陳玉先

急性心肌梗死(AMI)是一種冠心病急性不穩(wěn)定狀態(tài)，伴有冠脈的急性變化，使管腔狹窄加重或完全閉塞，引起急性心肌缺血，是嚴(yán)重的急診疾病。典型的急性心梗診斷根據(jù)患者癥狀，心電圖，血清生化指標(biāo)可確診［1］。AMI典型表現(xiàn):持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶學(xué)標(biāo)志物增高及心電圖進(jìn)行性改變，診斷并不困難［2］。對(duì)于首發(fā)癥狀不典型的患者常易漏診。以急性腹痛、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)的AMI稱為胃腸型心肌梗死，以及胸疼伴消化道癥狀，胸疼伴糖尿病癥狀，表現(xiàn)肢體障礙的腦梗塞癥狀等極易導(dǎo)致醫(yī)生、患者的忽視而誤診誤治［3］。我院2009年1月至2013年12月共收治急性心梗且行冠脈造影術(shù)患者46例，首發(fā)癥狀不典型心梗17例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例，男14例，女3例;年齡36～72歲，平均年齡58.64歲;以惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀就診的4例，上腹痛2例，胸疼伴發(fā)消化道癥狀4例，胸疼伴背疼2例。以肢體障礙表現(xiàn)的腦梗塞癥狀4例，胸疼伴口感多飲1例。胸疼伴消化道癥狀、伴背疼6例，以惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀2例在12 h內(nèi)就診，7例在24 h內(nèi)就診，24～48 h內(nèi)就診2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 17例有典型急性心梗ECG表現(xiàn):本組17例，癥狀以惡心、嘔吐、腹痛為主訴就診6例，體征:患者均為臉色蒼白、煩躁不安、重病病容，頑固性消化道癥狀。胸疼伴發(fā)消化道癥狀4例，胸疼伴背疼2例。以肢體障礙表現(xiàn)的腦梗死癥狀4例，胸疼伴口干多飲1例。ECG為:17例呈典型異常Q波，ST段抬高與直立的T波形成單向曲線，T波逐漸倒置。均為典型急性心梗 ECG表現(xiàn)。伴隨疾病:高血壓10例(58.82%)、糖尿病 5 例(29.41%)、腦梗死 5 例(29.41%)，膀胱癌1例，腎衰1例，結(jié)合胸膜炎1例，其中單純高血壓3例，其余均合并1種以上疾病。

1.3 常規(guī)心電圖及標(biāo)準(zhǔn) 選用十二導(dǎo)同步心電圖機(jī)，描計(jì)患者靜息心電圖。由具備心血管內(nèi)科主治醫(yī)師的醫(yī)生審核把關(guān)。以上心電圖診斷后，心肌酶呈動(dòng)態(tài)改變，進(jìn)一步經(jīng)相關(guān)檢查確診。

1.4 冠脈造影的標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈造影檢查順序:取右側(cè)橈動(dòng)脈——右肱動(dòng)脈——右鎖骨下動(dòng)脈——升主動(dòng)脈——左冠脈、右冠脈:左冠脈主干、前降支、回旋支、右冠脈。如果右橈動(dòng)脈細(xì)、硬不易穿刺，選下肢動(dòng)脈。冠脈閉塞血管左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)等，大分支血管對(duì)角支、鈍緣支、右室支分別記入(LAD)、(LCX)、(RCA)。至少有1支血管閉塞，TIMI血流0級(jí)。

1.5 冠脈造影結(jié)果閉塞血管分布 首發(fā)癥狀惡心、嘔吐4例，閉塞血管LCX 3例、RCA 1例;上腹痛2例，LCX 1例，三支閉塞1例;胸疼伴惡心、嘔吐患者3例，LCX 1例，LAD 2例;胸疼伴腹脹1例，LAD閉塞;胸悶伴背疼2例，LAD 2例;左肢體乏力1例，LAD 1例;左肢體麻木、乏力1例，LAD且LCX閉塞;言語不清伴肢體乏力1例，RCA 1例;突發(fā)抽搐、上肢痙攣1例，LAD 1例;胸悶伴口干多飲1例，RCA 1例。即單支血管閉塞15 例(88.24%)，其中 LAD 7 例(41.18%)、LCX 5例(29.41%)、RCA 3 例(17.65);雙支血管 1 例(5.89%)，LAD且 LCX閉塞;三支血管閉塞 1例(5.89%)。

2 結(jié)果

8例介入治療，其中1例搭橋術(shù)后介入治療，置入的支架均為防止再狹窄的藥物支架，全部臨床治愈。藥物治療8例，根據(jù)血管血栓組成不同8例均為ST段抬高型心梗，給予溶栓、抗凝、抗血小板、穩(wěn)定斑塊、活血化瘀、擴(kuò)張冠脈等治療。8例均臨床治愈。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 以惡心、嘔吐、腹痛為首發(fā)癥狀的AMI:此類患者由于漏診，誤診導(dǎo)致患者死亡率極高，發(fā)生機(jī)制［4］:(1)迷走神經(jīng)傳人纖維感受器幾乎都位于心臟下壁表面，當(dāng)心肌缺血、缺氧時(shí)刺激迷走神經(jīng)產(chǎn)生腹痛。(2)高齡老年人的心臟感覺神經(jīng)不敏感，腦供血不足，腦組織老化使之反應(yīng)遲鈍，心臟的感覺神經(jīng)痛閾值升高。(3)缺血的心肌刺激迷走神經(jīng)而引起胃腸道活動(dòng)增多，消化道癥狀突出，掩蓋了胸痛、胸悶癥狀。(4)下壁AMI所致心包炎導(dǎo)致心臟感覺纖維神經(jīng)元，經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳，因而心臟感覺沖動(dòng)傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后，使患者產(chǎn)生上腹痛的錯(cuò)覺。(5)AMI時(shí)心排血量下降，胃腸平滑肌缺血，出現(xiàn)反射性痙攣致腹痛，或同時(shí)合并有腸系膜栓塞引起腹痛。(6)胃腸疾病如胃潰瘍、膽囊炎、膽結(jié)石、闌尾炎而誘發(fā)急性心肌梗死。在急性膽囊炎或膽結(jié)石導(dǎo)致膽道梗阻時(shí)，傷害性刺激經(jīng)神經(jīng)向上傳導(dǎo)，導(dǎo)致心臟的血管痙攣，從而導(dǎo)致AMI也可能是發(fā)生機(jī)制之一。本研究AMI伴惡心嘔吐患者病情嚴(yán)重，預(yù)后差，病死率高，原因:(1)患者忽視疾病嚴(yán)重程度，未及時(shí)就診，延誤病情，加重病情，導(dǎo)致嚴(yán)重后果;(2)與閉塞血管有關(guān)，接診以惡心、嘔吐、上腹痛為首發(fā)癥狀表現(xiàn)6例患者，其中LCX閉塞4例，3支閉塞1例，RCA閉塞1例;胸悶伴惡心、嘔吐、腹脹4例，LCX 1例、LAD閉塞3例;因?yàn)樽笮氖液穸仍跇O大多數(shù)心臟大大超過右心室壁，從血液供應(yīng)量來講，左冠狀動(dòng)脈永遠(yuǎn)是優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，平均2/3的心室心肌由左冠狀動(dòng)脈供給(63.8%)，1/3由右冠狀動(dòng)脈供給(36.2%)，其中 LAD 供應(yīng)占 41.5%［5］。所以醫(yī)生更應(yīng)引起警惕。以消化道癥狀首發(fā)的血管閉塞發(fā)依次為回旋支、前降支、右冠。與傳統(tǒng)的觀點(diǎn)下壁心梗更易表現(xiàn)以消化道癥狀首發(fā)，與本研究并不沖突?；匦ч]塞在心電圖上可以表現(xiàn)為下壁心梗。王莉華等［1］報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為上腹痛伴或不伴惡心、嘔吐14例。鄭福建［2］報(bào)道急性心肌梗死上腹痛、惡心、嘔吐等上消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者13例。關(guān)暉勇［3］報(bào)道不典型急性心肌梗死臨床特點(diǎn)分析以上消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者25例。

3.2 首發(fā)癥狀表現(xiàn)以左肢體乏力患者，閉塞血管LAD，合并高血壓、糖尿病;以左肢體麻木無力患者，閉塞血管LAD+LCX，合并高血壓、腦梗死;言語不清伴肢體乏力患者，RCA閉塞，合并高血壓、腦梗死、糖尿病;突發(fā)抽搐、上肢痙攣患者，LAD閉塞，合并短暫腦缺血發(fā)作、腦梗死;胸悶伴口干、多飲患者，RCA閉塞，合并高血壓、糖尿病。以上首發(fā)癥狀表現(xiàn)正是伴隨疾病的表現(xiàn)。伴隨疾病癥狀突出，掩蓋了胸痛、胸悶癥狀。糾正合并癥，首發(fā)癥狀極可能消失。胸悶伴背疼2例，均為L(zhǎng)AD閉塞。首發(fā)癥狀不典型單支血管閉塞15例(88.24%)，其中 LAD 7 例(41.18%)、LCX 5 例(29.41%)、RCA 3 例(17.65);雙支血管 1 例(5.89%)，LAD 且 LCX 1 例(5.89%);三支血管閉塞1例(5.89%)。前降支發(fā)病率高，導(dǎo)致首發(fā)癥狀不典型心梗的病情更嚴(yán)重。

3.3 診斷體會(huì) 心電圖室的醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)把心電圖檢查，對(duì)惡心、嘔吐，上腹部疼痛患者，密切結(jié)合臨床，患者癥狀當(dāng)不能用局部疾病解釋時(shí)，如患者出現(xiàn)腹痛但壓痛、肌緊張、反跳痛體征缺如，表現(xiàn)癥狀、體征分離，必做心電圖檢查。應(yīng)考慮到AMI的可能，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察心電圖及肌鈣蛋白、肌紅蛋白及心肌酶變化。對(duì)于消化系統(tǒng)疾病的冠心病易患人群“老病號(hào)”也應(yīng)提高警惕，就診時(shí)也應(yīng)常規(guī)行心電圖檢查。對(duì)中老年人的胃腸道癥狀或無癥狀的冠心病易患人群，應(yīng)排除AMI的可能。對(duì)心梗的易患人群，尤其合并有高血壓、糖尿病、腦梗死等患者以非心絞痛癥狀就診時(shí)，一定做心電圖檢查，從而降低漏診、誤診的幾率，努力做到及時(shí)正確診斷，挽救患者生命。

1 王莉華，程穎樵，譚樹宜，等.不典型心肌梗死72例患者的臨床分析.安徽醫(yī)學(xué)，2006，27:389-390.

2 鄭福建.46例非典型心肌梗死誤診分析.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2007，7:36.

3 關(guān)暉勇.不典型急性心肌梗死臨床特點(diǎn)分析.臨床醫(yī)學(xué) 醫(yī)學(xué)信息，2011，6:2305.

4 馬芷琴，張宏考.以急性腹痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死患者的診治體會(huì).山西醫(yī)藥雜志，2011，40:251-252.

5 陳在嘉，徐義樞，孔華宇主編.臨床冠心病學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994.4.