張春宇 陶然 羅功唐 楊金強(qiáng) 趙躍華

自2004年1月至2013年6月，我院共診治膀胱破裂23例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例患者，男18例，女5例;年齡18～83歲，平均50.2歲。病程:12 h內(nèi)20例，12～24 h2例，24～48 h1例。損傷原因:醫(yī)源性損傷10例，其中3例為經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)后，3例為經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TUR-BT)后，2例為經(jīng)尿道膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石+TURP術(shù)后，子宮全切、剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷各1例;塌方壓傷5例;醉酒后3例;踢傷2例;高處跌落傷1例;銳器刺傷1例;病理性膀胱自發(fā)性破裂1例。損傷類(lèi)型:腹膜內(nèi)型11例，腹膜外型11例，混合型1例;閉合性損傷11例，開(kāi)放性損傷2例，醫(yī)源性損傷10例。合并癥:骨盆骨折5例，腰椎骨折4例，肋骨骨折4例，頭皮裂傷4例，小腸損傷2例，直腸損傷1例，四肢骨折1例，臀大肌部分?jǐn)嗔?例，尿道斷裂并前列腺挫裂傷1例，慢性闌尾炎急性單純性發(fā)作1例，其中休克4例，輸血6例。

1.2 診斷方法 本組導(dǎo)尿表現(xiàn)血性尿液12例;膀胱注水試驗(yàn)6例中5例陽(yáng)性;膀胱造影2例均為陽(yáng)性;診斷性腹腔穿刺10例中8例陽(yáng)性;B超檢查12例，診斷腹腔積液、盆腔積液共9例，膀胱出血1例;CT檢查8例，6例診斷膀胱破裂，2例示膀胱出血;婦科、產(chǎn)科開(kāi)放手術(shù)致膀胱破裂各1例，術(shù)中確診;經(jīng)尿道內(nèi)鏡下治療致膀胱破裂8例，經(jīng)膀胱鏡確診。

1.3 治療方法 12例行手術(shù)治療，其中閉合性9例、開(kāi)放性1例、醫(yī)源性2例;行膀胱修補(bǔ)+膀胱造瘺+留置導(dǎo)尿管5例，行膀胱修補(bǔ)+留置導(dǎo)尿管7例。11例行非手術(shù)治療，其中閉合性2例、開(kāi)放性1例、經(jīng)尿道內(nèi)鏡下治療造成醫(yī)源性膀胱破裂8例;腹膜內(nèi)膀胱破裂4例，行腹腔穿刺置管引流+留置膀胱穿刺造瘺+留置導(dǎo)尿管3例，行腹腔穿刺置管引流+留置導(dǎo)尿管1例;腹膜外膀胱破裂7例，留置膀胱穿刺造瘺+導(dǎo)尿管2例，單純留置導(dǎo)尿管5例。

2 結(jié)果

本組經(jīng)手術(shù)治療12例，非手術(shù)治療11例，均痊愈，無(wú)任何手術(shù)并發(fā)癥。提示本組膀胱破裂的診療方法療效滿意，很有實(shí)用價(jià)值。

3 討論

3.1 膀胱破裂的分類(lèi)與損傷原因 膀胱破裂大多發(fā)生于膀胱充盈時(shí)，如下腹部受到外力作用有可能導(dǎo)致膀胱破裂?？仗摰陌螂孜挥诠桥枭钐?，除骨盆骨折或貫通傷外，一般不易受損傷。膀胱破裂在臨床上可分為腹膜內(nèi)型、腹膜外型和混合型［1］。本組腹膜內(nèi)型11例，腹膜外型11例，混合型1例;合并骨盆骨折5例，其中腹膜外型3例，腹膜內(nèi)型2例。根據(jù)致傷原因分為外傷性膀胱破裂、醫(yī)源性膀胱破裂、自發(fā)性膀胱破裂和銳器所致的膀胱穿通傷，其中外傷性膀胱破裂是一種最為常見(jiàn)的類(lèi)型［2］。

本組外傷性膀胱破裂9例(其中醉酒后跌傷1例)，占39.1%。其中閉合性腹部外傷所致膀胱破裂5例，3例為單純腹部外傷，2例為復(fù)合傷，經(jīng)手術(shù)證實(shí)均為腹膜內(nèi)膀胱破裂，膀胱破口均位于頂部。3例單純腹部外傷所致膀胱破裂，膀胱破口均為線狀，長(zhǎng)度6～8cm，平均7.3cm。2例復(fù)合傷患者，術(shù)中證實(shí)為膀胱挫裂傷，破口均為不規(guī)則線狀，長(zhǎng)度1～2cm，平均1.6cm。

本組醫(yī)源性膀胱破裂10例，占43.5%，其中腹膜外型6例，腹膜內(nèi)型4例。婦科子宮全切、產(chǎn)科剖宮產(chǎn)開(kāi)放手術(shù)誤傷致膀胱破裂各1例;經(jīng)尿道內(nèi)鏡下治療致膀胱破裂8例，腹膜內(nèi)型、外型各4例，在膀胱鏡下觀察膀胱破口均為孔洞狀或裂隙狀，長(zhǎng)徑均小于1.0cm。隨著經(jīng)尿道的各種腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)的普遍應(yīng)用，醫(yī)源性膀胱破裂的發(fā)生也逐漸增多，越來(lái)越常見(jiàn)。我們認(rèn)為最主要原因是:對(duì)解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，責(zé)任心不強(qiáng)，泌尿外科腔內(nèi)操作，誤診、誤傷。

自發(fā)性膀胱破裂臨床相對(duì)少見(jiàn)，多見(jiàn)于病理性膀胱。其病因有以下幾個(gè)方面:(1)膀胱壁本身病變:如結(jié)核、腫瘤、膀胱憩室、放射性膀胱炎、化學(xué)治療藥物所致膀胱炎等。(2)機(jī)械性梗阻即膀胱出口以下部位梗阻:如前列腺良性增生、惡性腫瘤、膀胱結(jié)石、尿道狹窄等。(3)動(dòng)力性因素即神經(jīng)源性膀胱:如骶椎裂、腦血管病后遺癥等。本組1例自發(fā)性膀胱破裂，術(shù)中證實(shí)為膀胱側(cè)壁憩室破裂，合并前列腺增生、膀胱結(jié)石，為腹膜外膀胱破裂，膀胱破口為星狀，長(zhǎng)徑約3cm。醉酒后膀胱破裂是自發(fā)性膀胱破裂的一種特殊類(lèi)型。本組醉酒后膀胱破裂3例，經(jīng)手術(shù)證實(shí)2例為腹膜內(nèi)型，1例為混合型，破裂口均為線狀，長(zhǎng)度6～8cm，平均6.7cm。破裂口的形狀與長(zhǎng)度估計(jì)與膀胱容量張力和誘因作用大小有關(guān)［3］。

槍彈、利刃所致開(kāi)放性膀胱損傷，平時(shí)較少見(jiàn)，多合并其他臟器損傷。本組開(kāi)放性膀胱損傷2例，1例為左臀部銳器刺傷所致膀胱穿通傷，1例為沙石砸傷會(huì)陰部所致復(fù)合傷，均為腹膜外膀胱破裂。本組資料顯示閉合性腹部外傷所致膀胱破裂及醉酒后膀胱破裂多為腹膜內(nèi)膀胱破裂，開(kāi)放性損傷多為腹膜外膀胱破裂。

3.2 膀胱破裂的診斷 膀胱破裂的診斷根據(jù)有無(wú)外傷史、手術(shù)史及臨床癥狀、體征，結(jié)合導(dǎo)尿、膀胱注水試驗(yàn)、B超、CT、膀胱造影等檢查，一般都可明確診斷。對(duì)單一行膀胱注水試驗(yàn)或B超診斷不明確患者可采取將膀胱注水試驗(yàn)與腹穿或恥骨后穿刺相結(jié)合，膀胱注水試驗(yàn)與B超檢查結(jié)合，必要時(shí)可在生理鹽水中加入美蘭。本組2例復(fù)合傷患者，急診剖腹探查術(shù)中，采用生理鹽水中加入美藍(lán)行膀胱注水試驗(yàn)確診為膀胱挫裂傷。另外膀胱造影也是診斷膀胱破裂最有價(jià)值的方法。膀胱造影檢查確診率可達(dá)85% ～100%，是診斷膀胱破裂的可靠方法［4］。本組2例膀胱造影均為陽(yáng)性，確診率100%。對(duì)于合并尿道斷裂及復(fù)合傷患者可行CT檢查。CT檢查能確定膀胱破裂口的位置及大小，尤其是合并尿道斷裂導(dǎo)尿管插入困難者，更顯示其優(yōu)越性［5］。本組CT檢查8例，6例診斷膀胱破裂，2例示膀胱出血。此外，不典型的膀胱破裂CT中發(fā)現(xiàn)的“哨兵樣”血塊征將有助于診斷［6］。膀胱鏡檢查適合于癥狀輕、狀態(tài)好的患者，因其有創(chuàng)，不作為常規(guī)檢查，但對(duì)于經(jīng)尿道內(nèi)鏡下治療導(dǎo)致的膀胱破裂，術(shù)中即可經(jīng)膀胱鏡診斷，必要時(shí)可結(jié)合B超確診。

3.3 膀胱破裂的治療 膀胱破裂的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療簡(jiǎn)單易行，又可避免手術(shù)產(chǎn)生的各種并發(fā)癥，縮短療程，達(dá)到早期治愈，但應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥。本組2例閉合性損傷所致腹膜外膀胱破裂，合并穩(wěn)定性骨盆骨折;1例左臀部銳器傷所致腹膜外膀胱破裂，行清創(chuàng)及臀大肌肌肉吻合后;均采用單純留置F20－22雙腔導(dǎo)尿管引流并抗感染及對(duì)癥解痙止痛治療而痊愈。8例經(jīng)尿道腔鏡下治療所致醫(yī)源性膀胱破裂，其中3例是膀胱腫瘤患者，側(cè)壁2例，后頂部1例，行TUR－BT，都是在切除膀胱腫瘤完畢后，切取深層組織時(shí)并發(fā)閉孔神經(jīng)反射，導(dǎo)致腹膜外膀胱破裂2例，腹膜內(nèi)膀胱破裂1例;余5例是前列腺增生患者，行TURP切除膀胱頸部過(guò)深致腹膜外膀胱破裂2例，1例因TURP術(shù)中突發(fā)劇烈咳嗽致腹膜內(nèi)膀胱破裂，2例合并膀胱結(jié)石行經(jīng)尿道膀胱氣壓彈道碎石+TURP，術(shù)中損傷膀胱，術(shù)后反復(fù)沖洗膀胱內(nèi)組織致腹膜內(nèi)膀胱破裂。在膀胱鏡下見(jiàn)膀胱裂口均較小，且進(jìn)入腹腔的為無(wú)菌沖洗液，均采用非手術(shù)方法治療。對(duì)于腹膜內(nèi)膀胱破裂，我們采用經(jīng)皮穿刺置入7F中心靜脈導(dǎo)管引流腹腔積液并留置F20-22三腔導(dǎo)尿管，術(shù)后1～2 d拔除腹腔引流管，有膀胱穿刺造瘺管的術(shù)后2～3 d拔除，導(dǎo)尿管留置10～14 d拔除;對(duì)于腹膜外膀胱破裂，本組均無(wú)腹腔大量積液，僅單純留置導(dǎo)尿管，有膀胱穿刺造瘺管的術(shù)后2～3 d拔除，尿管留置10～14 d拔除。本組11例行非手術(shù)治療，獲得成功。我們認(rèn)為其適應(yīng)證為:(1)膀胱裂口小，無(wú)明顯出血，無(wú)腸疝;(2)傷后不超過(guò)12 h就診者;(3)能放置導(dǎo)尿管引流，無(wú)尿路感染;(4)無(wú)其他需要手術(shù)探查的并發(fā)癥。我們采用的具體方法:(1)經(jīng)尿道插入F20－22雙腔或三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱引流;早期用普通導(dǎo)尿管，后期用超滑抗菌導(dǎo)尿管。(2)B超定位下經(jīng)皮穿刺置入7F中心靜脈導(dǎo)管充分引流腹腔積液或膀胱周?chē)e液。(3)早期抗感染治療。(4)應(yīng)用鎮(zhèn)靜解痙止痛藥。隨著經(jīng)尿道前列腺及膀胱手術(shù)普遍開(kāi)展，其膀胱破裂的并發(fā)癥也相應(yīng)增多。膀胱內(nèi)注入液體過(guò)多、膀胱壁變薄或切除過(guò)深及突發(fā)閉孔神經(jīng)反射極易引起膀胱破裂，尤其閉孔神經(jīng)反射應(yīng)引起重視［7］。行閉孔神經(jīng)封閉則可能使閉孔神經(jīng)反射消失或明顯減弱［8］。我們的體會(huì):閉合性、開(kāi)放性、醫(yī)源性膀胱破裂，均可采用非手術(shù)方法治療，但應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，并且在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，進(jìn)一步除外其他臟器損傷，若病情惡化及非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。如行TUR-BT未完全切除腫瘤即發(fā)生膀胱破裂，應(yīng)改為開(kāi)放手術(shù)。

本組手術(shù)治療12例，占52.2%，行膀胱修補(bǔ)+膀胱造瘺+留置導(dǎo)尿管5例，行膀胱修補(bǔ)+留置導(dǎo)尿管7例，均痊愈。我們體會(huì)是大多數(shù)膀胱破裂應(yīng)手術(shù)治療，尤其是腹膜內(nèi)膀胱破裂、混合性膀胱破裂，膀胱破口多數(shù)較大，往往有尿性腹膜炎及其他臟器損傷，應(yīng)開(kāi)腹探查，先處理其他臟器損傷，后切除病損膀胱壁，分層修補(bǔ)膀胱破口，修補(bǔ)后應(yīng)行膀胱注水試驗(yàn)，檢查有無(wú)外漏及破口遺漏，并視情況留置膀胱造瘺或單純留置導(dǎo)尿管。對(duì)于引流方式，我們體會(huì)是:如膀胱裂口小或膀胱修補(bǔ)滿意，可留置粗導(dǎo)尿管引流;如膀胱損傷嚴(yán)重、裂口較大的應(yīng)行高位膀胱造瘺，同時(shí)留置導(dǎo)尿管。術(shù)后10～14 d可先拔除膀胱造瘺管，待造瘺口愈合后再拔除導(dǎo)尿管，以防止出現(xiàn)尿瘺。對(duì)于復(fù)合傷患者，應(yīng)多科室合作，首先治療最危及生命的部位傷、合并傷，積極抗休克治療，對(duì)可疑內(nèi)臟損傷的及時(shí)剖腹探查，合并膀胱破裂的再行修補(bǔ)或膀胱造瘺，合并尿道損傷的，可行尿道會(huì)師術(shù)或膀胱造瘺。

膀胱破裂如若延誤診治，預(yù)后差，病死率高。早期確診、及時(shí)治療是治愈本病的關(guān)鍵。

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2 吳階平主編.泌尿外科學(xué).第1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2008.846-849.

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