute myocardial infarction Subacute and rupture Nursing

R473.54

B

1002-6975（2014）09-0831-02

吳福連（1977－），女，本科，護(hù)師，從事心血管內(nèi)科臨床護(hù)理工作

2013-11-13）