梁宏 沈素花

骨性關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)炎癥中最常見的病因。膝骨性關(guān)節(jié)炎在老年人群中最為常見，男女均可發(fā)病。由于人群預(yù)期壽命的延長，在20世紀(jì)內(nèi)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率明顯增高，尤其是在肥胖的老年人群［1］。主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、僵硬，繼而功能障礙或畸形。本病隨年齡的增長發(fā)病率增加，60歲以上人群發(fā)病率為50%，70歲以上人群中80%患有骨性關(guān)節(jié)炎。國內(nèi)報(bào)道該病的最終致殘率為53%，嚴(yán)重影響老年患者的正常生活，有可能導(dǎo)致壽命縮短。我科2010年6月至2013年4月采用施沛特(玻璃酸鈉注射液，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn))與醫(yī)用臭氧膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合注射，為253例中、老年性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療，總結(jié)及報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組253例329膝，其中女177例，單膝疼痛患者114例，雙膝疼痛患者63例;男76例，單膝疼痛患者63例，雙膝疼痛患者13例;單膝積液患者108例，雙膝積液患者58例，膝關(guān)節(jié)液積液5～60 ml，浮髕試驗(yàn)多呈陽性;膝關(guān)節(jié)變形:X型10例，O型157例。年齡45～85歲，平均61歲;病程2.5個(gè)月～11年，平均34個(gè)月;臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛或發(fā)僵，夜間疼痛明顯。早晨起床或坐起站立時(shí)疼痛、發(fā)僵最明顯，活動(dòng)片刻可緩解，但活動(dòng)多時(shí)又加重。局部腫脹，大部分患者膝關(guān)節(jié)腔有積液，活動(dòng)時(shí)部分患者可有骨摩擦音或骨摩擦感，行走活動(dòng)受限。膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響正常的生活或工作。經(jīng)X線檢查，關(guān)節(jié)面不平整，髁間隆起變尖，或脛骨或股骨內(nèi)外緣呈唇樣增生，或關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化等。檢查血沉、抗“O”等均正常。

1.2 治療方法 選擇內(nèi)側(cè)或外側(cè)膝眼為穿刺點(diǎn)［2］?；颊呔∑脚P位，膝關(guān)節(jié)下方墊枕關(guān)節(jié)屈曲70°～90°。常規(guī)碘伏消毒手術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌孔巾，5 ml注射器1%利多卡因2 ml局部浸潤麻醉后，穿刺入關(guān)節(jié)腔，回抽無血，盡量抽凈關(guān)節(jié)積液，再注入醫(yī)用臭氧25～35 ml(濃度40 mg/L)。注射完畢后，放松關(guān)節(jié)，幫助患者屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)3次，此時(shí)可感覺到關(guān)節(jié)內(nèi)氣體響聲，平臥位10 min，無不良反應(yīng)，結(jié)束治療。如果關(guān)節(jié)無積液可直接注入醫(yī)用臭氧，7 d 1次，5次為1個(gè)療程。為了避免醫(yī)用臭氧與玻璃酸鈉同時(shí)關(guān)節(jié)腔注射，產(chǎn)生氧化反應(yīng)，降低藥效或產(chǎn)生毒副作用，我們?cè)谧⑸溽t(yī)用臭氧3 d后，按上述方法注射玻璃酸鈉注射液(施沛特，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)13020201)，同樣7 d 1次，5次為1個(gè)療程。在治療期間必需減少活動(dòng)，病情嚴(yán)重者需臥床休息。

1.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］分為無效、有效、顯效、治愈4種。(1)無效:和治療前相比各方面均無進(jìn)步。(2)有效:主要癥狀基本消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或有明顯進(jìn)步，生活不能自理轉(zhuǎn)為能夠自理，或者失去工作或勞動(dòng)能力轉(zhuǎn)為工作和勞動(dòng)能力有所恢復(fù)。(3)顯效:全部癥狀消除或主要癥狀消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能參加正常的工作和和勞動(dòng)。(4)治愈:臨床癥狀消失，功能活動(dòng)恢復(fù)正常?？傆行?治愈+顯效+有效。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 253例患者329膝經(jīng)治療1個(gè)療程(5周)后按上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床治愈101膝(30.7%)，顯 效 112 膝 (34.0%)，好 轉(zhuǎn) 102 膝(31.0%)，無效14 膝(4.3%)，總有效率 95.7%。

2.2 不良反應(yīng) 253例患者均穿刺成功，6例患者注射醫(yī)用臭氧后自訴膝關(guān)節(jié)酸脹或疼痛不適，持續(xù)14～48 h后自行消失。4例患者注射施沛特后局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱等過敏現(xiàn)象，72 h后逐漸自行消退。以上10例患者均無明顯全身不良反應(yīng)，無關(guān)節(jié)及皮膚感染。

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生后為特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾病。該病始發(fā)部位在軟骨［1］，骨性關(guān)節(jié)炎代表著關(guān)節(jié)的衰老，故稱之為老年性關(guān)節(jié)炎，其中膝關(guān)節(jié)是骨性關(guān)節(jié)炎最易發(fā)生的部位。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨變性和消失，繼發(fā)滑膜炎，骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)失穩(wěn)等。主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征，其病變不可逆轉(zhuǎn)。

骨性關(guān)節(jié)炎疼痛很少是因單純的組織結(jié)構(gòu)破壞，而主要是滑膜等部位的炎癥和關(guān)節(jié)周圍的支持組織腫脹引起的繼發(fā)改變，因而膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的炎性滑膜反應(yīng)是治療的重點(diǎn)［4］。對(duì)于老年性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法很多，既有理療、局部中藥離子導(dǎo)入、西藥口服等保守治療，也有手術(shù)方法(軟骨成形術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等)治療?？删徑馓弁矗纳葡リP(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，推遲了膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時(shí)間，但手術(shù)方法創(chuàng)傷大對(duì)于患有其他嚴(yán)重疾病或體質(zhì)弱的患者，風(fēng)險(xiǎn)較大。只有藥物治療無明顯療效患者才考慮手術(shù)方法。但在臨床上，絕大多數(shù)患者因經(jīng)濟(jì)或主觀等原因，無法接受手術(shù)治療，因此，我們探索費(fèi)用低、風(fēng)險(xiǎn)小、療效好的治療方法非常有必要。

施沛特(玻璃酸鈉)是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨和滑液的主要成分，為一種線性粘多糖物質(zhì)，主要由滑膜細(xì)胞核單核巨噬細(xì)胞等合成［5］。玻璃酸鈉注射液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的作用，同時(shí)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用，減少組織之間的摩擦。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高粘彈性、高濃度、高分子量的玻璃酸鈉注射液，能增加滑液中玻璃酸鈉含量，改善關(guān)節(jié)液的潤滑功能和粘稠性，保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解疼痛。施沛特關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨性關(guān)節(jié)炎已經(jīng)取得確切療效，但仍有30%左右的患者疼痛及關(guān)節(jié)功能未得到緩解。而醫(yī)用臭氧作為一種新的治療方法逐漸被接受。

臭氧有價(jià)格低廉、不易感染等優(yōu)點(diǎn)，在臨床治療中有很大的應(yīng)用潛力。臭氧治療疼痛的機(jī)制是:(1)臭氧的抗炎作用:臭氧在提高局部氧濃度的同時(shí)可刺激抗氧化酶過度表達(dá)，中和反應(yīng)性氧化產(chǎn)物發(fā)揮抗炎作用，還能拮抗炎癥因子的釋放，通過擴(kuò)張血管、改善回流、減輕水腫發(fā)揮抗炎作用。(2)臭氧的鎮(zhèn)痛作用:①神經(jīng)末梢通過釋放致痛物質(zhì)如磷脂酶A2、P物質(zhì)等產(chǎn)生疼痛，臭氧局部注射后可直接作用于上述神經(jīng)末捎，刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，這是臭氧治療軟組織痛的依據(jù)。②局部注射臭氧可誘導(dǎo)抗氧化酶的表達(dá)，清除過量的氧自由基，拮抗其在外周和脊髓的致痛作用。③炎癥過程中的炎癥因子能發(fā)揮致痛作用，臭氧通過抗炎作用鎮(zhèn)痛。臨床證實(shí)，臭氧治療后可明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度［6］。

近幾年膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用臭氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎作為一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù)，取得了非常好的效果。醫(yī)用臭氧還可通過改變關(guān)節(jié)腔內(nèi)的環(huán)境，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)再生，延緩關(guān)節(jié)退行速度，且無明顯不良反應(yīng)［7］。國內(nèi)報(bào)道，醫(yī)用臭氧濃度從20～60 mg/L，無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，我們使用40 mg/L的濃度，在保證治療效果的前提下盡量減少高濃度臭氧對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的負(fù)面影響。本研究所用醫(yī)用臭氧氣體量為25～35 ml，個(gè)體差異較大，主要是以緩慢反復(fù)注入醫(yī)用臭氧時(shí)患者的耐受程度為準(zhǔn)，可能與患者關(guān)節(jié)腔大小有關(guān)。

本研究是利用臭氧的抗炎作用及玻璃酸鈉保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨，取得長期止痛效果。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧及施沛特治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎總有效率達(dá)95.7%，我科未在同期有足夠的其他方法作為對(duì)照，但回顧單獨(dú)應(yīng)用施沛特或醫(yī)用臭氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的滿意度不如現(xiàn)在。本組14例無效患者均為重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻嚴(yán)重，提醒我們?cè)谂R床工作中注意篩選輕、中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為治療對(duì)象。

綜上所述，我們認(rèn)為膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用臭氧及施沛特治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種有效、安全的微創(chuàng)治療方法，能非常有效緩解輕、中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀、改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，是推遲或替代手術(shù)治療的有效方式，理論基礎(chǔ)非常充分，值得臨床推廣應(yīng)用。但這一方法的遠(yuǎn)期效果需要繼續(xù)跟蹤及隨訪。

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